TEMA 9 DELIRIUM, DEMENCIAS Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS Trastornos Mentales Orgánicos: trastornos que tienen una etiología demostrable, la cual suele ser una enfermedad o lesión cerebral u otra afección que provoque una disfunción cerebral. Las causas pueden encontrarse en: El propio cerebro: tumores, alteraciones vasculares, etc. En el resto del organismo y que haya afectado al funcionamiento cerebral: enfermedades sistémicas, metabólicas, infecciosas, etc. Pueden afectar a cualquier persona y a cualquier edad, si bien son mas frecuentes en niños y ancianos y su curso es variable. DELIRIUM Delirium: cuadro clínico frecuente que puede aparecer a cualquier edad, pero que es más común en ancianos debido al propio proceso de envejecimiento cerebral, por la alta frecuencia de patología somática y por la polifarmacia que suelen utilizar. Viene definido por una alteración de la conciencia, con dificultades para centrar, mantener y dirigir la atención, junto a un cambio de las funciones cognitivas con déficit de memoria, desorientación, alteraciones del lenguaje y alteraciones perceptivas que se desarrollan en poco tiempo, horas o días, y puede fluctuar a lo largo de su presentación. La alteración de la conciencia siempre está presente, aunque de forma variable dependiendo de la severidad del cuadro y suele existir un empeoramiento nocturno debido generalmente a la fatiga y la disminución de los estímulos. Con frecuencia los síntomas más llamativos son las alucinaciones, sobre todo las visuales, ilusiones y falsas percepciones, por lo que puede confundir el Hospital con su casa, ver extraños como si fueran familiares, etc. También se presentan ideas delirantes pasajeras, más o menos incoherentes y poco estructuradas. El ciclo sueño-vigilia también se encuentra afectado con somnolencia diurna y despierto y agitado durante la noche. A nivel emocional se puede mostrar miedo, ansiedad, rabia, tristeza, apatía, euforia más o menos insulsa, gritos y llantos. El humor es muy variable cambiando fácilmente de la ansiedad a la irritabilidad. Estas oscilaciones varían de horas a días, dependiendo del trastorno orgánico que está provocando el cuadro. El cuadro clínico se debe a un funcionamiento cerebral anormal por causas, mecánicas o bioquímicas, con un fallo difuso del metabolismo cerebral. Pese a lo anterior la causa última en la génesis del trastorno permanece incierta por lo que es posible conceptuar el cuadro como una Encefalopatía Tóxico Metabólica. 1 El comienzo suele ser brusco, agudo y en la mayoría de los casos revierte cuando lo hace la patología que lo provocó, aunque su presencia ensombrece el pronóstico. Entre las causas más frecuentes podemos encontrar fármacos (antibióticos, antivíricos, anticonvulsionantes, antiinflamatorios, analgésicos…), enfermedades diversas (epilepsia, infecciones sistémicas, alteraciones cardiovasculares, alteraciones endocrinas, hipoxia, enfermedades autoinmunes, enfermedades metabólicas, etc.). Su curso suele ser rápido, de inicio agudo, curso fluctuante y resolución en horas, días o semanas, al remitir la causa que lo provocó (Murphy, 2000). DEMENCIAS Demencia: síndrome de carácter orgánico y etiología múltiple, que da lugar a un déficit cognoscitivo, motor y social y que también puede implicar cambios en la personalidad del sujeto. Esta disminución de las funciones mentales es adquirida, a diferencia del retraso mental congénito y persistente (más de 6 meses) e interfiere significativamente en las actividades sociales u ocupacionales del individuo. Esta alteración incluye pérdidas de memoria y de otras funciones, sin alteración de la conciencia. El deterioro intelectual repercute en todas las actividades del individuo. Afecta también a la capacidad para registrar, almacenar y recuperar la información; al pensamiento y a la capacidad de razonamiento, reduciéndose el flujo de ideas. También se ven alterados el desarrollo normal de las actividades sociales y laborales, el control emocional, el comportamiento social y la motivación. A nivel cognoscitivo se encuentran alteradas las funciones superiores como la memoria, la orientación, el cálculo, la comprensión, el juicio, el pensamiento abstracto, el razonamiento, la capacidad de aprendizaje y las alteraciones sensoriales y de la atención. Al paciente le resulta muy difícil prestar atención a más de un estímulo o cambiar el foco de ésta. Repercusiones en algunas funciones: Memoria: Se ven afectadas tanto la memoria a corto como a largo plazo, constituyendo el síntoma precoz y predominante, con dificultad para aprender material nuevo y recordar lo ya aprendido. Se manifiesta por olvidos de objetos y tareas, y más adelante por no recordar dónde viven, su filiación o no reconociendo a sus propios familiares. En un principio la alteración es de la memoria inmediata y progresivamente se ve afectada la remota, con olvido de sus datos biográficos. Lenguaje: Se mantiene bien en un principio, después va disminuyendo la fluidez verbal, manifestado dificultades para nombrar objetos, o es vago e impreciso al hablar. Aunque la sintaxis puede conservarse, las frases resultan cada vez menos complejas. También se produce una alteración del lenguaje escrito, siendo totalmente incomprensible con la enfermedad avanzada. 2 Apraxia: dificultad para realizar tareas como vestirse, bañarse, comer, abrocharse botones, etc., aunque el comienzo suele hacerse por dificultades para realizar actividades más complejas y menos básicas como comprar, planificar actividades o llamar por teléfono. Gnosias: falta de reconocimiento de objetos, aunque la visión y la audición se mantienen en un estado aceptable. Pensamiento abstracto: Su deterioro se manifiesta por incapacidad para afrontar situaciones nuevas, operaciones abstractas o para dar los pasos adecuados para conseguir un objetivo. Orientación: Se producen fallos de la orientación temporoespacial y en estadios más avanzados de la orientación autopsíquica. Atención: También existen grandes dificultades para mantener la atención con una gran distracción y dispersión. Alteraciones: o Perceptivas (alucinaciones), o Del contenido del pensamiento (delirios) o Del humor (depresión, ansiedad, disforia) La personalidad y comportamiento: pueden sufrir cambios, con exageración de los rasgos propios. En ocasiones, se presentan accesos de violencia, actitud agresiva o reacciones catastróficas ante mínimos contratiempos. Pueden producirse caídas, vagabundeo, conductas desinhibidas, descuido de su aspecto personal o excesiva familiaridad con extraños. También se puede observar en algunos casos una tendencia a recoger basura (siligomanía), aislamiento, falta de higiene, oposicionismo y retraimiento. Además, pueden mostrarse irritables, pasivos, suspicaces, exigentes, inquietos y convertirse en una caricatura de sí mismos. En los estadios avanzados el paciente puede mostrar reflejos primitivos, temblor o agitación y dificultades para la marcha y la coordinación. 3 Diferencias entre Delirium y Demencia Delirium Inicio Rápido Desorden cognoscitivo Fluctuante Pensamiento desorganizado Distorsión perceptiva Trastornos del sueño Insomnio/ sueño fragmentado Somnolencia diurna/excitación nocturna Agitación/violencia Períodos de tranquilidad Actividad motora Demencia Lento, progresivo o en escalera Estable Pensamiento pobre Distorsión perceptiva infrecuente Insomnio infrecuente Enlentecimiento y apatía No es un trastorno exclusivo de la vejez, ni sinónimo de ella, pero sí es mayor la prevalencia en esta edad, un 10% en las personas pueden sufrir demencia a partir de los 65 años, doblándose la prevalencia cada 5 años a partir de esta edad. Tipos de Demencias Demencia Cortical Aquella en la que se produce una afectación homogénea de las funciones corticales superiores. Se caracteriza por el denominado síndrome “afaso-apraxo-agnósico” y alteración de las de las habilidades visuespaciales y del cálculo. Alteraciones de las funciones ejecutivas como el juicio, la capacidad de introspección y la abstracción, junto a una cierta labilidad emocional. El prototipo es el Alzheimer y se caracteriza por comienzo insidioso con una alteración mnésica, en principio una amnesia anterógrada que dará paso a la amnesia retrógrada. Poco a poco el sujeto perderá cada vez más las capacidades hasta quedar en un estado vegetativo. Este proceso dura en torno a 7-10 años. Es la más común de las demencias afectando al 25% de los mayores de 80 años. Más frecuente en mujeres, en torno a 4 a 1, frente a los varones. Demencia Subcortical Aquella en la que las lesiones son predominantes en tálamo, ganglios basales y tronco cerebral, presentando como características la pérdida de memoria y problemas de movimiento, en ausencia del cuadro afaso-apraxo-agnósico, característico de las demencias corticales. El prototipo es el Parkinson caracterizado por trastornos en la memoria, enlentecimiento del pensamiento, dificultad para utilizar los conocimientos adquiridos y síntomas extrapiramidales (temblores, rigidez…). Representa el 20-30% de las demencias. 4 Demencia Vascular Es originada por pequeños y repartidos infartos cerebrales que destruyen pequeñas zonas, acumulándose las lesiones y dando como resultado, una pérdida de las funciones intelectuales, como memoria, coordinación o lenguaje, dependiendo de la zona que se encuentre más dañada. Esta demencia no es progresiva, si no que se caracteriza por “escalones”, de forma que se identifica de forma más o menos sencilla, cuando empeora el enfermo. El curso es fluctuante o remitente, pudiendo permanecer estable durante largos periodos. Esta demencia constituye el 20-30% de las demencias y algunos de los factores de riesgo son la edad, la hipertensión arterial, la enfermedad cerebrovascular, la Diabetes Mellitus, las cardiopatías y la historia familiar de demencia. Diferencias entre Demencia Vascular y Demencia tipo Alzheimer Características Inicio Evolución Antecedentes médicos Alteración cognoscitiva Afectividad Demencia vascular Súbito, rápido En escalones Diabetes, arteriosclerosis, accidente cerebrovascular Focal y hetereogénea Labilidad emocional Demencia Alzheimer Gradual Progresiva y lenta Global, homogénea Rasgos de ansiedad TRASTORNOS AMNÉSICOS Se caracterizan por una alteración de la memoria que puede ser debida tanto a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica como a la acción persistente de sustancias (drogas, medicamentos, tóxicos, etc). Clínicamente se caracterizan por el deterioro de la memoria, la capacidad para recordar información nueva siempre está afectada, pero la dificultad para recordar información aprendida previamente se presenta de forma variable, dependiendo de la localización y de la gravedad de la lesión cerebral. Este déficit es más aparente en las tareas que requieren el recuerdo espontáneo y puede ser evidente cuando el examinador proporciona estímulos al sujeto para que los evoque después. El déficit de memoria puede estar predominantemente relacionado con estímulos verbales o visuales en función del área del cerebro afectada. En algunas formas del trastorno amnésico el sujeto puede recordar mejor cosas muy remotas del pasado que acontecimientos más recientes. A menudo el trastorno viene precedido por un cuadro de confusión y desorientación y posibles problemas de atención que sugieren un delirium. Al inicio es frecuente la confabulación, pero ésta tiende a desaparecer con el tiempo. Puede dar lugar a desorientación temporoespacial pero es rara la autopsíquica. Además, les suele faltar la capacidad de juicio para reconocer su déficit, pudiendo negar la presencia del 5 trastorno, esto puede llevarles a realizar acusaciones a otros o incluso a la agitación. Puede haber cambios sugerentes de alteración de la personalidad como apatía, falta de iniciativa, fragilidad emocional, etc. y mostrarse superficialmente amistosos y agradables, pero su afectividad es estrecha y pobre. ASPECTOS FORENSES DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS Delirium Ante una acción antijurídica, si se demuestra que la acción tuvo lugar bajo un estado de delirium establecido y pleno, la inimputabilidad, obviamente, será total ya que le impide comprender lo justo y actuar en libertad. Las acciones que pudieran darse con más frecuencia son delitos contra personas, bien personal sanitario, familiares o contra la autoridad. En el ámbito civil, pueden aparecer casos de impugnación de contratos sin libre voluntad o con vicio de consentimiento. A nivel sociolaboral, se produce una incapacidad, que dada la transitoriedad del trastorno, lo habitual es que ésta sea temporal. Demencias Las demencias se presentan como un trastorno ausente de imputabilidad en las fases avanzadas, debido a que resultan alteradas las capacidades cognitivas y volitivas del sujeto. La delictogénesis es escasa y poco importante, siendo los delitos contra la libertad sexual, hurtos y lesiones los más característicos y dirigidos contra las personas con las que conviven, produciéndose, en todo caso, en fases iniciales, cuando el deterioro aún no es grave. En todo caso, la conducta sería susceptible de eximente o atenuante en función de la gravedad de las alteraciones cognoscitivas y del estadio de la demencia. A nivel civil y social, normalmente la es causa clara de incapacitación y nulidad en los negocios que se hayan realizado. Dado que la incapacitación tiene como finalidad principal la protección de la persona, siempre que pueda gobernar sus actos, se denegará, admitiéndose la incapacitación parcial si se perciben deficiencias que puedan afectar a la capacidad de discernimiento de algunos actos, nombrándose un cuidador para que le asista, sobre todo en asuntos de carácter patrimonial. Otro aspecto interesante en las demencias, dado que la gran mayoría son ancianos, es la impugnación legal de testamentos. Este puede realizarse postmortem alegando la incapacidad en la que se encontraba el sujeto en el momento de realizarlo, por lo tanto se ha de demostrar la capacidad o incapacidad del testador en el tiempo en que se otorgó el testamento, lo que no está libre de dificultades. En el ámbito laboral, las demencias justifican la situación de invalidez y gran Invalidez. 6