FINANCIAMIENTO FORMULARIO DE LEVANTAMIENTO TÉCNICO Fecha: ______________________________________________ Región: _________________________________________ 1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE: Nombre: Apellidos: No. Cédula: Edad: Estado Civil: Sexo: M F Domicilio: Paraje: Sección: Municipio: Provincia: Tel. Residencia: Tel. Oficina: Celular: Fax: Correo Electr.: Nivel de educación: Primaria Secundaria Técnico Universitario Otros: __________________________________________________________________________________________ 2. CARGA FAMILIAR: Cantidad Hijos: __________ M _______ Edad ________ F _______ Edad ________ Hijos Si No Otra carga familiar _____________________________________________________________________________________ 3. DATOS DEL CÓNYUGE: Nombre: Apellidos: No. Cédula: Tel. Residencia: Celular: 4. VIVIENDA ACTUAL: Propia Piso cemento Paredes block Techo concreto Techo Cana Sala Comedor Alquilada Piso tierra Paredes madera Techo Zinc Techo Yagua Electricidad Hab. ______ Cocina Patio Baño Letrina Sanitario 5. DATOS DE LA ORGANIZACIÓN: Asociación Cooperativa Federación Junta Fundación Otro Nombre: _____________________________________________________________________________________ Correo Lugar: ___________________________________ Tel.: ________________ Electr.:___________________________ Referencia para llegar al lugar: ________________________________________________________________________________ Fecha fundación: _______________________ Fecha incorporación: ________________ Fecha última asamblea eleccionaria: ______________________ No. Decreto: _______________ Frecuencia reuniones directiva: ________________________ Incorporación RNC Registro Mercantil Estatutos No. Socios ______ Hombres _____ Mujeres ______ Jóvenes ______ Local Propio Local alquilado Monto alquiler RD$:_________________________________________ Grado académico DIRECTIVOS Presidente: Primaria Secundaria Técnico Universitario Vice-Presidente: Primaria Secundaria Técnico Universitario Tesorero: Primaria Secundaria Técnico Universitario Secretario: Primaria Secundaria Técnico Universitario Posee cuenta bancaria: Si Tienen asesores: Si No Banco: ____________________________________________________________________ No Nombre: ________________________________________ Tel: ___________________________ Tipo de actividad a que se dedica la Organización: _________________________________________________________________ Experiencia como productores y áreas _______________________________________________________________________ 6. FINANCIAMIENTO SOLICITADO Tipo de Financiamiento: Vacas Cerdos Ovejos Chivos Pollos de engorde Gallinas ponedoras Conejos Cantidad: _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ Tipo de Financiamiento: Cantidad: _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ Invernadero de madera Invernadero de metal Sistema de riego Granja pollos engorde Granja gallinas ponedoras Granja conejos Otros (especifique) 7. FICHA TÉCNICA DE LA FINCA O TERRENO: Paraje: ______________________________ Sección: ______________________________ Municipio: ______________________________ Provincia:______________________________ Vías de acceso: ___________________________________________ Tenencia: Propio Arrendado Reformado Otro Superficie (tareas): ___________________ Topografía: Elevación Ondulado Llana Ninguna Poca Mucha Nivelación: Drenaje: Malo Aceptable Bueno Área destinada programa: ________________ Disponibilidad agua: Escasa Suficiente Abundante Energía Eléctrica: Si No Área titulada: ______________________________ Fuente: Canal río pozo acueducto Entorno: producciones plagas Otra Tipo Explotación: Ganadera Agrícola Otra Rango temperatura: ________________ 150 Requiere pozo: Si No Distancia: vivienda ___________ Carretera __________ Pueblo __________ Puerto__________ Fuente EE: CDEE Planta Prof. suelo: cm Altura SNM: _____________ 150 - 100 100 - 50 Textura suelo: ____________________________ 50 - 25 25 - 3 Clima: _________________ Velocidad viento: __________________ Estructura del suelo: ____________________________________________ 8. DATOS TÉCNICOS PRODUCCIÓN: Producto: ________________________________________ Rendimiento producción: __________________________________ Unidad de producción: _____________________________ Transporte insumos: Propio Alquilado Costo RD$ _________ Ciclo de producción: _______________________________ Transporte producción: Propio Alquilado Costo RD$ _______ Épocas: siembra ______________ Cosecha ____________ Tipo agricultura: Marco de plantación: _______________________________ Alimentos disponible: Si No Densidad: __________________________________ Vacunas y medicamentos disponibles Si Insumos disponibles: Si No Tasa mortalidad: _____________________ Orgánica Tradicional No 9. IMPACTO SOCIAL Cantidad beneficiarios directos: _______________________ Cantidad beneficiarios indirectos: ____________________ Generación empleos directos: ________________________ Generación empleos indirectos: ______________________ Cantidad miembros participarán en proyecto: Hombres __________ Impacto a comunidad mediante: Adquisición de __________________a bajo precio Donaciones a: Mujeres __________ iglesias Hospitales Jóvenes __________ Orfanato Otros Otros posibles impactos a la comunidad: _________________________________________________________________________ 10.MERCADO Cantidad producto a vender por ciclo: _____________ Cantidad personas compradoras: _____________ Costo materia prima inicial RD$: _______________________ Unidad de venta: ______________________________________ Precio venta en finca: RD$ ____________________________ Precio venta en mercado: RD$ ___________________________ Consumo local: ___________________________________ Precio: de introducción definitivo Cómo se ha determinado el precio: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Empresas del sector con el mismo producto: ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Tipo mercado: Local Nacional Exportación Posible mercado: ___________________________________________________________________________________________ Estrategia de distribución: venta directa a través de intermediario otro mecanismo Características del público que consumirá el producto: ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Características del canal de distribución de productos: ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ 11.EQUIPOS QUE POSEE A. B. C. D. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 12.EQUIPOS QUE NECESITA A. B. C. D. E. F. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 13.OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ __________________________________ Nombre y Firma SOLICITANTE ___________________________________ Nombre y Firma TÉCNICO DEL FEDA