Unidad de Servicios Administrativos FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓ N CONTRATACIÓN DE CONSULTORIAS En el presente formulario deben registrarse solamente los requisitos que se exigen en la convocatoria por ejemplo si se requiere una persona con conocimientos básicos de computación (Microsoft Office e Internet), se deberá presentar un certificado que respalde ese aspecto, lo mismo sucede en el caso de la experiencia de trabajo y la formación académica donde se debe adjuntar el respaldo respectivo. La documentación de respaldo presentada por el postulante, será contrastada con los originales que serán solicitados en su momento por el Comité de Evaluación. A. CARGO AL QUE POSTULA Nº de Referencia: Nombre del Cargo: B. DATOS PERSONALES Nombres: Edad: Apellido Paterno: Estado Civil: Apellido Materno Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Dirección Domicilio: Zona: Central Correo Electrónico: Teléfono 1: Cédula de Identidad: Ciudad: Casilla: Teléfono 2 (emergencia): Celular: C. ESTUDIOS REALIZADOS Título DOCTORADO MAESTRIA POST GRADO o DIPLOMADO LICENCIATURA POST GRADO o DIPLOMADO ESTUDIANTE UNIVERSITARIO (indicar semestre o año cursado) Página 1 de 3 Especialidad Fecha de extensión del título (mes/año) Universidad Nº de hoja anexa Unidad de Servicios Administrativos D. OTROS CONOCIMIENTOS REALIZADOS EN LA ASISTENCIA A SEMINARIOS, CURSOS O TALLERES RELACIONADOS CON LO SOLICITADO EN EL REQUERIMIENTO Curso/Seminario/Taller Universidad/ Institución Duración en (Horas) Año Nº de hoja anexa Deben inscribirse solamente los cursos que se solicitan en los requisitos de la convocatoria E. EXPERIENCIA DE TRABAJO GENERAL (Se debe registrar sólo la experiencia de trabajo que se requiere en la convocatoria) Nombre de la Entidad o Empresa F. Cargo Desempeñado Fecha de inicio (Mes/Año) Fecha de culminación (Mes/Año) Nº de hoja anexa EXPERIENCIA DE TRABAJO ESPECIFICA (Se debe registrar sólo la experiencia de trabajo específica que se requiere en la convocatoria) Empresa o Institución Página 2 de 3 Cargo Desempeñado Tiempo de trabajo Nº de hoja anexa Unidad de Servicios Administrativos G. REGISTRO E INSCRIPCIÓN EN EL COLEGIO PROFESIONAL RESPECTIVO (Si corresponde) Colegio Profesional I. Número de Registro Fecha de emisión Nº de hoja anexa REFERENCIAS PROFESIONALES Mencione como mínimo tres personas (sin relación de parentesco) que hubieran supervisado su trabajo. Verifique que la actualización de los números telefónicos estén actualizados. Nombre Empresa o Institución Cargo Teléfono Contacto Nota: El postulante pueda agregar todas las filas que considere necesarias para registrar la información solicitada. J. OBSERVACIONES, ACLARACIONES Y/O COMENTARIOS K. DECLARACIÓN JURADA Declaro que todos los datos proporcionados, son verídicos y autorizo al INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA, a verificarlos parcial o totalmente si lo considera necesario. Así mismo acepto todas las condiciones en materia de entrevistas y evaluaciones requeridas para el proceso de selección. Firma Página 3 de 3 Ciudad y Fecha