Sindromes medulares

SÍNDROME MEDULAR
La médula está constituida por:
A) Sustancia gris:
1) Astas anteriores:
Contienen las neuronas multipolares, las cuales reciben aferencias que provienen del
conjunto del SN y cuyos cilindroejes salen de la médula por las raíces anteriores.
2) Astas posteriores:
Reciben fibras que provienen de las raíces posteriores y sirven de sinapsis a las
sensibilidades táctiles, protopáticas y termoalgésicas.
3) La parte intermedia y las astas laterales:
Tienen una función vegetativa.
B) Sustancia blanca:
Constituida por los cordones anterolaterales y los posteriores.
1) Cordones anterolaterales:
Contienen vías descendentes y ascendentes
a)Vías descendentes:
Son motrices
b) Vías ascendentes:
Son sensitivas
Nacen en los núcleos de las astas posteriores y en la columna de Clarke
Los fascículos espinotalámicos conducen la termoalgesia.
Los espino-retículo-talámicos el tacto protopático.
Losespinocerebelosos de Fleschig y de Gowers la sensibilidad profunda
inconsciente.
2) Cordones posteriores:
Formados por los fascículos de Goll y Burdach.
Conducen la sensibilidad profunda consciente y el tacto epicrítico.
Semiología:
Se asocian signos motores, sensitivos y vegetativos.
A) Signos motores:
Hay déficit en la fuerza muscular.
Puede presentarse bajo 2 aspectos diferentes.
1)Como síndrome neurógeno periférico:
Con amiotrofia, fasciculaciones, hipotonía, arreflexia.
2)Como síndrome piramidal:
Importa saber si es uni o bilateral y su extensión (para o tetraplejía).
La parálisis es más frecuentemente espástica, por exageración del
reflejo miotático.
Los reflejos son vivos, policinéticos y difusos.
Hay clonus.
Hay Babinski.
Hay que buscar reflejos de defensa que traducen el automatismo
medular liberado del control de las estructuras suprayacentes (reflejo de triple retirada)
(se pellizca la cara dorsal del pie y se produce la dorsoflexión del pie, la flexión de la
pierna sobre el muslo y del muslo sobre la pelvis).
B) Signos sensitivos:
1)Trastornos sensitivos radiculares:
Hay dolores radiculares Hipo o anestesia en la misma topografía.
Traducen el nivel de la lesión.
2) Trastornos sensitivos cordonales
Son los más frecuentes.
Pueden afectar el tacto, la termoalgesia y la sensibilidad profunda.
Hay que precisar el carácter uni o bilateral y, sobre todo, el nivel superior de la afección.
El trastorno de la sensibilidad profunda se manifiesta por dolores fulgurantes o
constrictivos, parestesias, hipotonía muscular y el compromiso especifico de la sensibilidad
profunda (apalestesia, estatoquinestesia, abarestesia y abarognosia).
El trastorno de la sensibilidad superficial se manifiesta por dolores y
parestesias, pero importa apreciar la afección de los diferentes tipos de sensibilidad (tacto,
dolor, calor y frío) y precisar su límite superior, que indica el nivel de la lesión.
C) Signos vegetativos:
Pueden tener un doble origen.
1)Afección directa del asta lateral:
El trastorno será diferente según el nivel de la alteración.
a) Síndrome de Claude-Bernard-Horner, por lesión C8-D1.
b) Síndrome vasomotor del miembro superior, por lesión D2-D3.
c) Trastornos vesicales, por lesión S3-S4
2)Interrupción de las vías vegetativas:
En la médula.
Se estudia la oleada descendente de los reflejos pilomotores tras el pelizcamiento
repetido de los músculos de la fosa supra-espinosa. El cese de la oleada descendente
corresponde al nivel lesional.
Tipos de síndromes medulares
A) Sección completa:
En general, traumática y con fractura del raquis.
También puede producirse por un reblandecimiento transverso total, una mielitis
aguda o un tumor.
Evoluciona en 2 fases:
1) Fase de shock espinal, con abolición de la motilidad y de la sensibilidad por
debajo de la lesión Hay arreflexia total.
Retención de orina y heces.
2)Fase de automatismo medular, que aparece a las 3 ó 4 semanas después del
inicio.
Reaparecen los reflejos osteotendinosos y los reflejos de defensa
Persiste la abolición total de la motilidad y la sensibilidad por debajo de la lesión
Hay un cierto estado de hipertonía.
Aparece el signo de Babinski.
Hay micciones reflejas tras excitación del pubis o el muslo.
Hay reacciones en masa (un mismo estímulo puede provocar un reflejo de triple
retirada, una sudoración y una micción refleja).
B) Hemisección medular: (Brown-Sequard)
Puede producirse por un traumatismo, por Esclerosis Múltiple o por una compresión
extra o intramedular.
1) Homolateral a la lesión:
Sindrome piramidal.
Abolición de la sensibilidad profunda.
2) Contralateral a la lesión:
Abolición de la sensibilidad táctil y termoalgésica.
Muy frecuentemente la afección de la sensibilidad es de tipo siringomiélico.
3) A nivel lesional: (y del mismo lado que ella)
Banda de anestesia rodeada de una banda de hiperestesia.
C) Síndromes medulares Parciales:
Pueden deberse a lesiones del eje gris o de los cordones medulares.
1)Síndrome segmentario ventral:
Hay afectación del asta anterior.
Hay un síndrome motor de tipo periférico.
Puede instalarse en forma aguda (poliomielitis) o crónica
(Esclerosis lateral amiotrófica o enfermedad de Charcot).
2) Síndrome de la comisura gris:
Hay interrupción de las fibras comisurales.
Hay disociación de la sensibilidad de tipo siringomiélico.
En general, lo produce la siringomielia, pero también puede
verse por hematomielia o por tumor medular.
3) Síndrome segmentario dorsal:
Ligado a la afección de las astas posteriores
Hay un síndrome sensitivo plurirradicular, en general con
disociación de tipo siringomiélico.
Puede producirlo una siringomielia un tumor intramedular.
D) Síndromes cordonales:
Ligados a la lesión preferencial de la sustancia blanca
1) Síndrome cordonal posterior:
Dolores cordonales.
Hay disociación de la sensibilidad de tipo tabético (abolición de la profunda y del tacto
epicrítico, con conservación de la termoalgesia)(ES LO INVERSO DE LA
DISOCIACIÓN SIRINGOMIÉLICA).
Se ve en la tabes dorsal, por lesión de las arterias espinales posteriores, en las compresiones
posteriores y en la neuropatía sensitiva de Denny-Brown.
2) Síndrome cordonal antero-lateral:
Hay dolores de tipo quemadura.
Hay síndrome piramidal homolateral.
Anestesia termoalgésica contralateral a la lesión.
Suele verse en la Esclerosis Múltiple.
3)Afección simultánea de cordones posteriores v anterolaterales:
Hay síndrome piramidal más un síndrome sensitivo profundo.
Se ve en el síndrome neuroanémico por avitaminosis B 12 y en la degeneración espinocerebelosa
(Enfermedad de Friedreich).
SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO
La médula llega hasta L2 pero todas las raíces lumbares, con excepción del primer par y las raíces
sacras que van emergiendo del canal raquídeo por debajo de esa vértebra, forman la llamada COLA
DE CABALLO.
Realiza un trayecto intrarraquideo pudiendo ser comprimida por las lesiones de la columna, situadas
por debajo de L2.
Hay dolores intensos (de tipo radicular) en la región sacra y en el trayecto del nervio ciático.
Paraplejía fláccida (pie, pierna, región posterior de muslo y nalgas).
Anestesia que incluye el ano, los genitales, regiones glúteas, parte posterior de piernas, muslos y pies.
A veces la anestesia es menos extensa, no llegando al muslo (anestesia en silla de montar).
La asociación de esta anestesia con dolores espontáneos AL MISMO NIVEL, constituye la
ANESTESIA DOLOROSA (gran valor diagnóstico).
Arreflexia rotuliana (ocasional), aquiliana y plantar.
Arreflexia plantar, anal y bulbocavernosa.
El cremasteriano puede estar conservado o abolido.
Hay trastornos tróficos.
Hay trastornos esfinterianos (retención urinaria y estreñimiento).
Impotencia.
SÍNDROME DEL CONO MEDULAR
Anatómicamente, esta región terminal de la médula abarca los segmentos S2, S3, S4 y S5.
Hay:
1) Trastornos motores:
Parálisis o paresias FLÁCCIDAS de los músculos de los compartimientos posteriores de la
pierna, del muslo y parte de la nalga.
A veces, fasciculaciones en los mismos músculos.
2) Trastornos sensitivos:
Hay trastornos que pueden afectar todas las formas de la sensibilidad o con las características de
la disociación siringomiélica.
Distribución en" silla de montar"
3) NO HAY DOLOR.
4) Reflejo aquiliano abolido.
5) Trastornos esfinterianos.
6) Impotencia.
SÍNDROME DEL EPICÓNO MEDULAR
Anatómicamente, corresponde a los niveles L5 y SI.
Hay:
1) Parálisis o paresia FLÁCCIDA de los músculos de la región anteroexterna de la pierna.
2) A veces, fasciculaciones en los mismos músculos.
3) Marcha en estepaje.
4) Déficit sensitivo que puede abarcar todas las modalidades, en la región anteroexterna de la
pierna.
5) Reflejo aquiliano abolido.
6) Reflejo patelar CONSERVADO.
7) NO HAY TRASTORNOS ESFINTERIANOS.