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ESCUELAS DEPORTIVAS
MUNICIPALES
Ficha de Solicitud
DATOS DEL NIÑO/A (rellenar en mayúsculas):
Nombre y Apellidos:
Fecha de nacimiento:
DNI:
Curso escolar:
IMPORTANTE: ¿Padece alguna enfermedad o tiene algún tipo de impedimento para la práctica deportiva? ¿Cuál?:
TALLA PARA CAMISETA:
5-6
7-8
9-11
12-14
S
M
L
XL
DEPORTES QUE SOLICITA:
FÚTBOL
BALONCESTO
TENIS DE MESA
BÁDMINTON
FÚTBOL FEMENINO
DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR:
Nombre y Apellidos:
Teléfonos de contacto:
DNI:
Dirección:
Municipio:
Email:
Profesión:
BONIFICACIONES (50% descuento) Las bonificaciones no serán acumulables:
FAMILIA NUMEROSA (presentar tarjeta):
SI
NO
DISCAPACITADO/A (grado superior a 33% de discapacidad):
SI
NO
D/Dña. __________________________________________ con DNI nº _____________ autorizo a
mi hijo/a a participar en las escuelas deportivas municipales durante el curso 2012/2013, previo
abono de la cuota establecida (10 € (5€ familia numerosa)), entendiéndose que me hago responsable
de cualquier incidencia que pudiera ocurrir. Así también, autorizo el permiso de publicar fotos de mi
hijo/a en la página web municipal así como en otras publicaciones. Y por último, declara que son
ciertos todos los datos reflejados en la solicitud.
Firma del padre/madre/tutor:
Higueruela, a ___ de ____________ de 2012
Avda. Juan Carlos I, nº 1 02694 HIGUERUELA (Albacete)
Telf. 967 287 180 Fax 967 287 241 GIMNASIO 669175117