UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA CLÍNICA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA CIRUGÍA INTRAUTERINA PARA LA CORRECCIÓN DE DEFECTOS ABIERTOS DEL TUBO NEURAL EN EL FETO Los defectos abiertos del tubo neural constituyen la segunda causa más frecuente de las alteraciones congénitas, siendo la primera los defectos cardíacos. Es la principal causa de defectos congénitos específicos del sistema nervioso central. Afectan aproximadamente a 1 ó 2 de cada mil recién nacidos vivos. Desde hace unos 10 años se viene proponiendo la reparación quirúrgica de estos fetos en el útero como un mecanismo para disminuir las complicaciones que se asocian a esta enfermedad. En nuestro país no se contaba hasta hace poco tiempo con las condiciones técnicas y tecnológicas para realizar este tipo de procedimientos, pero a nivel mundial hay centros especializados en esta modalidad quirúrgica como por ejemplo en EEUU, Brasil, Argentina y algunos paises de Europa entre ellos España, con una casuística que supera ya las 300 cirugías en estos paises. En el mes de diciembre de 2005, se realizó con éxito en la Clínica Universitaria Bolivariana de Medellín, la primera cirugía de este tipo en Colombia. Es importante resaltar que en el momento en que se realiza el diagnóstico in útero del caso, se tenía la paciente indicada, en el momento preciso y con las condiciones de suficiencia tecnológica y humana necesarias para llevar a cabo la intervención. El propósito del presente artículo es explicar de una manera simple, pero fundamentada en argumentos científicos, los pormenores asociados a esta enfermedad, a la cirugía fetal y a los resultados obtenidos en nuestro caso. ¿QUÉ ES EL TUBO NEURAL? Se define como tubo neural la totalidad de estructuras que conforman el denominado sistema nervioso central, es decir, el cerebro, la médula espinal, el líquido que circula al interior y exterior del cerebro y la médula, el cráneo, las meninges y la columna vertebral. Se denomina tubo por cuanto en el proceso de formación de estas estructuras en el embrión se comienzan a desarrollar a partir de unos tejidos dispuestos en forma de lámina plana (placa neural), cuyos bordes externos se van plegando hasta encontrarse en la parte posterior, superior e inferior. En la parte superior se forma el cráneo y encéfalo (cerebro y cerebelo), y en la inferior, la parte final de la columna vertebral. Este proceso de cierre se cree que inicia a nivel del cuello del embrión y progresa en Clínica Universitaria Bolivariana clinica@upb.edu.co 1 dirección a la cabeza y la cadera simultáneamente y ocurre más o menos a los 28 días después de la fecundación. ¿QUÉ ES Y CUÁLES SON LAS CAUSAS DE UN DEFECTO DEL TUBONEURAL? Algunos factores como deficiencias vitamínicas, elevaciones de temperatura materna, defectos genéticos, entre otros, pueden predisponer a que por uno o varios de estos factores no se cierre el tubo neural dando lugar a diversas anormalidades similares que se denominan defectos tuboneurales. Estos defectos pueden comprometer el cráneo (anormalidades frecuentemente fatales y de muy mal pronóstico) o la columna vertebral. Los defectos en la columna vertebral pueden ser de dos tipos: Cubiertos por piel y se denominan defectos cerrados, también conocidos como espina bífida oculta Cubiertos por meninges (las membranas que recubren el sistema nervioso central) y se denominan abiertos. Los cubiertos por piel tienen un pronóstico favorable después de nacer y los abiertos, como se verá más adelante, tienen un pronóstico más comprometedor. Entre los defectos abiertos del tubo neural que comprometen la columna vertebral el más frecuente es la denominada espina bífida abierta o mielomeningocele. ¿QUÉ ES UNA ESPINA BÍFIDA ABIERTA? La espina bífida abierta consiste en la falta de cierre de la parte posterior de la columna vertebral en cualquier parte de su recorrido, aunque más frecuentemente afecta la parte media o baja de la columna vertebral. En el feto y recién nacido se observa este defecto como una bolsita de tejido que sale en la espalda del paciente. Esta bolsita tiene externamente meninges y en su interior se pueden ver los nervios de la médula espinal. ¿SE PUEDEN DIAGNOSTICAR ESTOS DEFECTOS EN EL FETO, ANTES DE NACER? Aunque la mayoría de los defectos cerrados del tubo neural no se diagnostican antes de nacer por cuanto pasan desapercibidos a la ecografía prenatal, los defectos abiertos como el mielomeningocele, si pueden ser evidentes no solo por la anormalidad visible en la columna vertebral sino por los efectos que tiene sobre el cerebro del feto. En la actualidad gracias a la ecografía se pueden diagnosticar más del 90% de estos casos hacia la mitad del embarazo. Clínica Universitaria Bolivariana clinica@upb.edu.co 2 Ecografía que muestra, in útero, el defecto del tubo neural al momento del diagnóstico ¿CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS DEL MIELOMENINGOCELE? Las consecuencias del mielomeningocele se pueden dividir en dos grupos: Las derivadas del defecto en la columna se deben probablemente a la exposición de las meninges y los nervios de la médula al líquido amniótico. Con el paso del embarazo este líquido tiene un efecto irritativo sobre los nervios expuestos y determina en gran medida deficiencias neurológicas que dependen de la zona al que corresponde el nivel de la lesión. Por ejemplo: si la lesión es alta (a nivel del cuello), habrá dificultades para movilizar los brazos, respirar, caminar, controlar la micción y la defecación. Si la lesión es baja – la forma más común de presentación - (a nivel de la parte final de la columna), las secuelas estarán en relación con la micción y la defecación pero probablemente los pacientes podrán caminar. En resumen, a mayor altura de la lesión, las secuelas son más severas. Las consecuencias derivadas del defecto en el cerebro se presentan por el descenso de la estructura cerebral más inferior (el cerebelo) en dirección hacia la columna vertebral. Este fenómeno ocurre en la mayoría de los casos (más del 95% de ellos antes de nacer) a partir de la mitad de la gestación y ocasiona un desarrollo anormal del cerebelo y del tallo cerebral. Las consecuencias a largo plazo de este defecto pueden ser múltiples, defectos de coordinación motora, anormalidades respiratorias y hasta la muerte, entre otras. Este descenso además, condiciona un defecto en la circulación del líquido cefalorraquídeo (obstrucción) que tiene como consecuencia su acumulación en el cerebro produciendo hidrocefalia, enfermedad que genera crecimiento desproporcionado del cráneo y disminución del cociente intelectual y por consiguiente, es necesario de drenar el líquido del cerebro al abdomen (por medio de cirugía denominada derivación ventrículo peritoneal) lo cual puede tener diferentes complicaciones asociadas a la cirugía durante el drenaje permanente del líquido cefalorraquídeo a lo largo de la vida. La asociación de estos dos fenómenos, es decir, descenso del cerebelo en dirección a la columna vertebral más la hidrocefalia en el marco de un Clínica Universitaria Bolivariana clinica@upb.edu.co 3 defecto abierto de la columna vertebral, constituyen la malformación conocida con el nombre de Arnold Chiari II. ¿QUÉ SE PRETENDE CON LA CIRUGÍA INTRAUTERINA PARA CORREGIR EL MIELOMENINGOCELE? La cirugía fetal para corregir el mielomeningocele pretende: El objetivo fundamental del procedimiento in útero es detener y/o revertir la malformación del Arnold Chiari II (el cerebelo retorna a la cavidad craneal y corrige la hidrocefalia) haciendo innecesaria la derivación ventrículo peritoneal postnatal para drenar el líquido cefalorraquídeo. Corregir el defecto en el feto para disminuir la exposición de las meninges y la médula a los efectos irritantes del líquido amniótico y detener la progresión de la lesión en las raíces nerviosas de la medula espinal (Léase bien, detenerla pero no pretende reversarla) Hay evidencia que soporta el hecho de que el pronóstico neurológico de estos pacientes es mejor cuando se operan en la vida fetal. ¿QUÉ NO SE PRETENDE CON LA CIRUGÍA? Recuperar la función de continencia de orina y fecales aunque como ya se mencionó podría conseguirse mejoría en una tercera parte de los pacientes que se sometan al procedimiento Tampoco la capacidad de caminar parece ser un objetivo alcanzable con la cirugía en los pacientes con lesiones más altas. ¿TODOS LOS FETOS QUE SE ENFERMEDAD SON OPERABLES? DIAGNOSTIQUEN CON ESTA Aproximadamente el 20% de los pacientes con mielomeningocele tienen otros defectos o enfermedades que complican el cuadro clínico y que los hace malos candidatos a la cirugía. Igualmente un 10% de los casos pueden presentar defectos genéticos que ameritan considerar si se justifica correr los riesgos del procedimiento por cuanto algunas de estas enfermedades son mortales. Las gestantes con embarazos avanzados (más de 28 semanas) tampoco son buenas candidatas a la cirugía, por cuanto a esta edad gestacional, los efectos irritativos del Líquido amniótico ya han deteriorado en forma avanzada la función de la raiz nerviosa y por lo tanto no hay diferencia en el resultado final comparado con la cirugía realizada después del nacimiento y no se justifica correr los riesgos inherentes al procedimiento quirúrgico. Clínica Universitaria Bolivariana clinica@upb.edu.co 4 Los fetos con lesiones muy bajas, tienen mejor pronóstico postnatal sin la cirugía y tampoco en ellos se justificaría correr los riesgos del procedimiento. En las pacientes que presentan una implantación de la placenta en la parte anterior del útero no se puede realizar la cirugía, por cuanto es imposible abrir la placenta para llegar al feto, la cirugía sólo se puede llevar a cabo en gestantes con la placenta localizada en la parte superior o posterior del útero. Cuando hay embarazos múltiples, es decir dos o más fetos, no se realiza la cirugía por cuanto los riesgos del procedimiento se aumentan y las potenciales complicaciones se extienden al feto sano. ¿CUÁL ES EL MOMENTO IDEAL PARA OPERAR ESTOS FETOS? Como se mencionó anteriormente, la edad avanzada del embarazo es un factor que va en contra de los buenos resultados de la cirugía y la edad muy temprana dificulta la técnica operatoria. En general entre los 5 y 6 meses de embarazo, es decir 20 a 26 semanas, es el mejor momento para llevar a cabo el procedimiento. ¿CUÁL ES PROCESO PARA REALIZAR LA CIRUGÍA? Cuando se detecta en un embarazo la presencia de mielomeningocele, el primer paso es definir si se encuentra como parte de un defecto aislado o asociado a otros defectos o en el contexto de una enfermedad cromosómica. Descartada la lo anterior (por medio del análisis genético del líquido amniótico) y verificadas las condiciones favorables para la cirugía es decir, placenta de localización superior o posterior, edad gestacional adecuada y un nivel de la lesión por encima del hueso sacro, se procede a explicar las opciones, riesgos y beneficios del procedimiento a los padres, para obtener su aprobación e iniciar la preparación de la cirugía. En todo el proceso intervienen: Ginecólogos subespecialistas en medicina materno-fetal, anestesiólogos, pediatras neonatólogos y neurocirujanos, además del personal paramédico de apoyo, enfermeras y auxiliares de enfermería y las directivas de la institución. La anestesia para el procedimiento es la siguiente, a la madre se le administra anestesia general con el fin de suministrar unos agentes anestésicos (gases inhalados) que relajan el útero permitiendo que los cirujanos puedan tener fácil acceso al feto y operarlo, además se le aplican al feto medicamentos para evitar el dolor y asegurar que no se mueva mientras lo están operando. El anestesiólogo debe garantizar que todos los signos vitales de la madre estén en valores normales para que la llegada de sangre al feto sea la óptima con el Clínica Universitaria Bolivariana clinica@upb.edu.co 5 fin de que no se presente sufrimiento fetal agudo (inminencia de muerte fetal), lo que llevaría a la terminación del procedimiento por tener que sacar al bebé del útero en prematuridad extrema, motivo por el cual el equipo de neonatología se encuentra en alerta durante todo el procedimiento y la recuperación materna. El grupo de anestesia es además el encargado de la recuperación de la madre y de manejar el dolor desencadenado por la cirugía durante los tres primeros días postparto. Después de aplicar a la paciente la anestesia, se realiza la misma incisión utilizada en operación cesárea (más amplia), al llegar a la cavidad abdominal se extrae el útero y se inicia la aplicación de medicamentos a la madre que relajen el músculo uterino para evitar contracciones. Se realiza una incisión de unos 6 centímetros en la pared del útero hasta llegar a las membranas que cubren el feto, se controla el sangrado de las paredes del útero con pinzas comunes y en este momento se realiza una pequeña incisión en ellas, se extrae la mayor cantidad de líquido amniótico y se almacena en contenedores estériles a 37 grados de temperatura. Después de extraer el líquido se amplía la abertura en las membranas y se localiza la columna del feto, se expone en la incisión del útero y el neurocirujano comienza a cerrar el defecto en la columna ayudado por un microscopio. Durante el procedimiento el bienestar fetal se controla por medio de ecografía de tiempo real intraoperatorio. Al terminar de corregir el defecto, se cierra parcialmente la incisión de las membranas y se reintroduce el líquido amniótico mezclado con un antibiótico que ayuda a prevenir la aparición de una infección. Cuando se introduce la totalidad del líquido, se cierran totalmente las membranas y luego se sutura la pared uterina. Posteriormente se suturan sucesivamente los tejidos hasta llegar a la piel. Durante los días siguientes a la cirugía se suministran medicamentos para evitar contracciones y se controla, no solo la presencia de ellas, sino la aparición de infecciones u otras complicaciones. El sangrado materno promedio en la cirugía es de 200 cc que no tiene impacto en el curso del embarazo y por su parte el feto no sangra. Después de un prudente período de hospitalización, la gestante podrá ser dar de alta con controles semanales por el resto del embarazo, seguimiento ecográfico para seguir la evolución de la cirugía fetal, su desarrollo y crecimiento. Clínica Universitaria Bolivariana clinica@upb.edu.co 6 Fotografías que evidencian el desarrollo del procedimiento quirúrgico. Foto izquierda: ilustra el momento cuando se inciden las membranas ovulares (membranas que envuelven el feto). Foto derecha: momento de la extracción del líquido amniótico ¿HAY RIESGOS DE LA CIRUGÍA? Como todos los procedimientos médicos, esta cirugía ofrece riesgos a la madre y al feto. Los riesgos más frecuentes son de parto prematuro y de perdida de líquido amniótico, ambas se tratan de controlar con una técnica operatoria cuidadosa, evitando las infecciones y usando medicamentos que relajen el útero. Esta es la primera cirugía de este tipo que se realiza en Colombia, pero a nivel internacional no se tienen datos de muertes maternas como consecuencia del procedimiento, aunque vale la pena advertir que es un riesgo remoto. La probabilidad de muerte fetal es cercana al 2%, similar al riesgo de muerte en la cirugía reparadora en el recién nacido. ¿CÓMO DEBEN SER LOS CUIDADOS MATERNOS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA INTRAUTERINA? Durante el resto de la gestación se emplean medicamentos que relajen el útero, se controla mediante ecografía el feto para vigilar su crecimiento, el volumen del líquido amniótico y la evolución de las lesiones en el cerebro. ¿CÓMO DEBE SER EL PARTO? El parto siempre debe ser por cesárea dado el antecedente de la cirugía sobre el útero que genera un riesgo mayor de que la cicatriz se rompa con las contracciones. En general se realiza antes de los 9 meses de embarazo. ¿CÓMO DEBE SER EL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO? Casi todos los pacientes sometidos a cirugía intrauterina nacen prematuros y esta circunstancia es la primera que deben enfrentar el pediatra y el Clínica Universitaria Bolivariana 7 clinica@upb.edu.co neonatólogo. El manejo se desarrolla según las circunstancias individuales de cada paciente. El neurocirujano reevalúa el estado neurológico del neonato y la presencia o no de hidrocefalia, además del compromiso neurológico presente, define si se requiere o no un drenaje del líquido cerebral y planea la rehabilitación y el seguimiento. ¿CUÁL ES EL FUTURO DE UN FETO QUE NO ES OPERADO? Cuando un feto no es candidato a la cirugía intrauterina por algún motivo diferente a enfermedad genética o malformaciones asociadas, debe recibir manejo quirúrgico tempranamente después de nacer para cerrar el defecto, manejar la hidrocefalia de acuerdo con las circunstancias del bebé que en la gran mayoría de los casos requerirá la derivación ventrículo peritoneal por el resto de su existencia o las otras alternativas que el desarrollo de la ciencia presente en cada momento histórico con las consecuencias antes mencionadas DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA La paciente que se intervino, viene de una familia donde la madre tiene 39 años, 6 gestaciones previas con el antecedente de 2 hijos de la pareja fallecidos, uno de ellos con mielomeningocele. Durante la última gestación se le detecta, mediante un examen ecográfico, un defecto la formación del tubo neural (Mielomeningocele) en la semana 23 y es remitido a nuestra institución donde es evaluado por el grupo de Medicina materno fetal, se complementan exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas necesarios para tomar una decisión de someter o no a la madre y al feto a una cirugía de corrección del defecto antes del nacimiento. Con estos estudios se realizó una junta médica amplia e interdisciplinaria donde se contemplaron todos los aspectos clínicos, técnicos y éticos, tanto desde el punto de vista de la Institución y el equipo médico, como desde la madre, el feto y su familia. De igual manera se reunió en pleno el Comité de Bioética de la Clínica Universitaria Bolivariana para nuevamente considerar desde los diferentes puntos de vista la pertinencia de la realización de la cirugía. Finalmente, luego de analizar todas las consideraciones, se le dio el visto bueno al protocolo con el respectivo consentimiento informado. Después del análisis respectivo se concluye que el acto quirúrgico es prudente y se posee toda la experticia y suficiencia técnica y con un excelente sustento en la evidencia científica que se iban a mejorar las condiciones de calidad de vida para el futuro bebé. Se indicó también que en virtud del principio de justicia se solicitara a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia –DSSA- el cubrimiento para la realización del procedimiento, entidad que efectivamente se vinculó y cubrió los Clínica Universitaria Bolivariana clinica@upb.edu.co 8 costos de la cirugía. Vale la pena aquí agradecer el gesto de Responsabilidad y de generosidad de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia Posteriormente se procedió a entregar a los padres la explicación suficiente sobre los pro y los contra de tal procedimiento, las ventajas y riesgos que se irían a correr y de igual manera las posibilidades que tendría el feto en caso de no realizar el procedimiento. Luego de largas conversaciones, los padres estuvieron de acuerdo para llevar a cabo la corrección del defecto en útero a la semana 24 de embarazo y firman el consentimiento informado. Se procede a realizar el acto quirúrgico y el postoperatorio inmediato transcurre sin ninguna complicación, la recuperación de la madre es satisfactoria y el seguimiento ecográfico y el monitoreo fetal para evaluar su bienestar muestran normalidad. La materna egresa de la Institución en excelentes condiciones y se continúa un seguimiento estricto en forma ambulatoria por el Programa de Medicina Materno Fetal hasta la semana 36 de gestación y en el se pudo evidenciar el desarrollo fetal y la mejoría de las alteraciones que se habían detectado en la ecografía inicial. El bebé nace vía operación cesárea el día 21 de marzo de 2006, 12 semanas después de la cirugía fetal intrauterina. El bebé pesó 2040 gramos y midió 48 centímetros, el parto por cesárea no tuvo complicación alguna. La evaluación al bebé evidenció prematuridad leve, el sitio de la cirugía se apreció en perfecto estado con las heridas ya cicatrizadas. Por su condición de prematuro se consideró prudente, por parte del grupo de neonatología, dejarlo en observación en el servicio de neonatología. Una evaluación más detenida evidenció que a pesar de no presentar la malformación de Arnold Chiari II (Descenso de la base del cerebro que impide el paso del líquido cefalorraquídeo), el paciente presenta un pequeño grado de hidrocefalia muchísimo menor al que hubiera tenido sin la intervención quirúrgica. Ante este buen resultado, se definió darle manejo a esta hidrocefalia residual mediante el procedimiento denominado ventriculocisternostomía endoscópica, procedimiento que se viene realizando en la institución desde hace 2 años y de la cual la Clínica ha sido abanderada. Con la cirugía se drena el líquido acumulado en el cerebro sin necesidad de la derivación ventrículo peritoneal, que es el procedimiento estándar para este tipo de entidades patológicas. Dicha cirugía también se llevó a cabo sin ninguna complicación y posteriormente, luego del seguimiento postoperatorio de rigor, el bebé es dado de alta en muy buenas condiciones. En la Clínica se optó por la ventriculocisternostomía endoscópica, dado que le ofrecía a este nuevo bebé ventajas en calidad de vida, ya que la derivación ventrículo peritoneal requiere de cuidados especiales permanentes por los riesgos implícitos de la misma como por ejemplo infecciones, obstrucciones, Clínica Universitaria Bolivariana clinica@upb.edu.co 9 quistes abdominales y otras, que obligaría a nuevas intervenciones quirúrgicas, costos adicionales y demás. A los 60 días el bebé es evaluado de nuevo y se encuentra que hasta el momento no moviliza sus piernas de la rodilla hacia abajo (sin la intervención se esperaba una parálisis mucho mas alta con afectación probable de los miembros inferiores en forma completa). La evaluación dinámica de los esfínteres (anal y de la vejiga) mostró las alteraciones esperadas. El control muestra también la ventriculocisternostomía funcionando, con lo cual se está asegurando un desarrollo cerebral adecuado. La Clínica está acompañando el desarrollo sicomotor en el Programa Familia Canguro, con el apoyo del equipo interdisciplinario responsable del caso (Neurocirugía, nefrología infantil, terapia física, nutrición, psicología, trabajo social, laboratorio y pediatría). CLÍNICA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA Grupo Interdisciplinario de Medicina Materno Fetal de la UPAMI Nuestra Señora de la Candelaria Julio 7 de 2006 Clínica Universitaria Bolivariana clinica@upb.edu.co 10