Depuración Extra renal Continua.

PROTOCOLO DE TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL CONTINUA.
Hospital General Docente Enrique Cabrera
Existen varias técnicas y posibilidades con equipos modernos que tienen sofware que
facilitan el manejo diario y permite su uso cada vez mayor en las UCI. Con flujos de la
bomba entre 10-500 ml/min permite realizar SCUF ( ultrafiltración lenta contínua), CVVH,
CAVH (hemofiltración continua vv ó av), CVVHD (hemodiálisis continua vv), CVVHDF
(hemodiafiltración vv continua) HVHF (hemofiltración con alto volumen) y plasmafereis.
Si el mecanismo de transporte es convectivo o por convección llevará la letra H (por fuerza
hidrostática a través de una membrana semipermeable o filtración) (hemofiltración) y si es
difusivo lleva la D (difusión a través de un gradiente de concentración de forma pasiva
hemodiálisis)
Acceso vascular vv con catéter de doble luz, por venas profundas, femoral, subclavia o
yugular, el av implica dos catéteres, uno en arteria femoral para garantizar un buen flujo y
otro en una vena profunda.
MEMBRANAS: Naturales como cuprofán, hemofán y acetato de celulosa, por lo general
son para bajo flujo (menos la de triacetato de celulosa que es de alto flujo), más tendencia a
la trombogénesis y activación del complemento. Las sintéticas como polisulfona,
poliamida, poliacrilonitrilo, son de alto flujo, y más efecientes para eliminar moléculas de
mayor peso molecular.
HEMOFILTROS: Fibras huecas (menor pérdida de presión, apropiado para av) o placas
paralelas (menor tendencia a la coagulación). Vida media 48 h . En formas vv la linea
venosa tieneun filtro de coágulos y un atrapaburbujas.
LIQUIDO DE REPOSICION: Puede aplicarse de forma predilucional (antes del filtro)
por presentar menor coagulabilidad, mayor flujo sanguíneo y mayor eliminación de urea, o
después del filtro o forma postdilucional.
LIQUIDO DE DIALISIS: Se aplica a contracooriente del flujo sanguíneo (FS) de 1L/h a
1,5-2L/h
ANTICOAGULACION: Heparina sódica. Objetivo prolongar la vida del filtro. Se aplica
en forma perfusión en el prefiltro, para un menor efecto sistémico y mayor en el filtro y
también en el líquido de cebado del filtro (2500-5000U en 1L de suero salino. Hay otras
formas de anticoagulación ejemplo con hirudina.
INDICACIONES DE LAS TDERC
1. IRA {definido con valores de creatinina 3mg/dl ( 265 mmol/l) o
disminución de la tasa de filtrado glomerular mayor de 75%}, por
creatinina superior a 4mg/dl ( 354 mmol/l) o por aumento en valores
superiores a 0,5 mg/dl (44,2 mmol/L) en el contexto de FRA.
2. Diuresis menor de 0,3ml /Kg/h en 24 h o anuria en 12h con peligro de
trastorno hidroelectrolíticos, sobrecarga de volumen, insuficiencia
cardiaca.
3. Hipotensión resistente a volumen en sepsis grave de alto riesgo,
preferiblemente con disfunción renal.
4. Shock séptico
5. DMO disfunción multiórganos.
6. Inestabilidad hemodinámica con necesidad de altas dosis de aminas a
dosis alfa.
Es preferible con APACHE II por encima de 24 y SOFA de 14 o más.
GUIAS DE USO
ULTRAFILTRACION LENTA CONTINUA (SCUF) vv
Flujo sanguíneo (QS) 50-100 ml/min., Flujo de ultrafiltración (QUF) 2-5
ml/min. Mediante un circuito extracorpóreo , la sangre se conduce a través de
un filtro de alta permeabilidad, se extrae el exceso de líquido sin perfundir
líquido de reposición, el ultrafiltrado corresponde a la pérdida de peso.
Indicado solo para el control de fluidos en estados de sobrehidratación.
HEMOLFILTRACION CONTINUA (CVVH) vv
QS 50-200 ml/min QUF 8-25 ml/min y aclaramiento (K) 12-36 L/h Mediante
un circuito extracorpóreo , la sangre se conduce a través de un filtro de alta
permeabilidad, el ultrafiltrado producido durante el tránsito por la membrana
se reemplaza en parte o completamente. La retirada neta de fluido es
determinada por la cantidad de fluido administrado. Aclaración para todos los
solutos con igual ultrafiltración.
HEMODIALISIS CONTINUA (CVVHD) vv
Flujo del dializador (QD) 50-200 ml/min, QUF 2-4 ml/min, QD 10-20 ml/min
K = 14-36 L/24h.Técnica por la cual la sangre se conduce a través de un
dializador y a contracorriente se infunde líquido de diálisis.El ultrafiltrado se
corresponde a la pérdida de peso del paciente. El aclaramiento del soluto se
logra por difusión. No necesita líquido de reposición. Su eficacia se limita solo
a moléculas pequeñas.
HEMODIAFILTRACION CONTINUA VV (CVVHDF)
QS 50-200 ml/min, QUF 8-12 ml/min, QD 10-20 ml/min K= 14-36 L/24h.
Técnica por la cual la sangre se conduce a través de un dializador de alta
permeabilidad y se infunde líquido de diálisis a contracorriente en el
compartimento del dializador. Se perfunde líquido de sustitución y el balance
se ajusta mediante la cantidad de líquido perfundido.El aclaramiento de soluto
se logra por difusión y convección. Alta eficacia para pequeñas y grandes
moléculas.Podemos combinar esta con pulsos de HVHF por periodos cortos,
con flujos de ultrafiltración superiores a 50-60ml /KG/h puede ser definida
como alto volumen, mantenerla muchas horas es muy trabajosa y requiere
mayores cuidados, por lo que se pueden dar pulso antes o después de
CVVHDF.
ESQUEMA A SEGUIR HVHF con ritmo de ultrafiltración de 85ml / Kg/ h,
requiere catéter 14 F, (rango 60-100ml/Kg/h) por 6-8 horas precediendo o
siguiendo CVVHDF 35 ml /Kg/ h por 16-18 h que da un acumulado de
aproximadamente 48ml/kg/h en un paciente de 70 Kg = 80L/dia
Hemofiltros con gran área de superficie 1,8-2 m2 con membrana sintética con
coeficiente de permeabilidad entre 30-40ml/h/mmHg
El líquido buffer-bicarbonato de hemofiltración (35mmol/L) debe ser
administrado tanto en predilución 34-50% como en postdilución 50-66% con
una temperatura de 38,5C. Realizar ajustes de antibióticos, nutricional.
Signos precoces de coagulación del filtro
VV: aumento de la presión entre el filtro y la bomba. Disminución de la
presión de retorno.
Otras mayor velocidad de ultrafiltrado VUF, enfriamiento u oscurecimiento de
la sangre del circuito.