Documentos clínicos

NORMAS GENERALES
• Será objeto de este Reglamento, toda la documentación médica que se produce en el hospital. Otra
colección ajena al mismo, deberá ser autorizada por la Comisión de Documentación Médica y/o Dirección
del centro.
• Entendemos como documentación médica:
a)− La Historia Clínica.
b)− Estudios radiológicos.
c)− Cualquier información clínica producida por la asistencia al enfermo.
• Toda documentación médica producida en el hospital, es propiedad del mismo, por lo que no podrá salir de
sus límites ni ser usado para otros fines que los expresados en este reglamento.
• Se abrirá historia a todo paciente que solicite asistencia por primera vez y sea admitido en el Hospital, ya
sea en régimen de Hospitalización o de Consultas Externas.
• Cada paciente tendrá una única historia clínica (identificada por un número asignado en el momento de la
apertura) en la que se archivará toda la información generada por todas las asistencias que dicho paciente
reciba, sea en el Servicio o Sección en que lo admitan.
• La Historia Clínica acompañará al paciente en todos los traslados intrahospitalarios.
• L a Historia Clínica contiene toda la información producida por la asistencia al paciente, al margen del
servicio, momento . Por ello, la Historia Clínica está separada en episodios independientes por la Hoja
Estadístico−Clínica.
• El modelo de Historia Clínica es único para todo el Hospital.
• La custodia y control de la Historia Clínica corresponden al Servicio de Documentación Médica.
• El Servicio de Documentación Médica será responsable ante la Dirección Médica y la Comisión de
Documentación Médica del cumplimiento de este reglamento.
• Todos los problemas que surjan sobre la Historia Clínica deberán ser dirigidos a la Comisión de
Documentación Clínica.
IDENTIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN MÉDICA
• La documentación Médica deberá ir adecuadamente identificada por el número de Historia en cada
documento.
• El Servicio de Documentación Médica deberá dictar las normas para asignar el número de Historia.
• El número de Historia de cada paciente será único t constante para toda la documentación que se utilice
durante su asistencia.
• Cada paciente tendrá un solo número de Historia.
• Asignado el número de Historia, nadie podrá cambiarlo, salvo el Servicio de Documentación Médica, en
caso de detectar algún error o duplicación de números.
• Los documentos de la Historia Clínica estarán encabezados por los datos de identificación del enfermo,
como el número de Historia, el número de cama .
• Las radiografías deberán ser identificadas con nombre y apellidos, nº de Historia, y fecha de exploración. El
sobre continente llevará el nº de cama y el nombre de la Unidad Peticionaria.
CONFECCIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
• Deben ser confeccionadas sólo en los formularios aprobados por la Comisión de Documentación Médica.
• Para conseguir una plena claridad y legibilidad, la redacción de los textos deberá ajustarse a:
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a)− Escritura legible.
b)− Terminología universal.
c)− Abreviaturas comunes.
d)− Evitar tachaduras y anotaciones entre líneas.
• Evitar el uso de cualquier medio de escritura que no sea el bolígrafo.
• Si una hoja no es suficiente, se añadirán cuantos formularios sean suficientes (del mismo tipo), y se
ordenarán correlativamente.
• En la confección de Historias Clínicas, cada uno de los autores, deberá aplicar correctamente las normas
establecidas para cada apartado.
• La distribución de las competencias y las normas particulares de confección de cada apartado son:
6.1− HOJA ESTADÍSTICO CLÍNICA
a)− Todos sus apartados se presentarán mecanografiados.
b)− Cada asistencia será acompañada de su Hoja Estadístico Clínica del siguiente modo:
• Los datos de identificación se rellenarán en admisión, salvo en traslados intrahospitarios, siendo
rellenados por la Secretaría del Servicio que recibe al paciente.
• Los datos del recuadro Ingreso se cumplimentarán por el Servicio de admisión, excepto en los
traslados entre servicios, rellenados por la Secretaría del servicio que recibe al paciente.
• Los datos del recuadro Alta los rellenará la Secretaría del Servicio que da el alta, excepto Infección
Hospitalaria y Necropsia.
• La fecha y hora del ingreso y alta, corresponderá a aquellas en las que el paciente entra y abandona
físicamente el hospital.
• En la sección de diagnósticos, éstos deben anotarse por el médico responsable del alta, así como las
intervenciones y técnicas especiales realizadas, excepto los espacios dedicados a los códigos,
cumplimentados por el Servicio de Documentación, Clínica.
a)− Diagnóstico principal. Es el proceso que tras el examen de la Historia Clínica se considere responsable
del ingreso del paciente.
b)− Otros diagnósticos. Son los procesos que coexisten en el momento del ingreso del paciente, o que se
desarrollan a lo largo de la estancia hospitalaria:
b.1)− Este documento se incluirá en la Historia Clínica.
b.2)− No se admitirá en el servicio de Documentación Clínica ninguna Historia que no tenga rellena cada
sección de esta hoja, para cada episodio.
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