Solicita clemencia

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SOLICITUD DE CLEMENCIA
1. SOLICITANTE
A. Datos Personales
NIF: …………………………. Nombre y Apellidos: ……………………….…...……………………
………………………………………………………………………………………………………………
Dirección: ………………………………………………………………………………………………….
Municipio: ………………………………………………………………... Código Postal: …………..
T.H./Provincia: ……..…………………….. Teléfonos: ………………………. / …………………….
B. Datos de la Empresa
NIF: …………………………. Razón Social: ………….…………………….…...……………………
………………………………………………………………………………………………………………
Dirección: ………………………………………………………………………………………………….
Municipio: ………………………………………………………………... Código Postal: …………..
T.H./Provincia: ……..…………………….. Teléfonos: ………………………. / …………………….
2. DATOS DEL CÁRTEL
Denominación del Cártel: ………………………………………………………………………………
Descripción del Cártel: …………………………………………………………………………………
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Duración del Cártel (indicar fecha de inicio y en su caso de finalización): ………………………..
Otras entidades participantes en el Cártel: …………………………………………………………
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Ercilla 4, 2º 48009 BILBAO • Tel. 944 032 813 Fax. 944 032 801 • www.competencia.euskadi.eus
infocompetencia@avdc.eus
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Tipo de Producto o Servicio (especifíquelo/s lo máximo posible): ………………………………..
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Ámbito geográfico afectado: …………………………………………………………………………..
Pruebas del Cártel: …………………………………………………………………………..……...…..
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Otra información que considere de utilidad: …………………………………………………...…..
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Documentos Adjuntos:
1. …………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………………….
Fecha: ………………………………..
Firma:
2
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