Hemotorax

HEMOTORAX
Hemotórax es la presencia de sangre en el espacio pleural. El término hemotórax está
reservado para los casos en los cuales el hematocrito del líquido pleural es al menos un 50%
del hematocrito de la sangre periférica (1). Cuando en una toracocentesis diagnóstica se
obtiene líquido hemático, el hematocrito invariablemente debe ser medido. Frecuentemente,
cuando el líquido obtenido de una punción pleural impresiona como sangre pura, el
hematocrito del líquido suele ser menor al 5%.
HEMOTORAX TRAUMATICO
La sangre puede ingresar al espacio pleural por injuria de la pared torácica, diafragma,
parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o desde estructuras mediastinales. Cuando la
sangre ingresa al espacio pleural, tiende a coagularse rápidamente, presumiblemente como
resultado de la agitación física producida por el movimiento del corazón y los pulmones.
Loculación o tabicamientos ocurren tempranamente en el curso del hemotórax.
Diagnóstico. El diagnóstico de hemotórax traumático debe ser sospechado en cualquier
paciente con trauma penetrante o no penetrante de tórax. Así mismo debe enfatizarse que el
hemotórax puede no ser evidente en la radiografía de tórax inicial. En una serie de 130
pacientes con hemotórax secundario a trauma no penetrante, el hemotórax no fue apreciado
en la radiografía inicial en un 24% de los pacientes (2). A pesar que el hemotórax no fue
observado en algunos pacientes debido a que la primer radiografía fue obtenida con el
paciente en posición supina, otros pacientes no tenían evidencia de hemotórax en
radiografías obtenidas en posición de pie (2). Es recomendado que todos los pacientes con
traumatismos de tórax importantes, tengan una radiografía de tórax inicial, de ser posible,
en posición de pie o sentado en la cama, con un seguimiento radiográfico durante las 24
horas después de sufrido el accidente. De acuerdo a la extensión radiológica el hemotórax
puede clasificarse en tres grados: 1°- el nivel del hemotórax se encuentra por debajo del
cuarto arco costal anterior; 2°- el nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco costal
anterior y 3°- el nivel está por encima del segundo arco costal anterior. Esta clasificación es
utilizada como guía por algunos cirujanos para decidir la conducta terapéutica: drenaje con
tubo pleural en hemotórax de primer grado, toracotomía en aquellos de tercer grado y en
aquellos de segundo grado se puede comenzar con tubo de avenamiento y eventualmente
toracotomía de acuerdo a la evolución clínica del paciente. Más del 50% de los pacientes
con hemotórax traumático tienen concomitantemente neumotórax independientemente de
que el traumatismo sea cerrado o penetrante (2,3). El diagnóstico es establecido por la
demostración de un hematocrito en el líquido pleural mayor del 50% del hematocrito de
sangre periférica.
Tratamiento. Los pacientes con hemotórax traumático deben ser tratados inmediatamente
con tubo de avenamiento pleural, por las siguientes razones: 1) permite una casi completa
evacuación de la sangre del espacio pleural; 2) si continua sangrando, permite cuantificar
las pérdidas; 3) permite disminuir la incidencia posterior de empiema (4); 4) la sangre
drenada del espacio pleural puede ser autotransfundida (5) y 5) la rápida evacuación de la
sangre del espacio pleural permite disminuir la incidencia subsecuente de fibrotórax (6).
Se recomienda la colocación del tubo pleural en una posición relativamente alta (cuarto o
quinto espacio intercostal) en la línea medio axilar, debido a que el diafragma puede estar
elevado como consecuencia del trauma (4). Los tubos torácicos deben ser de gran calibre
(diámetro interno de 8-9 mm), teniendo en cuenta que la sangre frecuentemente presenta
coágulos. Los tubos deben ser removidos una vez que el sangrado ha cesado, debido a que
son fuentes potenciales de infección.
Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía. La
toracotomía inmediata está indicada en: 1) heridas penetrantes en área cardíaca ya sea por
taponamiento o por lesiones de grandes vasos mediastinales. 2) presencia de objetos
empalados: los cuales se sacan únicamente por toracotomía. 3) heridas penetrantes en
región inferior del tórax, por la posibilidad de afectación del diafragma o viseras
abdominales. 4) debridamiento de tejido desvitalizado o 5) grandes fístulas bronquiales (7).
La hemorragia pleural persistente es otra indicación de pronta toracotomía. No existe un
criterio preciso en cuanto a la magnitud del sangrado para considerar la toracotomía,
debiendo evaluarse cada caso en particular, pero un sangrado de más de 200 ml/hora, debe
hacer pensar seriamente en la posibilidad de toracotomía.
La toracoscopía es una alternativa en el tratamiento del hemotórax (8).
Complicaciones. Las cuatro mayores complicaciones del hemotórax traumático son la
retención de coágulos en el espacio pleural, infección pleural, derrame pleural y fibrotórax.
La mayoría de los pacientes con retención de pequeños a moderados coágulos en el espacio
pleural no presentan anormalidades pleurales residuales. La toracotomía debe ser realizada
cuando más del 30% del hemitórax este ocupado por coágulos sanguíneos. En estos casos el
tiempo promedio de hospitalización suele ser de 10 días (9).
Empiema ocurre entre el 1 y 4% de los pacientes con hemotórax traumático (3,4,7). El
empiema es más frecuente en los pacientes que ingresan con shock, con contaminación
importante del espacio pleural, con injurias abdominales asociadas o con prolongados
drenajes pleurales (6,7).La administración de antibióticos profilácticos previo a la remoción
del tubo produce una significativa disminución de la incidencia de infecciones pleurales
(10). El tratamiento del empiema que complica al hemotórax traumático es similar a los
empiemas bacterianos que complican por ejemplo a infecciones respiratorias bajas o a
instrumentación del espacio pleural. Debido a que muchos pacientes con hemotórax
traumático y empiema son jóvenes y físicamente activos, la decorticación debe ser
considerada si el tubo de drenaje no resuelve rápidamente la infección pleural.
En más de un 10% de los pacientes con hemotórax traumático, se desarrolla derrame
pleural después de retirar el tubo de drenaje (7). Muchos de estos derrames pleurales se
resuelven espontáneamente, sin anormalidades pleurales residuales. Sin embargo, es
importante realizar, en algunos pacientes, una punción pleural diagnóstica, a fin de
descartar infección.
Menos del 1% de los pacientes con hemotórax desarrollan fibrotórax. La evolución a
fibrotórax es mas frecuente en pacientes con hemoneumotórax o con infección del espacio
pleural. El tratamiento definitivo del fibrotórax es la decorticación. Sin embargo, la
decorticación para el fibrotórax debe ser pospuesta por varios meses después de la injuria
debido a que el engrosamiento pleural, frecuentemente, disminuye con el tiempo.
HEMOTORAX IATROGENICO
Cuando en un paciente internado se descubre un hemotórax, la posibilidad de origen
iatrogénico debe ser considerada. Las causas más comunes de hemotórax iatrogénico son la
perforación de una vena central o arteria por la inserción percutánea de un catéter (11).
Hemotórax iatrogénico puede ocurrir luego de una punción o biopsia pleural, punción
pulmonar percutánea, biopsias transbronquiales o terapia endoscópica para várices
esofágicas (12).
Pacientes con hemotórax iatrogénicos deben ser manejados con tubo torácico por iguales
razones a las comentadas en hemotórax traumático.
HEMOTORAX NO TRAUMATICO
Los hemotórax no traumáticos son poco frecuentes. La causa más común es la metástasis
pleural (13), mientras que la segunda causa es la complicación de la terapia de
anticoagulación por embolia pulmonar (14). Hemotórax espontáneo puede ocurrir como
resultado de la ruptura de un anormal vaso sanguíneo intratorácico, como un aneurisma de
aorta (15), aneurisma de arteria pulmonar, un ductus arterioso o una coartación de aorta.
Otras causas de hemotórax espontáneo, son los desórdenes de la coagulación tales como
hemofilia, trombocitopenia, complicación de neumotórax espontáneo, secuestro
broncopulmonar, endometriosis torácica (16,17), neumonía por varicela (18) y
hematopoiesis extramedular intratorácica (19).
La causa de hemotórax en algunos pacientes permanece desconocida a pesar de la
toracotomía exploradora (20).
Un tubo de avenamiento torácico debe ser colocado en pacientes con hemotórax espontáneo
a fin de remover la sangre del espacio pleural y cuantificar el grado de sangrado. Si el
sangrado es persistente (más de 100 ml/hora), se debe realizar toracotomía (21)
BIBLIOGRAFIA
1. Light, R.W.: Hemothorax. In Pleural Diseases. Lea & Febiger, 1990, Philadelphia,
pp. 263-268.
2. Drummond, D. S., Craig, R. H.: Traumatic Hemothorax: Complications and
management.
Am. Surg. 33: 403-408, 1967.
3. Graham, J. M., Mattox, K. L., Beall, A. C. Jr.: Penetrating trauma of the lung.
J. Trauma 19: 665-669, 1979.
4. Beall, A. C. Jr, Crawford, H. W., De Bakey, M. E.: Considerations in the management
of acute traumatic hemothorax. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 52: 351-360, 1966.
5. Barriot, P., Riou, B., Viars, P.: Prehospital autotransfusion in life-threatening
hemothorax. Chest 93: 522-526, 1988.
6. Griffith, G. L., Todd, E. P., McMillian, R. D., et al: Acute traumatic hemothorax.
Ann. Thorac. Surg. 26: 204-207, 1978.
7. Wilson, J. M., Boren, C. H., Peterson, C. R., Thomas, A. N.: Traumatic Hemothorax:
Is decortication necessary? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 77: 489-495, 1979.
8. Mancini, M., Smith, L.M.,Nein, A., et al.: Early evacuation of clotted blood in
hemothorax using thoracoscopy: Case reports. J. Trauma 34: 144-147, 1993.
9. Coselli, J. S., Mattox, K. L., Beall, A. C., Jr.: Reevaluation of early evacuation of
clotted hemothorax. Am. J. Surg. 148: 786-790, 1984.
10. Brunner, R. J., Vinsant, G. O., Alexander, R. H., Laneve, L., Fallon, W. F., Jr.:
The role of antibiotic therapy in the prevention of empyema in patients with an isolated
chest injury.(ISS 9-10): A prospective study. J. Trauma 30: 1148-1153, 1990.
11. Krauss, D., Schmidt, G. A.: Cardiac tamponade and contralateral hemothorax
after subclavian vein catheterization. Chest 99: 517-518, 1991.
12. Hussain, A., Raja, A. J.: Ocurrence of hemothorax (unilateral) after sclerotherapy.
Am. J. Gastroenterol. 86: 1553-1554, 1991.
13. Berliner, K.: Hemorrhagic pleural effusion; An analysis of 120 cases. An. Intern. Med.
14: 2266-2284, 1941.
14. Rostand, R. A., Feldman, R. L., Block, E. R.: Massive hemothorax complicating
heparin anticoagulation for pulmonary embolus. South. Med. J. 70: 1128-1130, 1977.
15. Huddy, S. P., Joyce, W. P., Pepper, J. R.: Leaking thoraco-abdominal aortic
aneurysm presenting with a massive left haemothorax: A clinical trap. Postgrad.
Med. J. 66: 292-293, 1990.
16. Wilkins, S. B., Bell-Thomson, J., Tyars, D. H.: Hemothorax associated with
endometriosis. J. Thoracic. Cardiovasc. Surg. 89: 636-638, 1985.
17. Im, J. G., Kang, H. S., Choi, B. I., Park, J. H., Han, M. C., Kim, C. W.:
Pleural endometriosis: CT and sonographic findings. AJR 148: 523-524, 1987.
18. Rodriguez, E., Martinez, M. J., Javaloyas, M., Nonell, F., Torres, M.:
Haemothorax in the course of chickenpox. Thorax 41: 491, 1986.
19. Smith, P. R., Manjoney, D. L., Teitcher, J. B., Choi, K. N., Baverman, A. S.,:
Massive hemothorax due to intrathoracic extramedullary hematopoiesis in a patients with
thalassemia intermedia. Chest 94: 603-608, 1988
20. Yung, C.M., Bessen, S.C., Hingorani, V., et al.: Idiopathic hemothorax. Chest 103: 638639, 1993.
21. Light, R.W.: Chylothorax, Hemothorax, and Fibrothorax. In Murray, J.F., Nadel, J.A.
(eds): Textbook of Respiratory Medicine, Sec. Edition. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994,
pp 2211-2221.