CLUB DE CLASICOS E POPULARES VAL MIÑOR C.I.F. : G-36935427 Lg. Guillufe, 6 36389 – Morgadáns (GONDOMAR) Tfno: 606 60 45 70 Fax: 986 36 98 22 email: web: info@clasicosvalminor.com www.clasicosvalminor.com V CONCENTRACIÓN DE VEHICULOS CLÁSICOS DO VAL MIÑOR (29 de Maio 2011) HOJA DE INSCRIPCIÓN Conductor: Nombre y apellidos____________________________________________________________ Dirección___________________________________________________ C.P._____________ Teléfono______________________ Club__________________________________________ Vehículo: Marca_______________________________ Modelo_________________________________ Matrícula______________ Año de fabricación_________ Fecha I.T.V._________________ Compañía Aseguradora_____________________________ Poliza nº___________________ SOCIOS CLASICOS VAL MIÑOR Adultos___ x 38 € =____ € Niños (entre 5 y 10 años)___ x 18 € =____ € TOTAL: ________ € NO SOCIOS Adultos___ x 40 € =____ € Niños (entre 5 y 10 años)___ x 20 € =____ € TOTAL: ________ € Niños menores de 5 años (gratis) _______ Niños menores de 5 años (gratis) _______ El pago de la inscripción se hará mediante ingreso en la siguiente cuenta a nombre del club en Caixanova: 2080/0035/13/0040019000 antes del día 25-05-2011 y se enviará por fax (986 36 98 22) el justificante de ingreso acompañado de esta hoja de inscripción. Con la firma de esta hoja de inscripción el participante se compromete a: - Respetar y cumplir las normas del código de circulación y el reglamento del evento - Eximir a la organización de toda responsabilidad por los daños que puedan sufrir u ocasionar antes, durante y después del evento. - Tener el vehículo correctamente asegurado y la I.T.V. en vigor. En __________________, a ___ de _____________ de 2011 Fdo:___________________________________________________