NECESIDADES NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO Viviana Araneda Ch. Unidad de Nutrición, Depto. Pediatría y C.Infantil, Facultad de Medicina El ser humano para mantener el estado nutricional en equilibrio, debe recibir una alimentación capaz de satisfacer las necesidades nutricionales. El embarazo es un estado fisiológico que demanda para el organismo materno una cantidad importante de energía y nutrientes, ya que desde que el óvulo es fecundado por el espermio se inician una serie de adaptaciones fisiológicas en las que están involucrados directa o indirectamente los factores nutricionales. Además de cubrir las necesidades nutritivas propias, el organismo materno debe obtener energía para crecimiento del feto y la formación de nuevas estructuras maternas como placenta, útero, glándulas mamarias y sangre. Durante la gestación se modifican los requerimientos de energía, proteínas, vitaminas y minerales. En cuanto la mujer queda embarazada se producen cambios en su organismo cuyo objeto es prepararlo para conseguir un crecimiento y desarrollo fetales óptimos, asociándose a esto un aumento de los requerimientos de energía y nutrientes. Los movimientos fetales intrauterinos también consumen energía. La desnutrición materna pregestacional o durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad también constituye un factor de riesgo al aumentar algunas patologías del embarazo, la proporción de niños macrosómicos y distosias y complicaciones del parto. Si la dieta no aporta energía y nutrientes en cantidad necesarias, serán captados de las reservas maternas intentando preservar al máximo el crecimiento y desarrollo fetal. Pequeños desequilibrios energéticos pueden quedar parcialmente compensados, sin riesgo significativo para la salud materno fetal. Aportes energéticos superiores a los requerimientos ocasionan acumulación de grasa de reserva, mientras que aportes inferiores obligan a la movilización de grasa de reserva. Los déficit de micronutrientes en cuanto a la utilización de las reservas, cursan sistemáticamente con un período asintomático, incluso desde el punto de vista bioquímico. El organismo trata de mantener constantes los niveles tisulares de la mayoría de los nutrientes, permitiendo aportes diferentes de un día a otro. Los cambios fisiológicos que se producen en el embarazo estimulan algunas respuestas homeostáticas como: Utilización de las reservas corporales, aplicable a la mayoría de las vitaminas y minerales; incremento de la absorción del nutriente, por ejemplo calcio, hierro, zinc, magnesio, cobre y carotenos; disminución de la excreción urinaria de sodio, calcio y riboflavina. Sin embargo, la utilización y la tasa de recambio de la mayoría de los nutrientes se encuentra probablemente incrementada durante el embarazo. Otro problema es el del estado de las reservas de vitaminas y minerales cuando la mujer inicia el embarazo, en ocasiones es posible que deban ser utilizadas completamente durante la gestación y otras veces el embarazo se produce con las reservas muy disminuidas. AJUSTES FISIOLÓGICOS DURANTE LA GESTACIÓN Los ajustes que tienen lugar durante la gestación están destinados a aportar nutrientes y soportar el feto que se desarrolla en el útero. 1. Incremento del hambre y la sed, necesario para cubrir los mayores requerimientos nutricionales. 2. Ganancia de peso, que oscila entre los 10 y 12,5 kg en embarazos normales. Estos cambios de peso deben mantenerse dentro de una variabilidad normal de cualquier embarazo, ya que aumentos mayores o menores a los normales constituyen un riesgo de morbilidad y mortalidad especialmente para el nuevo ser. El aumento correspondiente al feto, placenta y líquido amniótico representa entre 4,5 kg y 5 kg; otro componente que aumenta es la grasa materna de depósito que alcanza un valor de 3 a 4 kg. El sentido fisiológico de esta grasa de depósito es asegurar la lactancia, que sucederá a la gestación, permitiendo por una parte una reserva energética que cubriría las demandas maternas en caso de posibles deficiencias en el aporte alimenticio, y por otra, aseguraría la formación de leche que tiene un componente graso importante. 3. Disminución de la motilidad gastrointestinal y relajación del cardias. Estos cambios posiblemente influyen en la aparición de pirosis, vómitos y estreñimiento tan comunes en las mujeres gestantes. Es aconsejable para el caso de la pirosis que la masticación sea adecuada, comer lentamente y evitar acostarse después de las comidas. 4. Aumento del consumo de oxígeno debido al metabolismo del feto, de la placenta y de las mamas, para ello la embarazada aumenta la ventilación pulmonar aumentando el volumen de aire inspirado. Además, el útero en crecimiento empuja al diafragma dificultando la respiración. 5. Cambios metabólicos, entre los que destacan aumento del metabolismo basal, en ocasiones alteración de la tolerancia a la glucosa, produciéndose la denominada diabetes gestacional. 6. Incremento de la utilización de nutrientes, como consecuencia del aumento en la absorción de muchos nutrientes y/o del descenso en la excreción de los mismos. 7. Modificaciones del metabolismo, que se ha de adaptar a las necesidades originadas por el feto y a los cambios de composición del organismo materno. Así, el metabolismo es de tipo anabólico acumulando proteína, grasa y calcio para su uso en fases posteriores. 8. El útero provoca una hipertrofia de sus células aumentando de tamaño 17 veces debido a la progesterona. En el último trimestre del embarazo acontece una elongación de las fibras endometriales para facilitar la salida del feto. La altura del útero debe aumentar unos cuatro centímetros cada mes. Si aumenta más nos indicará que se está gestando un macrosoma. Si aumenta menos, podría desarrollarse un retraso en el crecimiento intrauterino que podría deberse a una falta de nutrientes. 9. Los ovarios durante la gestación dejan de ovular, pero los folículos pueden secretar una pequeña cantidad de estrógeno, aunque no el suficiente para madurar. 10. En las vías altas del aparato respiratorio, debido a los estrógenos se produce un edema de las mucosas y una congestión pulmonar. 11. El diafragma sube unos cuatro centímetros y esto provoca que al final del embarazo se tenga dificultad para respirar. Esto se conoce como disnea de la embarazada. 12. El rendimiento del sistema renal se ve disminuido, pues a pesar de haber aumentado la capacidad de reabsorción del riñón, éste aumento no es suficiente para reabsorber la cantidad de componentes de la sangre que le llega, la cual ha aumentado debido a un aumento del volumen sanguíneo. 13. El aparato urinario también presenta cambios, relacionados con una relajación de la musculatura, la cual facilita la aparición de infecciones urinarias. Presentan polaquiuria (es la micción con intervalos breves de tiempo sin aumento del volumen de producción diaria de orina) como consecuencia de las hormonas y/o al final de la gestación, debido a la presión ejercida por el útero grávido sobre la vejiga. 14. En el aparato circulatorio se produce un aumento del volumen sanguíneo causado principalmente por el plasma y minoritariamente por las formas sólidas de la sangre, es decir, por las células sanguíneas (hematies, glóbulos blancos). Esto provoca una anemia fisiológica del embarazo o hemodilución. La presión arterial se debe mantener en los niveles normales, aunque puede producirse el llamado síndrome de hipotensión supina. Éste es debido a la presión que realiza el feto sobre la vena cava que tiene por detrás de él y provoca el corte del retorno venoso. Se manifiesta con mareos, taquicardia, sudor, en mujeres que están en posición de decúbito supino. Se soluciona a través de la posición de decúbito lateral. La aparición de edemas durante el embarazo es frecuente y está asociada a la aparición de hipertensión arterial durante el embarazo. En las extremidades inferiores hay una presión debida a una compresión de la vascularización pélvica provocando várices y hemorroides. ADAPTACIONES EN EL METABOLISMO MATERNO: El embarazo produce cambios importantes en el metabolismo para lograr un aporte adecuado y continuado de glucosa y aminoácidos desde la madre hacia el feto y aumentar los depósitos de lípidos maternos durante los primeros meses de la gestación, para cubrir las necesidades de energía al final del embarazo y la lactancia. La causa de los cambios metabólicos es la acción hormonal, particularmente el aumento de las hormonas esteroidales, la función del lactógeno placentario humano y las modificaciones en la secreción de insulina y glucagón. Durante la primera mitad de la gestación existe una fase anabólica, que se caracteriza por un aumento de la capacidad materna para almacenar proteínas y energía en forma de grasa, cuando las necesidades fetales son aún relativamente pequeñas; durante este periodo la glucosa es el principal nutriente metabólico materno. La fase catabólica ocurre durante la segunda mitad de la gestación. Durante este periodo la madre utiliza como combustible energético la grasa en lugar de la glucosa, que en estado prandial procede de la dieta, mientras que en estado de ayuno se origina a partir de la movilización de los depósitos de tejido adiposo. METABOLISMO DE LOS NUTRIENTES DURANTE LA GESTACIÓN a) Proteínas: Como las proteínas constituyen la base estructural de los nuevos tejidos, los ajustes hormonales que favorecen la síntesis de tejidos también tienden a producir retención de nitrógeno que en parte se debe a que disminuye la excreción urinaria. b) Lípidos: El tipo de grasa dietética que ingiere la embarazada es de gran importancia, ya que durante el período de organogénesis fetal existe una elevada demanda de ácidos grasos esenciales que son indispensables para la síntesis de fosfolípidos de membranas celulares, prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos que son muy importantes especialmente en la estructuración del sistema nervioso central, ya que el periodo principal de división celular es prenatal. La dieta deberá contener las familias de los ácidos linoleico y linolénico, que son esenciales para el niño. La grasa materna adquirida durante la gestación contribuye a la producción de leche durante los primeros cien días de la lactancia. c) Hidratos de Carbono: El embarazo es un estado de tolerancia disminuida a los hidratos de carbono, más intensa en la segunda mitad de la gestación (estado diabetógeno). Después de una carga oral de glucosa, la glicemia es más alta y el pick máximo aparece más tarde en comparación con la primera mitad de la gestación o en la mujer no embarazada. La resistencia a la insulina que existe en el embarazo humano se debe a la acción del lactógeno placentario, éste estimula la lipolisis, con liberación de AGL y glicerol y reducción de la utilización de glucosa por los tejidos maternos, que usan las grasas como fuente de energía; la glucosa es destinada al feto, ya que ésta es su principal fuente de energía. ESTIMACIÓN DE NECESIDADES La determinación de necesidades nutricionales considera: a) La necesidad fisiológica: Aquella propia de la mujer, que si es adulta, serán los necesarios para mantención y si es adolescente deberá tomarse en cuenta además de las necesidades de mantención, las propias de la edad. b) La necesidad específica: Aquella resultante del crecimiento y desarrollo del producto y los cambios experimentados por la madre, como aumento del volumen sanguíneo y crecimiento de los órganos de la reproducción. Es importante señalar, que las necesidades nutricionales en el embarazo, no son necesariamente la suma de los requerimientos fisiológicos y específicos, ya que por ejemplo, la necesidad adicional del embarazo puede compensarse por una actividad física disminuida, cada embarazada debe ser considerada en forma individual. Factores que influyen sobre los requerimientos calóricos y de necesidad de suplementación nutrientes y la Los factores que pueden incrementar las necesidades de nutrientes por sobre las demandas habituales del embarazo son: 1. Mal estado nutricional previo 2. Gestación múltiple 3. Embarazos muy seguidos (intervalo reproductivo corto) 4. Embarazo en la adolescente 5. Nivel de actividad física elevado de forma continuada. 6. Algunos estados patológicos como malabsorción y diabetes. 7. Fumadoras y consumidoras habituales de alcohol. 8. Ingesta de antibióticos y fenitoína, entre otros. 9. Consumidoras de drogas ilegales. ENERGÍA: La energía adicional durante el embarazo protege o respalda el gasto metabólico originado por: - Crecimiento de órganos maternos - Incremento de grasa como reserva de energía - Síntesis de nuevos tejidos fetales y placentarios. A. Necesidad Fisiológica: Se calcula sumando el consumo energético en reposo más el consumo por ejercicio físico. 1. Ecuaciones para calcular tasa de metabolismo basal a partir del peso corporal: a) Mujeres: 10 – 18 años = 12,2 (P) + 746 18 – 30 años = 14,7 (P) + 496 30 – 60 años = 8,7 (P) + 829 b) Agregar consumo por ejercicio físico: Actividad ligera = 1,4 (75% sentada o de pie – 25% de pie o moviéndose) Actividad moderada = 1,56 (25% sentada o de pie – 75% de pie o moviéndose) Actividad pesada = 1,64 (40% sentada o de pie – 60% en actividad pesada) B. Energía suplementaria requerida durante el embarazo: La necesidad adicional de energía, para una embarazada con estado nutricional normal se consideraba alrededor de 300 Kcal diarias. Estudios recientes, demuestran que con frecuencia disminuye la actividad física durante el embarazo y el gasto energético por este factor. A la vez, existen mecanismos de adaptación que determinan una mejor utilización de la energía consumida. Un comité de expertos propuso en 1996, un incremento de sólo 110 Kcal los dos primeros trimestres del embarazo y de 150 – 200 Kcal, durante el último trimestre, en mujeres con estado nutricional normal. En mujeres enflaquecidas, las necesidades de energía se incrementan en 230 Kcal., en el 2° trimestre y en 500 Kcal. para el tercer trimestre. 1er. Trimestre 2° Trimestre 3er. Trimestre 150 – 200 Kcal 500 Kcal. 300 Prom. 3000 cal/día Emb. Obesa Restricción calórica máxima de 1.800 Kcal / día. Fuente: Guías de alimentación para la mujer. Burrows, Castillo, Atalah y Uauy.2001. Emb. Normal Emb. Enflaquecida Emb. Gemelar 110 Kcal 230 Kcal 300 110 Kcal 230 Kcal 300 PROTEÍNAS: Los aminoácidos derivados de la proteína de la dieta son necesarios para la síntesis proteica relacionada con expansión del útero, mamas, fluido extracelular materno, así como la síntesis proteica del compartimento feto placentario. La necesidad adicional de proteínas durante el embarazo se estima en 10 gramos diarios, cantidad que se puede satisfacer con 2 tazas de leche adicionales. De acuerdo a los patrones alimentarios de la población chilena, las proteínas no representan un nutriente crítico y en general son adecuadamente cubiertas por la alimentación. GRASAS: El tipo de grasa dietética que ingiere la embarazada, es de gran importancia, ya que durante el período de organogénesis fetal, existe una elevada demanda de ácidos grasos esenciales. Los ácidos grasos linoleico y alfa linolénico (esenciales para el feto) atraviesan fácilmente la barrera placentaria, no así, el resto de los ácidos grasos que se sintetiza a partir de la glucosa. Las grasas deben aportar no más del 30% del VCT y mínimo 20%. Es importante incluir ácidos grasos esenciales de la familia omega 6 presentes en aceites vegetales (maíz, maravilla, pepa de uva) y de la familia omega 3 que se encuentran en aceites de soya, raps y en el pescado, almendras y nueces. Estos ácidos grasos son fundamentales para el buen funcionamiento del sistema útero-placentario, el desarrollo del sistema nervioso y la retina del feto durante el embarazo y del niño durante la lactancia. La cantidad de grasa se calcula según: 0,8 a 1,0 g. por Kg. de peso aceptable o 30% de la molécula calórica. La calidad se distribuye 1: 1: 1. Estas proporciones de los ácidos grasos promueven la salud cardiovascular, reducción de los niveles de colesterol sanguíneo, previene enfermedades crónicas y mantienen un balance omega 6:3 concordantes con las necesidades del feto y la madre. H. de C.: Una hipoglicemia relativa se produce en las primeras catorce semanas de gestación relacionada tal vez, al aumento de la concentración de estrógenos plasmáticos. Los estrógenos parecen aumentar la utilización de la glucosa materna y promueven los depósitos de grasa y proteína. Este efecto, puede acrecentarse con el aumento de la concentración de progesterona. El ayuno prolongado promueve la cetonuria y aumento de la lipolisis, seguida por el aumento de la utilización de aac. en el proceso de neoglucogénesis. La baja concentración de glucosa plasmática materna en el primer trimestre del embarazo, lleva a una secreción disminuída de insulina pancreática, por lo menos durante el ayuno. Durante el primer trimestre del embarazo, existe un aumento de la secreción de insulina estimulada, lo que sugiere que el páncreas, está preparado para responder a la creciente demanda de insulina que se produce después de la vigésima semana de gestación y que continúa hasta el término del embarazo; por ello no es aconsejable que la mujer restrinja su alimentación y baje de peso durante el embarazo, ya que esta condición predispone a la cetonuria y a la lipolisis. Los H. de C. aportan energía importante en la alimentación, no existe ninguno que sea esencial para el organismo, se calculan por completación. La cantidad de sacarosa debe limitarse a la recomendada para la alimentación saludable al igual que la fibra. Se debe aportar una ingesta mínima de 160 grs. de H. de C. para evitar la cetosis de ayuno (aunque se trate de pacientes obesas y sedentarias) reduciendo la sacarosa y otros azúcares con índice glicémico alto. MINERALES: Hierro: Las necesidades de hierro se duplican durante el embarazo, ya que se utiliza para la formación de hemoglobina materna y fetal. El feto asegura su producción de Hb captando todo el hierro necesario de la madre. La ingesta recomendada de hierro durante el embarazo se estima en 27 a 30 mg. de hierro al día según DRI 2001. Las demandas de la madre son muy elevadas, por lo que el hierro de la alimentación es insuficiente y debe ser aportado en forma medicamentosa (30 mg. día en forma de sulfato ferroso como dosis de prevención y 60 mg. como dosis de tratamiento). Las principales fuentes de hierro son las carnes, leguminosas, semillas, algunos vegetales, pan y cereales fortificados. La leche Purita fortificada con hierro y zinc que distribuye actualmente el PNAC, es insuficiente para cubrir las necesidades de estos minerales. Los requerimientos de hierro para una mujer en edad fértil se han estimado en 1,4 mg/día, la mitad es utilizado para reemplazar las pérdidas menstruales. Sin embargo hay mujeres en edad fértil que pueden requerir hasta 2,8 mg. dependiendo de las pérdidas menstruales y en las adolescentes se debe cubrir las necesidades para crecimiento. Durante el 1er. trimestre del embarazo los requerimientos son bajos debido al cese de la menstruación. A las 16 semanas de gestación el volumen sanguíneo materno y la masa eritrocitaria se expanden aumentando los requerimientos. Durante el 2° y 3er. trimestres son necesarios cerca de 5,6 mg. de hierro absorbido por día, o sea 4 veces más que en mujeres no embarazadas. Una dieta equilibrada igual determina un déficit de 400 a 500 mgs. por la diferencia entre los requerimientos y las cantidades absorbidas durante el embarazo razón por la cual debe ser suplementada. Calcio: El metabolismo del calcio se modifica durante el embarazo en respuesta a la acción hormonal. El lactógeno placentario humano aumenta la movilización ósea, durante la gestación; los estrógenos inhiben la absorción ósea, lo que provoca una liberación compensadora de hormona paratiroidea, que mantiene los niveles de calcio sérico a la vez que aumenta la absorción intestinal y disminuye la excreción urinaria; también aumenta la secreción de calcitonina, que inhibe la reabsorción ósea excesiva. El efecto neto, es un aumento progresivo del balance positivo de calcio, siempre que el ingreso de calcio y vitamina D sea adecuado. El aumento de la absorción intestinal y el balance positivo comienzan en el primer trimestre. Durante este periodo existe una acumulación materna de calcio, ya que las necesidades fetales son mínimas. Es posible que el calcio depositado en el sistema óseo materno al comienzo de la gestación sea transferido al feto durante el último trimestre. La calcificación del esqueleto cartilaginoso fetal, comienza alrededor de la octava semana de gestación. El 80% del calcio fetal se deposita durante el último trimestre de la gestación, cuando el crecimiento del esqueleto fetal es máximo y comienza la formación de los dientes. La suplementación corresponde a + 400 mg. como necesidad específica más los 800 a 1000mgs. que son la necesidad fisiológica, da un total de 1.200 a 1400mgs. durante el embarazo, equivalente a 1 litro de leche al día (100 ml de leche contiene 125 mg. de calcio). Se debe evitar el consumo de café, tabaco y alcohol que pueden afectar adversamente el metabolismo del calcio. La suplementación de calcio puede ser necesaria en mujeres que ingieren pocos productos lácteos, pero ésta debe ser indicada por un médico. Zinc: También presenta una baja ingesta en la población chilena y su déficit se ha asociado a BPN y parto prematuro. Las principales fuentes de zinc son mariscos, carnes, lácteos, huevos, cereales integrales y pescados. VITAMINAS: En las mujeres embarazadas que reciben una alimentación equilibrada, es raro encontrar un estado real de deficiencia, ya que éstas se encuentran en cantidades suficientes en la alimentación. Durante el embarazo los niveles de vitaminas hidrosolubles disminuyen en la circulación materna y aumentan en la fetal. Las necesidades están aumentadas, pero la dieta equilibrada durante el embarazo cubrirá estas necesidades extras. Vitamina C: Es necesario considerar la importancia de esta vitamina en la absorción de hierro. Durante el embarazo se recomiendan 100 mg . día. Ácido fólico: Las necesidades aumentan durante el embarazo. La folacina es una coenzima esencial del metabolismo de purinas y pirimidinas y es requerido especialmente durante el crecimiento de los tejidos y en la eritropoyesis. Las necesidades de ácido fólico se duplican durante el embarazo de 400 a 600 mcg. Además se ha demostrado que el consumo de ácido fólico en cantidades adecuadas durante el periodo periconcepcional, desde dos meses antes del embarazo y los primeros dos meses de gestación, disminuye en más de 70% el riesgo de tener un hijo con un defecto del tubo neural (anencefalia y espina bífida). Durante el desarrollo embrionario del SNC, la formación y cierre del tubo neural ocurre entre los 15 y 28 días después de la concepción (está completamente formado, en el momento en que se sospecha el embarazo) por lo cual cualquier medida preventiva que se quiera aplicar en estos casos debe ser realizada antes de la concepción. Se ha recomendado el uso periconcepcional de ácido fólico en dosis de 0,4 mg. al día a todas las mujeres con posibilidad de embarazo, ya que al aumentar el consumo de alimentos ricos en ácido fólico, se debería aumentar varias veces el consumo diario, situación que no es posible. Las características de la población chilena han permitido determinar que la mejor forma de aumentar su consumo en las mujeres en edad fértil es la fortificación de alimentos de consumo masivo. Se eligió la harina como el alimento a fortificar, la que es obligatoria a partir del 1º de enero del año 2000. Las principales fuentes de ácido fólico son hígado, leguminosas, maní, espinaca, betarraga cruda y palta. En relación a la vitamina B12 existe información que su concentración media en suero tiende a ser baja en las mujeres fumadoras (se necesita para detoxicar el cianuro). La alimentación equilibrada para la embarazada cubre las necesidades de vitaminas liposolubles. Sal: Se estima que la cantidad máxima recomendada es de 2000 mg. de sodio al día, que equivale a 5 g. de sal. Durante el embarazo se recomienda reducir el consumo de sal si éste es excesivo. El consumo exagerado de sal puede incrementar la excreción de calcio en la orina. SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y MINERALES Una alimentación balanceada, de acuerdo a las recomendaciones de las guías alimentarias, permite cubrir todas las necesidades nutricionales, a excepción del hierro. Las necesidades de ácido fólico son difíciles de cubrir, pero no sería necesario el uso de suplementos, en la medida en que se cumpla las normas de fortificación de la harina de panificación. ( 100 grs. de pan aportan 198 mcg. de ácido fólico). No sería necesario el uso de suplementos en forma rutinaria, puede en cambio ser una medida útil en poblaciones de bajos ingresos o cuando la dieta es poco variada. En el embarazo en la adolescente se retiene parte de los nutrientes para sus propias necesidades a expensas del feto, por lo que, la ingesta de hierro, zinc, calcio, folatos, vitamina B6 y A, suele estar bajo las recomendaciones, por lo cual, es importante privilegiar la dieta y usarse suplementos si la dieta no aporta la cantidad necesaria o las reservas son bajas. SÍNTOMAS GASTRO INTESTINALES DURANTE EL EMBARAZO Náuseas y vómitos: Esta condición está fuertemente ligada a cambios hormonales y no tiene causas bien conocidas. Se experimentan principalmente en el 1er. trimestre del embarazo; en estados severos (hiperemésis gravídica) presentan riesgos de deshidratación, desequilibrios electrolíticos, alteraciones metabólicas y pérdida de peso, que deben ser tratados a menudo en hospitalización. Se indica alimentación en pequeñas porciones, fraccionamiento, eliminar alimentos cuyo olor sea repulsivo para la embarazada, evitar grasas y frituras, usar alimentos lácteos de bajo contenido graso, beber líquidos entre comidas (no junto con la comida), mantenerse descansada. Gastritis, reflujo gastroesofágico y pirosis: Estos síntomas están determinados por efectos hormonales que disminuyen el vaciamiento gástrico y la presión del esfínter gastroesofágico. En el tercer trimestre, el tamaño del útero y el desplazamiento del estómago pueden hacer reaparecer o agravar estos síntomas. Evitar los alimentos ácidos que aumentan el dolor (salsas, vinagre, té, café), llenar el estómago con el fin de disminuir el exceso de secreciones gástricas, pequeños volúmenes, más frecuentemente, alimentos con bajo contenido graso, comer lentamente, masticar bien, evitar bebidas gaseosas, alimentos condimentados. Constipación : Esta condición, está ligada a cambios fisiológicos asociados con el embarazo y a patrones de alimentación bajos en fibra y agua (relajación del tracto gastrointestinal, disminución de la motilidad intestinal, aumento del tiempo de tránsito de desechos por el colon). También contribuye la compresión uterina sobre el colon, la disminución de la actividad física y uso de suplementos de hierro. Deben utilizarse alimentos ricos en fibra insoluble que actúa reteniendo agua, aumentando el volumen de los alimentos ingeridos, contribuyendo a equilibrar la saciedad y previniendo un consumo excesivo de alimentos. También se deben utilizar líquidos y ejercicio moderado según indicación médica. La fibra se asocia a claros beneficios como reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, algunos tipos de cáncer y mejorando el tránsito intestinal; pero se debe tener en cuenta que el abuso en el consumo de ella puede producir disminución en la absorción de hierro, calcio, magnesio, zinc y otros minerales. Consideraciones generales al prescribir la alimentación de una embarazada - La cafeína puede alterar la frecuencia cardiaca y la respiración del feto, por lo cual es ideal evitarla. - Preferir alimentos con alta densidad de nutrientes y evitar alimentos que aporten sólo calorías (bebidas, golosinas) - La fibra se comporta como antioxidante reduciendo el riesgo de carcinogénesis, pero su abuso puede producir disminución en la absorción de hierro, calcio, magnesio y zinc. - Los ácidos grasos monoinsaturados (paltas, aceitunas, aceite de oliva, y raps) elevan el HDL y el ácido linoleico (aceite vegetal, como maravilla, pepa de uva y maíz) disminuyen el nivel de colesterol total y LDL. - Se recomienda disminuir el consumo de sal durante el embarazo si ésta es excesiva. - Al prescribir alimentos ricos en hierro, considerar la biodisponibilidad de sus distintas fuentes. Carnes, pescados y mariscos poseen hierro de alta absorción, independiente de la combinación de alimentos. Cereales, leguminosas, verduras y frutas poseen hierro con una absorción de alrededor de 3% e influenciada por la combinación de alimentos. Inhibidores: Taninos, fitatos, calcio, fibra. Facilitadores: Vitamina C y las proteínas. - Las verduras y frutas frescas crudas son buenos aportadores de ácido fólico, pero la cocción destruye un 50 a 80% de él. - Los productos lácteos mientras más descremado es el producto, más cantidad de calcio tiene. - Especial preocupación debe haber con la exposición con metales pesados (plomo, cadmio, mercurio), arsénico, subproductos organoclorados que se generan a partir de la desinfección del agua, pesticidas que contaminan los alimentos y algunos agentes microbiológicos como el toxoplasma y la listeria. Consideraciones sobre el efecto del alcohol, fármacos y tabaco en la gestación El alcohol es conocido que afecta la absorción, metabolismo y excreción de varios nutrientes, particularmente zinc, magnesio, cobre, hierro, por lo que su consumo puede afectar los niveles de estos elementos durante la gestación pudiendo comprometer el estado nutricional de la mujer. La toxicidad del alcohol puede ser responsable de accidentes obstétricos, de abortos entre otros. El alcohol atraviesa la placenta y el riesgo de la aparición del síndrome alcohólico fetal (SAF) es más elevado de lo deseable. Este síndrome es responsable de mortalidad perinatal y de que los niños presenten al nacimiento hipotrofia, malformaciones faciales, cardíacas y de los miembros, así como alteraciones del sistema nervioso central con posterior retraso del desarrollo tanto físico como psíquico. Las dosis diarias de alcohol responsables de producir tales efectos no están claras, aunque estudios actuales se refieren a cifras por encima de 30 g de alcohol puro. La evidencia epidemiológica obliga actualmente a desaconsejar muy seriamente la ingesta de alcohol durante el embarazo. También el consumo de fármacos durante la gestación puede tener efectos adversos sobre el feto, ya que la mayoría de ellos atraviesan la barrera placentaria. La embarazada sólo debe consumirlos bajo cuidadosa prescripción médica. El consumo de tabaco durante el embarazo se ha demostrado que enlentece el desarrollo del feto y se relaciona con nacimientos de niños de bajo peso, siendo por tanto aconsejable evitarlo completamente. Necesidades nutricionales durante la lactancia La lactancia es el período de la vida de la mujer en que se producen los mayores requerimientos nutricionales. El costo de la producción de leche en la lactancia es como promedio de 650 – 700 Kcal / día. Sin embargo se recomienda un suplemento de sólo 500 Kcal/día, de forma que al cabo de 6 meses de lactancia se haya consumido la grasa de reserva acumulada durante el embarazo. Proteínas se requieren 15 g. extras diariamente que equivalen a 2 tazas de leche y 100 g. de pan. Se deben cubrir especialmente los ácidos grasos esenciales de la serie omega 3 que son necesarios para el desarrollo del tejido cerebral y de la retina del recién nacido, la biodisponibilidad depende del aporte externo a través de la leche materna. Las recomendaciones de líquidos son lo que cada madre necesite sin forzar ingestas aumentadas. Los consumos habituales fluctúan alrededor de 1,5 a 2,0 litros /día, que puede lograrse a través de leche, jugos de fruta natural, infusiones de hierbas o agua pura. BIBLIOGRAFÍA 1. Atalah E. “Evaluación nutricional de la embarazada”. Unidad IX. Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Santiago. 2003. 2. R. González L; E. Fabre G. “Nutrición y Dietética durante el embarazo”, editorial Masson .1996. 3. R Burrows; C, Castillo; E. Atalah; R. Uauy. “Guías de alimentación para la mujer”, 1ª Edición.. MINSAL. Universidad de Chile. Junio de 2001 4. Atalah E.,Castillo C.,Castro R. Gráfica para Evaluación Nutricional de la mujer embarazada. Minsal. 2004. 5. Mahan L.K.,Escote-Stump S. “ Nutrición y Dietoterapia de Krause”.9º Edición. Editorial Interamericana, Mc Graw- Hill. México.1998. 6. Sánchez M., López M. “Nutrición en situaciones fisiológicas”. En Nutrición y Dietética aplicada. Fundación Universitaria Iberoamericana FUNIBER. España. 2004. ANEXO: Deben consultar además el Documento completo de “INTERVENCION NUTRICIONAL A TRAVES DEL CICLO VITAL PARA LA PREVENCION DE OBESIDAD Y OTRAS ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES” en www. Minsal.cl. Nutrición. Objetivos Unidad de Nutrición. Enlaces relacionados.