19 Caida de aparejo

Lección Aprendida
Latin American Drilling Safety - Argentina
Caída de Aparejo
¿QUÉ SUCEDIÓ?
Una vez que se terminó la intervención en el pozo, se estaba probando con el aparejo el golpe de la
bomba de profundidad. Luego de maniobrar en varias oportunidades, al descender el aparejo, el
Supervisor del equipo que se encontraba a un costado del puente producción le dice al operador de la
maquina que detenga el descenso del mismo. Al accionar la palanca del freno el sistema no responde,
acciona el comando manual del limitador de carrera con resultado negativo. El aparejo detiene su carrera
al engancharse en el arco protector de las riendas de la cabeza del AIB. No hubo personas lesionadas.
¿QUÉ LO CAUSÓ?
Factores Laborales
8 Liderazgo de Gerentes/ Supervisores/ empleados
8.2 Liderazgo inadecuado: Las personas responsables, Supervisor de campo, Encargados de turnos y
Supervisor de mantenimiento no verificaron que se cumpla con la inspección visual del estado de los
pernos y chavetas del sistema de freno del tambor principal por parte del mecánico.
11 Planificación del Trabajo
11.6 Auditoria / inspección / monitoreo inadecuado: Existe una rutina de Mantenimiento de la cual no
existe registro de su cumplimiento en el parte diario. El mecánico no completó el parte diario, el
Supervisor Mecánico y Encargado de Turno no lo verificaron. Mantenimiento y Operaciones realizan una
insuficiente gestión del cumplimiento del Mantenimiento en el Equipo.
Las Acciones Correctivas indicadas en esta Lección Aprendida son las acciones de una compañía para resolver el
incidente y no reflejan necesariamente la postura del LADS Argentina.
Este material se presenta solamente con fines informativos. Los Gerentes y Supervisores
deben evaluar esta información para determinar si puede aplicarse a sus situaciones y prácticas específicas
Emitido en enero de 2008
Lección Aprendida
Latin American Drilling Safety - Argentina
13 Herramientas y equipos
13.1.-Ajustes/Reparación/Mantenimiento inadecuado: Debido a una deformación de las punteras de
las cintas de freno con respecto a los gemelos, se genera una fuerza axial en el perno que presiona
desfavorablemente la chaveta contra la arandela. Esto no fue advertido por Mantenimiento y
Operaciones.
14 Reglamentos/Políticas/Normas/Procedimientos de Trabajo
14.4 Cumplimiento inadecuado de PNP: Hubo un ineficiente monitoreo de la tarea, poco énfasis en el
cumplimiento del Plan de Mantenimiento por parte de la Supervisión.
ACCIÓN CORRECTIVA – Para resolver este incidente, esta compañía tomo las siguientes
acciones:

Reemplazar en forma inmediata las chavetas de todos los pernos del Sistema de freno del tambor
principal.

Cambiar cintas de freno del tambor principal y verificar correcta alineación de la bandas de frenos
con respecto al anclaje del mecanismo, huelgos del sistema de freno del tambor principal y reemplazo
de pernos doble enchavetado por pernos con cabeza y chaveta.

Diseñar sistema de retención en barra ecualizadora del sistema de freno del tambor principal
para
todos los equipos de similares características (Cardwell, Wilson, etc).

Instalar sistema de retención en barra ecualizadora del sistema de freno del tambor principal
para
todos los equipos de similares características

Incluir en el parte diario de mantenimiento el registro del control del sistema de freno del tambor
principal y tambor de pistoneo.

Generar indicadores que permitan monitorear la Gestión del Mantenimiento.

Realizar una auditoria interna en los equipos de Pulling que contemple Cumplimiento y Calidad del
Mantenimiento.

Realizar informe de entrevista al Mecánico y Supervisor mecánico intervinientes en el incidente.

Realizar informe de entrevista al Encargado de Turno interviniente en el incidente.

Difundir Alerta a todos los equipos de torre.

Generar un patrón para el normalizado de la curvatura de las cintas para que las mismas sean
reparadas y montadas correctamente en el freno.

Se generará una capacitación específica en el sistema de freno para mecánicos y supervisores de
Pulling y Workover.
Las Acciones Correctivas indicadas en esta Lección Aprendida son las acciones de una compañía para resolver el
incidente y no reflejan necesariamente la postura del LADS Argentina.
Este material se presenta solamente con fines informativos. Los Gerentes y Supervisores
deben evaluar esta información para determinar si puede aplicarse a sus situaciones y prácticas específicas
Emitido en enero de 2008