Protocolo de Tratamiento y Registro de la Meningitis Linfomatosa PROTOCOLO DE REGISTRO Y TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS LINFOMATOSA JUSTIFICACIÓN En las últimas décadas la incidencia de linfoma ha ido aumentando progresivamente, sobre todo los linfomas no Hodgkin, que constituyen en la actualidad la 5ª neoplasia más frecuente en los Estados Unidos (1). Una de las situaciones más complejas que pueden aparecer en el paciente con linfoma es la meningitis linfomatosa (ML), con un manejo difícil tanto por su sombrío pronóstico a corto plazo como por la ausencia de una pauta de tratamiento estándar eficaz. En distintos estudios, la incidencia de afectación sintomática del sistema nerviosos central (SNC) es de 4-29%, dependiendo de la histología y la extensión del linfoma. No disponemos de datos fiables sobre la incidencia de la meningitis linfomatosa en España. La mayor parte de los registros de tumores (hospitalarios o no) no contemplan esta patología de forma diferenciada con respecto al linfoma; de ahí la necesidad de realizar un registro exclusivo de ML para poder valorar la magnitud real del problema y diseñar ensayos clínicos que informen de los tratamientos más eficaces. Los pacientes con ML presentan como síntomas más frecuentes cefalea, paresia de pares craneales, compresión medular y alteración del nivel de conciencia, si bien el abanico de posibles síntomas es muy amplio y depende de las zonas afectas. La ML aparece habitualmente en el contexto de un linfoma en progresión, aunque ocasionalmente el SNC puede ser el único sitio de recurrencia. Hay una estrecha correlación con la afectación de médula ósea así como con la afectación testicular o de senos paranasales. También se ha observado una relación importante entre la afectación de SNC y determinados subtipos histológicos como los linfomas linfoblásticos, el linfoma de Burkitt y los linfomas “Burkitt-like”. -1- Protocolo de Tratamiento y Registro de la Meningitis Linfomatosa En la actualidad, el descubrimiento de nuevos factores pronósticos y la introducción del índice pronóstico internacional (IPI) han hecho posible la identificación de aquellos pacientes para los que la afectación de SNC supone un riesgo tan elevado que precisan tratamiento específico profiláctico. Un análisis retrospectivo de 605 pacientes con LNH de células grandes mostró que la afectación de más de una localización extranodal y la elevación de la lactato-deshidrogenasa (LDH) en el momento del diagnóstico fueron predictores independientes de recurrencia a nivel de SNC en análisis multivariante. Si ambos estaban presentes el riesgo actuarial de recaída en SNC era cercano al 20% en un año (6) Otros estudios han obtenido resultados similares, como los publicados por el grupo francés GELA, que analizó retrospectivamente la evolución de 974 pacientes con LNH y objetivaron en que la presencia de más de una afectación extraganglionar (Riesgo relativo RR=5), la elevación de LDH (RR=5) y un IPI intermedio-alto/alto (RR=7) aumentaban la probabilidad de presentar recidiva en SNC (7). La profilaxis para SNC (generalmente 4-6 administraciones de metotrexate intratecal) se recomienda para pacientes con LNH agresivo con afectación de senos paranasales o testículos . En el caso de afectación de médula ósea, la aplicación de profilaxis para SNC es más controvertida ya que los resultados de los estudios disponibles no son concluyentes. Además los pacientes con linfoma linfoblástico o linfoma de Burkitt tienen un riesgo de 20-30% de afectación del SNC; de ahí que el tratamiento preventivo para SNC esté recomendada para estas histologías. El diagnóstico de ML se establece tras la confirmación de células neoplásicas en el líquido cefalorraquídeo (LCR), aunque ocasionalmente el estudio del LCR es negativo y han de emplearse otras técnicas. El estudio citológico del LCR tiene una alta especificidad, si bien los falsos negativos (FN) representan un importante problema (8). Las recomendaciones para minimizar el riesgo de FN son: - Extraer, al menos 2 a 3 mL para el análisis citológico. - Procesado inmediato de la muestra. -2- Protocolo de Tratamiento y Registro de la Meningitis Linfomatosa - Repetir el procedimiento al menos 2 veces si la citología inicial es negativa. A pesar de todo esto en cerca del 20% de los casos la citología de LCR permanece negativa. En esos casos el hallazgo de alteraciones bioquímicas en el LCR pueden orientar el diagnóstico como por ejemplo la presencia de hiperproteinorraquia. Otras alteraciones biológicas del LCR también son de utilidad (niveles de inmunoglobulinas –Ig-, citometría de flujo, PCR para determinar reordenamientos de genes de Ig...), si bien su determinación no es posible de forma rutinaria en muchos centros en la actualidad. Para completar el diagnóstico es deseable realizar estudios radiológicos que puedan evidenciar lesiones macroscópicas a nivel de meninges o parénquima cerebral.. Sin tratamiento especifico la supervivencia es sólo de unas 4-6 semanas por lo que si la sospecha clínica es importante, no se debe retrasar el inicio del tratamiento aunque no se disponga del resultado de algunas pruebas diagnósticas. Según los estudios aleatorizados disponibles, con los tratamientos activos actuales sólo se alcanzan medianas de supervivencia de 3-4 meses (9-11). Algunos de los factores que ensombrecen este pronóstico son el retraso diagnóstico, la presencia de enfermedad sistémica en progresión y de síntomas neurológicos irreversibles. A pesar de todo, se consigue control prolongado de la enfermedad en un pequeño subgrupo de pacientes (jóvenes, buen estado general, no masas bulky) en los que está justificado un tratamiento agresivo. Para seleccionar el tratamiento más adecuado en la Meningitis neoplásica, el National Comprehensive Cancer Network (12) ha realizado un algoritmo que divide a los pacientes en dos grupos de buen y mal pronóstico (tabla 1) en función de varios parámetros clínicos y aconseja tratamiento sintomático para los primeros y tratamiento activo (quimioterapia) para los segundos. Sin embargo, los pacientes que presentan tumores especialmente quimiosensibles como los linfomas pueden tratarse con citostáticos independientemente del grupo de riesgo al que pertenezcan. -3- Protocolo de Tratamiento y Registro de la Meningitis Linfomatosa Tabla 1: Grupos en la Meningitis Neoplásica para valoración de tratamiento Mal pronóstico (Poor Risk) Buen pronóstico (Good Risk) - Índice de karnofsky bajo - Índice de Karnofsky alto - Déficit neurológico permanente, - No déficit neurológico permanente severo y a varios niveles. - Enfermedad sistémica mínima - Enfermedad sistémica extensa con - Existen opciones de tratamiento pocas opciones de tratamiento. sistémico razonables, si se necesitasen. - Adaptado de NCCN. Clinical Practice Guidelines for Carcinomatous/Lymphomatous meningitis, v.1.2003. Han sido múltiples los esquemas de tratamiento empleados a lo largo de los años para el tratamiento de la ML y todavía no existe una pauta estándar, si bien parece claro que la quimioterapia intratecal es la piedra angular del tratamiento. En la actualidad existen tres agentes disponibles para administración directa en el LCR (a nivel lumbar o intraventricular) bien a través de una punción lumbar o de un reservorio Ommaya: metotrexate, citarabina, y citarabina liposomal. No es preciso realizar ajuste de dosis en base a la superficie corporal del paciente ya que el volumen de LCR varía poco en adultos (140mL). METOTREXATE (MTX): ha sido la droga más usada por vía intratecal. La dosis habitual es de 12mg, generalmente administrada dos veces por semana, al menos ocho veces, a continuación una vez por semana (cuatro ciclos) y finalmente una vez al mes. El metotrexate intratecal produce respuestas en 2061% de los casos (9, 10, 13). La duración adecuada del tratamiento en los pacientes que responden no ha sido establecida pero 6 meses parecen suficientes. El metotrexate no se metaboliza en el SNC y alcanza la circulación sistémica a través de los plexos coroideos, de ahí que pueda originar mielosupresión (en pacientes con poca reserva de médula ósea) e insuficiencia renal. Para evitar la toxicidad producida por mtx es necesario administrar leucovorín (al menos 10-20 mg diarios). Además puede producir leucoencefalopatía, sobre todo si existen alteraciones en el flujo del LCR o en caso de radioterapia concomitante. -4- Protocolo de Tratamiento y Registro de la Meningitis Linfomatosa CITARABINA: generalmente se administra intratecalmente a dosis de 30 a 50 mg dos veces por semana, posteriormente semanalmente y luego mensualmente en pacientes respondedores. Su vida media en LCR es de 2-4 horas y los niveles citotóxicos se mantienen 24 horas después de cada dosis. CITARABINA LIPOSOMAL: recientemente ha sido aprobada una forma de citarabina encapsulada en liposomas para el tratamiento de la ML (DepoCyte). Posee una larga vida media en LCR que permite reducir la frecuencia de administración ( 4 a 5 dosis de 50mg cada 2 semanas y 4 a 5 dosis de 50mg mensuales) incrementa la posibilidad de alcanzar niveles terapéuticos intraventriculares tras la administración a nivel lumbar (15). Los niveles citotóxicos se mantienen durante más de 14 días en la mayoría de los pacientes . Debe administrarse dexametasona por vía oral para minimizar el riesgo de meningitis química, a pesar de lo cual aparece aracnoidistis en un 22% de los casos. Depocyte es superior a la citarabina convencional en el tratamiento de la ML. En un estudio con 28 pacientes con ML las pacientes se aleatorizaron a recibir Depocyte o citarabina convencional. El Depocyte consiguió una mayor tasa de respuestas completas (71% frente a 15%) estadísticamente significativa, así como mayor tiempo hasta la progresión (79 frente a 42 días) y supervivencia global (100 versus 63 días) (11). Otro estudio aleatorizado más reciente con 145 pacientes diagnosticados de ML objetivó tasas de respuestas completas superior en el grupo de Depocyte (72% frente a 18%, p=0.002) sin diferencias en el tiempo hasta la progresión neurológica (77 frente a 48 días p=NS) y supervivencia global. Estos resultados avalan el empleo de Depocyte para el tratamiento de la ML ya que la eficacia es superior a la de la citarabina convencional y proporciona una mejor calidad de vida al paciente en tratamiento al precisar la cuarta o la sexta parte de inyecciones intratecales que el resto de los fármacos. Deben realizarse estudios con mayor tamaño muestral para determinar si realmente el Depocyte es superior que la citarabina tradicional en cuanto al tiempo hasta la progresión y supervivencia global ya que en los estudios descritos existe una tendencia favorable al Depocyte pero que no alcanza la significación estadística. -5- Protocolo de Tratamiento y Registro de la Meningitis Linfomatosa Otros agentes prometedores para el tratamiento de la ML que se pueden emplean por vía intratecal pero que todavía se encuentran en fases iniciales de investigación clínica son el interferón alfa y el rituximab. TRATAMIENTO COMBINADO: la administración simultánea de metotrexate y citarabina se emplea frecuentemente en pacientes que reciben profilaxis para la meningitis linfomatosa o leucémica. No existen estudios aleatorizados que demuestren la superioridad del tratamiento combinado frente a la monoterapia. Se ha comunicado en un estudio una tasa de remisión completa de 14 de 15 pacientes con ML tratados con citarabina más metotrexate intratecal (17). La existencia de masas meníngeas voluminosas, en parénquima cerebral o en zonas por fuera del SNC, hacen necesaria la administración concomitante de quimioterapia sistémica o radioterapia. La quimioterapia sistémica se puede administrar en pacientes con hipertensión intracraneal y a aquellos que presentan alteración del flujo del LCR. Además existe un amplio grupo de fármacos con actividad frente a los linfomas que se administran por vía endovenosa u oral (por vía IT sólo se dispone de cuatro), de ahí que deba considerarse su uso. Las pautas clásicas de poliquimioterapia para tratamiento de LNH (CHOP, MACOP-B, M-BACOD...) consiguen respuestas pobres sin beneficio en la supervivencia. El metotrexate por vía endovenosa ha sido el fármaco más estudiado. Cumple las condiciones necesarias para poder atravesar barrera hematoencefálica: es liposoluble y puede emplearse a dosis altas con un perfil de toxicidad manejable. La dosis habitual es 3-3.5g/m2 y suele repetirse cada 2 semanas.. No existen estudios comparativos entre el metotrexate por vía IT frente a endovenoso en el tratamiento de la ML. La citarabina es otro fármaco que en dosis altas endovenosas consigue alcanzar concentración suficiente en LCR para tener actividad citotóxica. Se suelen emplear dosis por encima de 3-4g/m2 en infusión continua de 24-72 horas, lo que acarrea una importante toxicidad (mielosupresión, náuseas, vómitos, mucositis y síndrome cerebeloso). La radioterapia produce una mejoría sintomática rápida por lo que clásicamente ha formado parte del tratamiento de la ML. Se emplea -6- Protocolo de Tratamiento y Registro de la Meningitis Linfomatosa generalmente con intención paliativa sobre zonas sintomáticas o con enfermedad bulky (30-36 Gy en 10-12 fracciones), si bien ocasionalmente es útil la radioterapia holocraneal (si existe hidrocefalia, alteración de pares craneales o déficit corticales) o espinal (si existe compresión medular). Es recomendable la opción terapeutica con DEPOCYTE 50 mgr acompañado de Dexametosona 4 mgr cada 12 horas durante 5 dias. BIBLIOGRAFIA (1) Chiu BC, Weisenburger DD. An update of the epidemiology of non Hodgkin´s lymphoma. Clin Lymphoma 2003;4(3):161-8 (2) Law IP, Dick FR, Blom J, Bergevin PR. Involvement of the central nervous system in non-Hodgkin´s Lymphoma. Cancer 1975;36:225-231. (3) Herman TS, Hammond N, Jones SE, Butler JJ, Byrne JE. Involvement of the Central Nervous System by non-Hodgkin´s Lymphoma. Cancer 1979;43:390-397. (4) Young RC, Howser JM, Fisher RI, Jaffe E, De Vita VT. Central Nervous System complications of non-Hodgkin´s Lymphoma. Am J Med 1979;68:435-443. (5) Liang R, Chiu E, Loke SL Secondary central nervous system involvement by non-Hodgkin´s lymphoma: the risk factors. Hematol Oncol 1990;8:141-145. (6) Van Besien K y cols. Risk Factors, treatment and outcome of central nervous system recurrence in adults with intermediategrade and inmunoblastic lymphoma. Blood 1998; 91:1178-84. (7) Haioun C y cols. Incidence and risk factors of central nervous system relapse in histologically aggressive non-hodgkin´s lymphoma uniformly treated and reciving intrathecal central nervous system prophylaxis: a GELA study on 974 patients. Ann Oncol 2000; 11:685-690. -7- Protocolo de Tratamiento y Registro de la Meningitis Linfomatosa (8) Glantz MJ, Cole BF, Glantz LK y cols. Cerebrospinal fluid cytology in patients with cancer: minimizing false-negative results. Cancer 1998;82:733. (9) Grossman SA, Finkelstein DM, Ruckdeschel JC y cols. 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(14) Fulton DS, Levin VA, Gutin PH y cols. Intrathecal cytosine arabinoside for the treatment of meningeal metastases from malignant brain tumors and systemic tumors. Cancer Chemother Pharmacol 1982;8:285. (15) Kim S, Chatelut E, Kim JC y cols. Extended Cerebrospinal fluid cytarabine exposure following intrathecal administration of DTC 101. J Clin Oncol 1993;11:2186. (16) Howell SB. Liposomal Cytarabine for the Treatment of Lymphomatous Meningitis. Biol Therapy Lym 2003; 6(1):10-14. (17) Moser AM, Adamson PC, Gillespie AJ y cols. Intraventricular concentration times time (C x T) methotrexate and cytarabine for -8- Protocolo de Tratamiento y Registro de la Meningitis Linfomatosa patients with recurrent meningeal leukemia and lymphoma. Cancer 1999; 85:511. -9- Protocolo de Tratamiento y Registro de la Meningitis Linfomatosa PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS LINFOMATOSA OBJETIVO El Objetivo principal del protocolo es establecer una pauta de tratamiento uniforme y eficaz en los pacientes con ML que permita analizar los datos y extraer conclusiones fiables en un grupo de pacientes a priori bastante heterogéneo. Criterios de inclusión - Pacientes mayores de 18 años de edad - Estado general ECOG 0-2, Índice Karnofsky >50% - Linfoma no Hodgkin confirmado histológicamente o Pacientes inmunocompetentes o Pacientes con infección por VIH - Linfoma con afectación Leptomeníngea confirmada o Citología LCR/Biopsia meníngea o Disociación albúmino/citológica y TAC/RMN Criterios de exclusión - Aquellos pacientes que no cumplan algún criterio de inclusión - Síndrome de Hipertensión intracraneal - Bloqueo Medular (compartimentación del sistema ventricular) - Hipersensibilidad confirmada a ara-C - Insuficiencia renal severa (Aclaramiento de creatinina < 20mg/min) - Trasplante de órgano sólido previo (contraindicación relativa) - 10 - Protocolo de Tratamiento y Registro de la Meningitis Linfomatosa Pauta de Tratamiento Tratamiento Intratecal: I. Citarabina liposomal (Depocyte): Tratamiento de inducción-consolidación: Citarabina liposomal 50mg, intratecal, cada 14 días por 5 dosis. Tratamiento de mantenimiento: Citarabina liposomal 50mg, intratecal, cada 28 días por 5 dosis Debe administrarse tratamiento con dexametasona 4mg cada 12 horas durante 5 días comenzando el día de administración de la citarabina lipsomal. Reducción de dosis: si aparece toxicidad de grado 2 secundaria al tratamiento IT (Ver valoración de toxicidad) debe reducirse la dosis de citarabina liposomal a 25 mg por administración. Si la toxicidad persistiese se debe suspender el tratamiento. Duración del Tratamiento con Depocyte: Hasta aparición de toxicidad severa (grado 2) a pesar de reducción de dosis de Depocyte IT al 50%. Hasta progresión objetiva de la enfermedad. Tratamiento sistémico Se admite la administración concomitante de tratamiento sistémico. Deben reflejarse los fármacos empleados, las dosis y la duración en el cuaderno de registro. Valoración Toxicidad Se valorará toxicidad al tratamiento IT y/o endovenoso antes de cada ciclo en base a la escala de toxicidad de la OMS. Criterios diagnósticos de aracnoiditis: aparición de los siguientes síntomas en los 4 días siguientes a la administración de la quimioterapia IT: Cualquiera de los siguientes: rigidez o dolor de nuca, meningismo. - 11 - Protocolo de Tratamiento y Registro de la Meningitis Linfomatosa Dos de los siguientes: náuseas, vómitos, cefalea, fiebre, dolor de espalda o pleocitosis en LCR. El grado de aracnoiditis se determinará en base al grado del síntoma de mayor severidad (p.e nauseas grado 4 aracnoiditis grado 4). Tratamiento Radioterápico Se realizará tratamiento con radioterapia en las siguientes situaciones: Enfermedad Bulky o masas leptomeníngeas visibles por TAC/RMN Síntomas corticales Alteraciones de pares craneales Compresión medular Hidrocefalia. Anexos I. ECOG II. IPI III. Clasificación de Ann-Arbor IV. Criterios de respuesta V. Toxicidad OMS - 12 -