Traumatología maxilofacial

11.03.2003
Clase n°1
TRAUMATOLOGIA MAXILOFACIAL
Los objetivos generales de esta unidad son:
 Conocer las patologías y sus tratamientos
 Conocer la semiología de lesiones traumatológicas maxilofaciales.
 Saber diagnosticar y por lo tanto aprender a derivar a quien corresponde.
Objetivos especificos:
 Manejo general y local del politraumatizado.
 Semiología y principios del tratamiento de fracturas del tercio medio y mandíbula.
 Semiología y tratamiento de traumatismos dentoalveolar.
Al hablar de traumatología ya sea general o maxilofacial, no solo hay huesos comprometidos, sino
que también se comprometen los tejidos blandos y tejidos dentarios.
.
TRAUMA
Impacto sicológico
factor
biológico
factor
sicológico
factor
social
El trauma tiene un gran componente fisiológico o biologico, afecta al organismo, provocando una
injuria en este; también tiene un gran componente psiquico, el traumatismo psicológico que
significa perder piezas dentarias es muy grande y también esta el componente social.
Estos tres factores comprenden y afectan el trauma maxilofacial.
Las secuelas con que puede quedar un traumatizado maxilofacial son mayores en el sentido
psíquico y social.
En la rehabilitación del trauma es importante la reinserción que va a tener el pcte en su
ambiente, si quedó con asimetrías, parálisis, alteración orbitaria,etc.
Nosotros debemos tener en cuenta estos efectos del Trauma, para poder manejarlos.
El TRAUMA hoy en día es la segunda causa de muerte en Chile; en primer lugar son las enf
Cardiovasculares y en tercer lugar el Cáncer. En este país 6 personas al día mueren por un
traumatismo. La ppal causa son los accidentes del tránsito.
1
Historia:
-
Existen registros de que los primeros traumas maxilofaciales se remontan a la época de los
egipcios.
Se registran ahí las primeros tratamientos de traumatismos faciales y dentarios.
En la edad media aparecen las primeras ligaduras de maxilares.
En el siglo XIX aparece el primer tratado de traumatología general.
Después de la I y II guerra mundial hay un gran avance en el desarrollo de la medicina y se
comienza a desarrollar lo que se llama OSTEOSINTESIS INTERNA, que consiste en unir con
algún medio o suturar los huesos ( con alambres, placas y tornillos). El cirujano va al foco de
fractura y une directamente los huesos.
El Sr. Leopold Pannat aprendió de los médicos y odontólogos franceses algunos tratamientos
ortopédicos de los traumas.
La cirugía MF engloba todo lo que es trauma, cáncer, anomalías dentomaxilares, etc.
Así comienza a aparecer los primeros tratamientos con reducciones y estabilizaciones, con
vendajes, mentoneras y las ligaduras de alambre que afirmaban los dientes en lesiones
dentoalveolares.
Este concepto sigue hasta ahora. Desde los primeros intentos por tratar el trauma maxilofacial
ya se desarrollaron los conceptos como:
- REDUCCION: que es colocar en posición anatómica las partes fracturadas.
- ESTABILIZACION: que es mantener la reducción para que se produzca un buen proceso de
cicatrización.
Ya en el siglo pasado, se fueron desarrollando los elementos de osteosintesis internos y externos;
existían unas férulas externas que afirmaban los diente y los mantenían en posición.
El Sr.Adams, ortodoncista inglés, entre la 1ª y 2ª guerras mundiales, vio una cantidad tremenda
de fracturas faciales y alteraciones oclusales, y diseñó las primeras ligaduras internas, la famosa
Ligadura Adams , que todavía se utiliza.
Antiguamnete se colocaban unos casquetes pericraneanos que tenían unos tutores externos que
se conectaban a los arcos que se colocaban en los maxilares y así se mantenía el esqueleto facial.
Luego se fue desarrollando la especialidad y ahora se van a los focos de fractura y con
osteosíntesis en base alambres tratan los traumastismos.
Luego se llego a las placas de fijación rígida, que hoy es un elemento de osteosintesis que esta
generalizado, esto mantiene bien reducido y estabilizado la fractura teniendo una mejor
cicatrización.
Posteriormente se empezó a implementar el titanio del cual se fabrican los tornillos y placas de
implantes.
2
Ahora vamos a ver el Lenguaje que deberemos usar, que son fundamentales:(PP)
1. FRACTURA: Solución de continuidad del tej.óseo por causas traumáticas, quirúrgicas
o patológicas.
2. RASGO DE FRACTURA: Exteriorización clínica y radiográfica de la fractura.
3. FRAGMENTOS: Partes en que queda dividido el hueso fracturado. Pueden tener 1, 2, 3,
fragmentos, conminuta,, etc
4. FOCO DE FRACTURA: Todo lo que rodea a la fx, ya sea tej.bldos,tej.duros,dientes.
5. CABOS DE FRACTURARIO: Extremos, o puntas de los fragmentos.
6. PLANO DE FRACTURA: Grosor o diámetro del cabo fracturario. Sección transversal del
fragmento.
7. BISEL DE FRACTURA: Inclinación que tiene el cabo fracturario.
8. DIÁSTASIS: Separación en sentido horizontal de los fragmentos. Radiograficamente se ve
RL (líneas o áreas) el rayo no tiene resistencia y se ve negro la imagen. Ojo, si no se hace un
buen examen clínico se podría pensar que falta un diente.
9. CABALGAMIENTO:, Es la superposición de los fragmentos.( la mayoría de las veces uno esta
mas arriba y el otro mas abajo, están traslapados, es lo contrario a diástasis).
Radiograficamente se ve como área RO, ya que el rayo debe atravesar una mayor cantidad de
masa y eso se ve como una zona de condensación.
10. DESPLAZAMIENTO DE FRAGMENTOS: Movilidad o cambios de posición de los fragmentos
de la fractura por distintos factores.
Las fracturas radiologicamente
radioopacas.(pp)
se
expresan
como
zonas
radiolucidas
o
zonas
DESPLAZAMIENTO DE LOS FRAGMENTOS
Esto depende de:
1. Intensidad del agente injuriante: Se refiere a la fuerza con que se realiza la lesión que
ocasiona el agente vulnerante.
2. Acción de las fracturas musculares especialmente de la mandíbula: por la acción de la
contractura muscular, en la mandíbula se produce un mayor desplazamiento porque se produce
un desequilibrio armonicomuscular. Los músculos masticadores y los supra e infrahioideos
producen desplazamientos de la mandíbula.
3
3. Presencia y ausencia de dientes: En una mandíbula dentada completa que tiene una fractura
en el ángulo, (donde se inserta el masetero y por dentro los pterigoideos interno que tienen la
acción de llevar la mandíbula hacia arriba) si se rompe la parte anterior, donde esta toda la
musculatura que lleva la mandíbula hacia abajo se produce una alteración de la armonía y el
masetero con el pterigoideo interno llevaran el fragmento hacia arriba. Si no hay dientes el
desplazamiento será mayor porque no hay antagonista que frene el desplazamiento.
4. Dirección y bisel del fragmento
En el territorio maxilofacial, en el tercio medio, existe poca posibilidad de desplazamiento de
fragmentos, porque falta algo importante que es la acción de la musculatura masticatoria, que si
tiene gran importancia en las fx de mandíbula.
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS
1. Según Etiología de las Fx:
a) Traumática: que corresponde aprox al 90% de las fx
b) Quirúrgica: al operar realizamos osteotomías (se usan en malformaciones)
c) Patológica: grandes quistes y tumores pueden fracturar los maxilares
2. Según comunicación con el medio externo:
a) Fx Cerradas: sin exposición mediante tegumentos, tej.bldos.
b) Fx Expuestas o Abiertas
Los mejores pronósticos son obviamente las que no están contaminadas.
-
Todas las fx aunque no rompan ni desgarren la mucosa y que se producen en el arco
dentario dentado se consideran fx abiertas por que hay una comunicación con el crevice.
Las fx de la rama mandibular hacia arriba, especialmente cóndilo o rama alta, cuando no
existe comunicación por la mucosa o por herida, se consideran fx cerradas.
3. Según el nº de rasgos: -Únicas
-Dobles
-Triples
-Conminutas: varios fragmentos (politraumatizado)
-Con Pérdida de Sustancia: características de las fx
por arma de fuego, por ej los perdigones.
4
4. Según la extensión:
a)Si afecta un hueso (mandibula):
-Completas: cuando afecta en su totalidad al hueso
-Parciales: cuando comprometen solo una parte del hueso
-En Tallo Verde: Principalmente en los niños ej: imagínense una
varilla
de
mimbre verde, se dobla adelante pero no se fractura completamente, queda tomada
por una de las tablas.
b)Extendidas : Si afecta varios huesos: -Fx Le Fort I, II y III, que afectan el tercio medio
de la cara y que serán vistas más adelante.
5. Según la aplicación de la fuerza:
a) Directa: se producen en el sitio mismo del impacto, ej: golpe en el mentón fx mentoniana.
b) Indirecta: se producen alejadas del sitio del impacto, ej: el mismo golpe en el mentón, no le
pasa nada en el mentón, pero sí en el cóndilo. El cóndilo es un fusible que tiene nuestro esqueleto
facial para no transmitir las fzas masticatorias hacia la base del cráneo.
ANATOMIA TRAUMATOLÓGICA
En el territorio máxilofacial no hay solamente huesos, tb hay tej bldos. Para efectos
traumatológicos lo dividimos en tres tercios: Tercio superior
Tercio medio
Tercio inferior ( mandibula)
El territorio maxilo facial tiene un limite superior que es la base del cráneo, en la parte posterior
y hacia atrás del limite hay una zona que es asiento de grandes lesiones y rica patología
traumatologíca que es la Articulación Temporomandibular.
1) Tercio Superior: área frontal, que va desde el nacimiento del pelo, (que
cefalometricamente se llama trigion ) hasta la región de los arcos supraorbitarios. Este
es territorio de los neurocirujanos, pero en ciertas ocasiones tb es de nosotros, cuando
hay
que actuar al nivel de los arcos supraorbitarios, techos de órbita, región
nasoetmoidal, pared ant del seno frontal.
2) Tercio Medio: Se extiende desde los arcos supraorbitarios hasta las caras oclusales de
los dientes superiores. Desde el punto de vista histológico es asiento de una cantidad
importante de huesos, que se unen por un tipo especial de articulaciones rígidas. Guarda
órganos sensitivos importantes :
5
-
-
En la región orbitario: los globos oculares, la visión
En la región nasal: el sentido del olfato con el bulbo olfatorio que se aloja en la lámina cribosa
del etmoides y que es una prolongación de la corteza cerebral que se ubica en la región
nasoetmoidal. También forma las cavidades paranasales (frontales, etmoidales,
esfenoidales y maxilares).
En la parte de la cavidad bucal: tiene a la lengua y el gusto
Histológicamente son huesos laminillares con algunas áreas compactas como son el hueso malar y
el cigoma.
3) Tercio Inferior: es un sólo hueso, la Mandíbula. Se une al cráneo por la articulación
temporomandibular. Tiene zonas compactas con zonas medias esponjosas a diferencia del
tercio medio que es laminillar. También tiene elementos anatómicos importantes que se
insertan aquí, como es la musculatura masticatoria, que nos va a producir desplazamiento ,
dependiendo de las características del impacto, si el pcte tiene o no dientes, de las
características de los rasgos de fx,.
Este territorio maxilofacial no solamente es hueso, deben entender que tb hay tegumentos,
tej.nerviosos, vasculares, linfáticos,arteriales, cavidades, etc, y todos estos elementos
anatómicos nos van a dar señales y nos van a ayudar en el diagnóstico
Los impactos anteroposteriores no van a repercutir totalmente en el encéfalo, sino que las
fuerzas se disipan un poco debido a la inclinación que tiene la inserción del tercio medio con la
base craneana anterior media, en 45º. Esto permite protegernos del impacto traumático o
hasta de la simple mordida, porque a lo mejor si nosotros no tuviéramos este tipo de
arquitectura del tercio medio, papirácea, absorbente de fzas e impactos, y no tuviéramos en
la mandíbula un fusible importante que es el cuello del cóndilo, que ante cualquier impacto
fuerte, antes de impactar este cóndilo en la fosa craneal media, rompiendo la cav glenoidea,
se fractura el cóndilo. (pp)
Las acciones de los músculos masticatorios, los depresores y elevadores van a tener gran
repercusión en las lesiones traumáticas de la mandíbula.
Recordatorio de la musculatura.(Ver anexo, 2 ultimas hojas)
a) PROTUSORES: Pterigoideo lateral o externo
b) ELEVADORES: Temporal – Masetero – Pterigoideo externo – Pterigoideo interno o medial
c) DEPRESORES: Digastrico – Genihioideo - Milohioideo
6
OSTEOARQUITECTURA
El esqueleto facial esta formado por arcos y pilares que nos van a dar una osteoarquitectura.
Estas zonas son las de mayor resistencia.
Entre estos pilares y arcos hay otras características osteologicas, normalmente en la
mandíbula el hueso es mas esponjoso y en el tercio medio los pilares al ser mas condensados
hay zonas mas laminillares entre arco y arco y entre pilar y pilar y es en esa zona donde hay
una menor resistencia.
En el tercio medio facial tenemos zonas que van a ser parachoques naturales ante el trauma
por ej las regiones laterales cigomaticas, lo que explica por que se producen mas fracturas de
malar que fracturas de esfeneoides, por que la región nasal tiene la mayor prevalencia de las
fracturas del tercio medio facial.
Los arcos y pilares sirven para:
a) Difundir y diseminar las cargas traumáticas, para disipar todo el trauma que se produce
tanto de un agente vulnerante como de las fuerzas masticatorias, de manera de que las
fuerzas no se dirijan directamente a la base del cráneo.
b) Dan arquitectura y forma.
PILARES DEL TERCIO MEDIO
1.SUPERFICIALES: (pp)
-anterior: Frontonasomaxilar.columna ósea compacta que va desde zona frontal (glabela), la
pared lateral nasal y la zona ant maxilar (eminencia canina),
-lateral: Cigomaticomaxilarmalar ,nace en la región frontomalar y termina en la región
piramidal. Formado por el cuerpo del cigoma y la tuberosidad.
-posterior: Frontopterigoesfenoidal.que es la región de la fisura pterigoidea.
2.PROFUNDOS: Se ubica en la mitad del esqueleto facial , da todo el sostén medio y esta
formado por el cuerpo del esfenoides, lamina vertical del etmoides, vomer y tabique nasal.
ARCOS DEL TERCIO MEDIO (pp)
1. SUPERIOR: Reborde supraorbitario, que une en la parte alta, el pilar anterior y el
lateral superficial.
2. MEDIO: Reborde Suborbitario, que une los mismos pilares que el superior.
3. INFERIOR: Reborde Alveolar .
7
PILARES MANDIBULARES
1. PILAR POSTERIOR: Parotídeo-Basilar, en la zona de la rama y el borde basilar
2. PILAR ANTERIOR O CORONOÍDEO, que al llegar al cuerpo de la mandíbula se divide en dos
pilares que corresponden a la Línea oblicua externa y Línea oblicua interna.
ARCOS MANDIBULARES
1. ESCOTADURA SIGMOÍDEA: Entre el cóndilo y la apófisis coronoides
2. REBORDE ALVEOLAR
Todas estas zonas, son zonas de mayor resistencia y toda esta traba osteo arquitectónica, tiene
por función dar soporte al esqueleto, armonía y atenuar o disminuir el efecto de las fzas
traumáticas.
En cambio, las uniones de huesos, SUTURAS se produce una zona de menor resistencia, osea, son
la zona de los fusibles, donde generalmente se asientan los rasgos de fractura.
ZONAS DE MENOR RESISTENCIA
1. En el tercio mediofacial:
- Zona frontonasal
- Zona frontomalar, hacia lateral
- Unión del arco cigomático del malar con el hueso temporal, hacia
posterior.
2. En la mandibula:
-
El cuello del cóndilo: porque así se evita que el condilo se incluya en la cavidad glenoidea
frente a un trauma.
La región del ángulo, donde se produce una divergencia entre la rama y el cuerpo y se produce
una zona mas angosta y por lo tanto es una zona de menor resistencia.
En la sinfisis mentoniana (donde hay una sinartrosis).en la parte medial en la unión de las dos
mitades mandibulares.
Nota: Lo que aparece con (pp) es pregunta de prueba del año pasado.
El anexo de los musculos es solo para refrescar un poco la memoria.
PACHI
8
“Recordatorio de la musculatura” (anexo)
1.- PROTRUSORES
a) Pterigoideo lateral o externo: Esta situado por fuera del pterigoideo medial, alojado en la
fosa cigomatica. Tiene forma de cono cuya base corresponde a la base del cráneo y cuyo
vértice ocupa la parte interna de la ATM. Es una pirámide triangular de vértice condileo.
Tiene 2 fascículos de origen en la base del cráneo:
- Fascículo superior o esfenoidal ( se inserta en la porción del ala mayor del esfenoides, y
accesoriamente por fuera en la cresta temporal del esfenoides y en el tuberculo esfenoidal).
- Fascículo inferior o pterigoideo ( se inserta en la cara externa de la apofisis pterigoides y en
la parte mas inferior, en la porción externa de la apofisis piramidal del palatino). Los 2
fasciculos se dirigen hacia la parte interna de la ATM 1°en la parte interna del cuello del
condilo; 2° en la parte correspondiente del menisco interarticular y la cápsula.
ACCION: La contracción simultaneo de los dos pterigoideos externos determina los movimientos
de proyección hacia delante del maxilar inferior.
La contracción aislada y alternativa de estos músculos determina movimientos de lateralidad,
donde el mentón se dirige hacia el lado opuesto al del músculo que se contrae.
2.- ELEVADORES
a) Temporal: Ocupa la fosa temporal. Es un ancho abanico , cuya base se dirige hacia arriba y
atrás y cuyo vértice corresponde a la apofisis coronoides del maxilar inferior.
Se inserta por arriba :1° en la línea temporal inferior, 2° en toda la extensión de la fosa temporal,
3° en la cara profunda de la aponeurosis temporal ( 2/3 superiores), 4° en la parte media de la
cara interna del arco cigomático y también en la cara anterior del tendón de origen del músculo
masetero.
ACCION: Es elevador del maxilar inferior.
Por sus fascículos posteriores horizontales lleva el condilo hacia atrás y lo conduce hacia la
cavidad glenoidea, cuando ha sido llevado hacia delante por la contracción de los 2 pterigoideos
externos.
b) Masetero: Músculo corto y grueso que se sitúa en la cara externa de la rama ascendente de
la mandíbula. Presenta dos fascículos:
- Fascículo superficial: Se inserta por arriba en los dos tercios anteriores del borde inferior
del arco cigomatico y termina en el ángulo de la mandíbula y en la porción de la cara externa
de la rama de la mandíbula. ( es el mas importante)
- Fascículo profundo: Situado por dentro del fascículo superficial. Se inserta en el borde
inferior y en la cara interna del arco cigomatico. Sus fibras se dirigen oblicuamente abajo y
adelante y se insertan en la cara externa de la rama mandibular, desde la zona de inserción
del fascículo superficial hasta la base de la apofisis coronoides.
ACCION: Elevador de la mandíbula.
9
c) Pterigoideo interno o medial: Músculo grueso de forma cuadrilátera que se extiende de la
apofisis pterigoides al ángulo mandibular.
Se inserta por arriba en la cara externa del ala interna de la apofisis pterigoides, en la cara
interna de su ala externa, en el mismo fondo de la fosa, debajo de la fosita escafoidea y de la
inserción del musculo periestafilino externo y por ultimo en la cara posterior de la apofisis
piramidal del palatino.
Desde la fosa las fibras de este músculo se dirigen oblicuamente abajo, atrás y afuera, hacia
el ángulo mandibular y se insertan en la parte interna de este y en la cara interna de la rama
ascendente.
ACCION: Es elevador de la mandíbula.
Por su oblicuidad provoca ligeros movimientos de lateralidad a la mandibula (aunque estos mov
dependen principalmente del pterigoideo externo)
d) Pterigoideo externo o lateral
3.- DEPRESORES:
a) Digastrico: Esta constituido por dos vientres unidos entre si por un tendón intermedio:
- Vientre posterior: Se inserta por arriba en el lado interno de la apofisis mastoides. Se dirige
oblicuamente hacia abajo, adelante y adentro y termina en el lado interno del tendón
intermedio
- Vientre anterior: Del tendón intermedio se dirige de atrás a delante y un poco de fuera a
dentro, hacia el borde inferior del maxilar y se fija un poco por fuera la sinfisis en la fosilla
digasrtica.
ACCION: Si el vientre anterior del digastrico toma como su punto fijo en el hioides , baja la
mandíbula, es depresor de la mandibula. Si toma su punto fijo en el maxialr, eleva el hioides.
Si ambos se contraen, elevan el hioides
Si el vientre posterior toma su punto fijo en el cráneo lleva el hiodes hacia atrás y arriba.
Si el vientre posterior toma su punto fijo el hioides, inclina la cabeza hacia atrás.
b) Genihioideo: Situado por encima del milohioideo, se extiende a la derecha e izquierda de la
línea media, desde el hioides a la sinfisis del mentón.
Por arriba se inserta en la apofisi geni inferior. Se dirige oblicuamente abajo y atrás y se
fija en la parte media de la cara anterior del hioides.
ACCION: Depresor de la mandíbula, si toma como punto fijo el hioides. También es elevador
del hioides si toma por punto fijo la mandíbula.
c) Milohioideo: Situado encima del vientre anterior del digastrico, constituye el piso de la boca.
Se inserta por arriba en la línea oblicua interna de la mandíbula. Sus fascículos se dirigen
hacia abajo y adentro hacia la línea media y se insertan en el hioides (los fascículos
posteriores) y en un rafe aponeurotico central (los fascículos anteriores) que se extiende
desde este hueso a la sinfisis mentoniana.
ACCION: Eleva el hueso hioides y también la lengua.
10