Documento 238609

Magister de Ultrasonido en Cardiología (2002-2003)
Facultad de Ciencias Médicas
Departamento de Graduados
Universidad Nacional de La Plata.
Tesis del Magister de Ultrasonido en Cardiología
Título:
“Análisis ecocardiográfico de las velocidades miocárdicas en
pacientes con bloqueo completo de la rama izquierda del haz de
His”
Autor:
Dr Aldo Prado.
Director:
Prof. Dr. Ricardo Ronderos
Análisis ecocardiográfico de las velocidades miocárdicas en pacientes con
bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His
Dr.Aldo Prado
Indice
1.0. Introducción
Pag.
3
1.1. Objetivos
2.0. Material y Método
5
6
2.1.Tipo de estudio
2.1.a.Lugar de realización del estudio
2.1.b.Período de realización del estudio
2.1.c.Selección de pacientes
2.2.Examen ecográfico
2.3. Variables de estudio
2.4.Análisis estadístico
3.0. Resultados
6
6
6
6
6
8
8
10
3.1. Población
3.2. Función sistólica ventricular
3.3. Medidas de velocidades y tiempos de contracción sistólica con QTVI
3.3.a Velocidades de desplazamiento
3.3.b Tiempo de desplazamiento
3.3.c Medidas realizadas con modo M multidireccional
3.4. Variabilidad intra e interobservador
4.0. Discusión
10
10
11
11
12
14
14
15
5.0. Conclusiones
17
6.0. Bibliografía
18
Agradecimientos y Dedicación
20
2
Análisis ecocardiográfico de las velocidades miocárdicas en pacientes con
bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His
Dr.Aldo Prado
1.0 Introducción
El conocimiento de las propiedades contráctiles y de relajación del músculo cardíaco,
mediante ecocardiografía, fue y es en la actualidad el motivo de numerosos trabajos de
investigación y del desarrollo de nuevas tecnologías.
En 1970, aparecieron los primeros estudios que mostraban la capacidad del modo M
en la detección de anomalías de movimiento de la pared del ventrículo izquierdo, durante el
esfuerzo y en presencia de trastornos de conducción.1 A partir de 1979, con la llegada del
ecocardiograma bidimensional, en tiempo real, se permitió la visualización de todo el VI en
cortes tomográficos durante el ejercicio y el reposo.2 A partir de la década del ’80, con la
mejora en la calidad de la imagen por el uso de mejores transductores, la aplicación del
procesamiento digital de imágenes, la accesibilidad a las imágenes en reposo y post-stress, el
porcentaje de estudios de calidad aceptable, se incrementó hasta alcanzar un 90% durante los
años ’90.
A pesar de estos avances, el estudio de las propiedades miocárdicas se realiza a
través del análisis subjetivo con dependencia en la experiencia analítica del operador.
Con la aplicación de la técnica de Doppler al movimiento de los tejidos, distintos
softwares, como el QTVI (Quantitative Tissue Velocities Images), permiten un análisis
rápido del desplazamiento longitudinal del músculo cardiaco, en vistas apicales, en múltiples
áreas de muestra a lo largo del ciclo cardíaco.
Este análisis se realiza mediante la colocación de puntos de análisis, situadas en
aquellos lugares del miocardio del ventrículo izquierdo, que son motivo de estudio,
obteniéndose curvas que reflejan los cambios de velocidad del músculo miocárdico en
relación al tiempo.
Pueden identificarse tres ondas sistólicas; la primera corresponde al periodo de
contracción isovolumétrica, y las siguientes son conocidas como Sys 1 y Sys 2 de acuerdo a
nomenclatura de uso internacional. Durante la diástole, pueden también identificarse ondas
correspondientes al período de relajación isovolumétrico, llenado rápido y contracción
auricular.
Las velocidades miocárdicas se incrementan desde valores cercanos a cero a nivel
del ápex, hasta velocidades máximas a nivel basal. Los cambios de longitud durante la
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Análisis ecocardiográfico de las velocidades miocárdicas en pacientes con
bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His
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sístole comienzan, casi en forma simultánea, en todas las áreas del VI. Durante la diástole,
las principales deformaciones ocurren durante las etapas tempranas y tardíamente, junto al
llenado auricular, sin que existan grandes diferencias en cuanto al tiempo al pico del
conjunto de las ondas diastólicas.3,4
Es bien conocido que el bloqueo completo de rama izquierda del Haz de His
(BCRIHH), genera incoordinación de la contracción ventricular, con asincronía en la
contracción de las paredes del VI, generando cambios en la función ventricular global,
especialmente en pacientes con miocardiopatías de tipo dilatada.
Con el objetivo de mejorar la perfomance ventricular, a través de la modificación de
esta asincronía, surgieron nuevas terapias no farmacológicas para la insuficiencia cardiaca,
tales como el marcapaseo biventricular o el uso de resincronizadores.
La estimulación auriculoventricular ha demostrado que puede mejorar la tolerancia al
ejercicio y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y retardo en la
contracción intraventricular, asociándose su beneficio al grado de sincronía logrado. 5,6,7
Pero no todos los pacientes tratados con estos dispositivos mejoran en la misma
proporción. La valoración precisa del sitio y la magnitud del retardo de conducción parecería
ser determinante del beneficio ocasionado por estas técnicas.8
La mayoría de los estudios ecocardiográficos emplean la metodología Doppler del
flujo de entrada del ventrículo izquierdo para determinar estos tiempos y modificar los
tiempos de conducción A-V.9
La determinación de los tiempos de activación miocárdicos, se realizó en forma
invasiva, a través de censores miocárdicos pudiendo resincronizar las zonas con mayor
retardo en forma adecuada, garantizando un mejor resultado.10
El estudio con Doppler tisular en pacientes con resincronización, demostró
incremento del las velocidades de acortamiento, y mejoría significativa de la función
ventricular.9La evaluación de los tiempos de llenado y el tiempo de la integral de velocidad
del flujo aórtico, evaluados mediante ecocardiografía, presentaron resultados similares.11
En una reciente publicación se utilizó la técnica de Doppler tisular para determinar el
lugar de mayor retardo de conducción, la estimulación precisa, de dichos segmentos generó
incremento en el beneficio terapéutico, a pesar de ello, esta metodología puede aplicarse a
un solo punto de análisis por ciclo cardíaco.12,13 Esto determinaría cierto margen de error, y
además, demanda mayor tiempo de realización del estudio y análisis.
El uso del Doppler tisular a través de tecnologías como QTVI, permitiría reconocer
estas asincronías y precisar el tiempo de defasaje de la contracción de las distintas paredes
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Análisis ecocardiográfico de las velocidades miocárdicas en pacientes con
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del VI de manera rápida y sencilla. Sin embargo, debido a la falta de disponibilidad de esta
nueva metodología en forma global, el eco modo M aparece como otra alternativa para este
diagnóstico, ya que presenta una excelente resolución temporal.
1.1 Objetivos
Determinar el desplazamiento y la sincronía de contracción del miocardio, a través
del uso de QTVI, tratando de establecer las diferencias en los tiempos de activación, de las
paredes del VI, y comparar sus hallazgos con el uso de la técnica de modo M
multidireccional, en pacientes con bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His.
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Análisis ecocardiográfico de las velocidades miocárdicas en pacientes con
bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His
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2.0 Material y Método:
2.1.Tipo de estudio:
Se realizó un estudio de tipo, prospectivo, sobre una población seleccionada de
treinta dos pacientes con diagnóstico electrocardiográfico de BCRIHH.
Doce
pacientes
sin
antecedentes
cardiovasculares,
con
evaluación
electrocardiográfica, semiológica y ecocardiográfica normales, constituyeron el grupo
control.
2.1.a.Lugar de realización del estudio:
Centro Privado de Cardiología en la ciudad de San Miguel de Tucumán, Tucumán,
Argentina.
2.1.b.Período de realización del estudio:
Desde Enero de 2003 a Diciembre de 2003.
2.1.c.Selección de pacientes:
La población de pacientes se seleccionó sin límite de edad, etnia, o situación
socioeconómica, incluyéndose pacientes con criterios electrocardiográficos clásicos de
BCRIHH, con una duración del QRS mayor a 130 ms.
Se excluyeron a aquello pacientes que presentaron alguno de los siguientes criterios:
 Miocardiopatía de tipo hipertrófica, restrictiva, isquémica con trastornos regionales
de motilidad, o miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular leve, moderada o severa.
 Antecedentes
de
colocación
de
marcapasos
unicameral,
bicameral
o
resincronizadores.
 Presencia de valvulopatías estenosantes o regurgitantes de grados moderado severo.
 Mala ventana acústica.
 Presencia de trastornos de conducción A-V, trastornos de conducción intraventricular
diferentes del BCRIHH, o trastornos del ritmo cardíaco (Ej: Fibrilación auricular)
2.2.Examen ecográfico:
Se realizó ecocardiografía transtorácica, en decúbito lateral izquierdo, con el uso de
transductor phase array de 2.5 MHz (GE, Vivid Five, Horten, Norway).
Se efectuó a todos los pacientes seleccionados ecocardiograma bidimensional y Doppler
color, pulsado y continuo, para descartar todo tipo de patología cardiovascular asociada al
BCRIHH.
Se adquirieron imágenes de un ciclo cardíaco completo, en apnea espiratoria, en
corte apical de cuatro cámaras en modo Doppler Tisular color, y en modo bidimensional
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Análisis ecocardiográfico de las velocidades miocárdicas en pacientes con
bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His
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Standard, optimizándose las ganancias, filtros, saturación del color, profundidad y sector del
color para obtener el número mas elevado de frames por segundo en la constitución de las
imágenes.
Las imágenes obtenidas, fueron transferidas a una computadora Macintosh (Apple
Computer Inc., Cupertino, California, USA), para posterior análisis de las mismas, en un
software dedicado a estos estudios de uso comercial denominado Echo Pac (GE Vigmed
Ultrasound)
Las imágenes de Doppler tisular se utilizaron para el análisis de QTVI, mientras que
las imágenes digitales de eco en dos dimensiones fueron empleadas para efectuar cortes en
modo M multidireccional, siempre desde la vista apical de 4 cámaras.
Se colocaron muestras de análisis en segmentos basal, medio y distal del SIV
(BS,MS,DS)y cara lateral (BL,ML,DL) para la obtención de velocidades miocárdicas,
mediante QTVI. Se determinaron las velocidades máximas sistólicas de todos los puntos.
Con QTVI, se determinaron las velocidades máximas sistólicas de todos los puntos.
Se establecieron los tiempos de activación, considerando como punto inicial el comienzo del
QRS en el registro electrocardiográfico, hasta el pico de la onda sistólica en el registro de
QTVI.
En el análisis “off line” de las imágenes apicales de 4 cámaras obtenidas con
ecocardiograma bidimensional, se trazaron ejes de corte en Modo M multidireccional a
través de los segmentos: basal, medio y apical del SIV y de la cara lateral en forma
perpendicular al borde endocárdico (idénticos segmentos a los analizados por QTVI). Sobre
estos trazados se efectuaron las mediciones de tiempo de activación.
Los valores de fracción de eyección del ventrículo izquierdo fueron determinados por
método de Simpson´s modificado. Los diámetros ventriculares fueron estimados en corte
modo M, vista paraesternal izquierda, en eje corto, a nivel de músculos papilares.
Las valoraciones fueron realizadas en forma separada por tres observadores
diferentes. Los resultados de los tiempos obtenidos con QTVI para cada segmento fueron
comparados con los tiempos medidos desde el comienzo de la onda R, hasta el máximo
desplazamiento sistólico del miocardio, en los trazados de modo M mutidireccional para
cada uno de los mismos segmentos en el mismo ciclo cardiaco, tanto en el Grupo control
como en el grupo de pacientes con BCRIHH.
Las mediciones realizadas con metodología de QTVI se efectuaron en tres
oportunidades diferentes, por un mismo observador para el estudio de la variabilidad
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intraobservador.
2.3.Variables de estudio:
Se registrarán las siguientes variables:

Edad, sexo, frecuencia cardiaca, ancho de QRS.

Diámetros ventriculares, estimados, a nivel de músculos papilares.

Valoración de la fracción de eyección del VI por método de Simpson, y fracción de
acortamiento del VI en modo M.

Velocidades sistólicas pico (Sys1 y Sys2)

Tiempo desde el pico de onda R hasta inicio de la excursión endocárdica en los
trazados de modo M multidireccional

Tiempo desde el inicio del QRS al primer pico sistólico (R-Sys1), inicio del QRS al
inicio de la segunda onda sistólica.(R-Sys2)(Fig.1a,b)
Un número determinado de estudios fueron analizados por tres operadores diferentes
para establecer la variación inter e intraobservador. Las mediciones de tiempos y
velocidades se analizaron en forma repetida, por el mismo observador, para determinar la
variabilidad interobservador
Fig.1a,b: puntos de estudio. BS
MS DS
BL ML DL . R-SYS1 Tiempo desde el inicio de QRS
al pico SYS1. R-SYS2 Tiempo desde el inicio de QRS al inicio SYS2
2.4.Análisis estadístico:
Los datos son expresados como valores medio y desvío estándar. Las comparaciones
entre los diferentes segmentos fueron realizadas mediante test de Student. Las diferencias
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Análisis ecocardiográfico de las velocidades miocárdicas en pacientes con
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fueron consideradas significativas cuando los valores de P fueron menores a 0.5. La
variabilidad inter e intraobservador se evaluó mediante test de Pearson.
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Análisis ecocardiográfico de las velocidades miocárdicas en pacientes con
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3.0 Resultados:
3.1 Población
Se analizaron un total de 32 pacientes con BCRIHH y 15 pacientes normales que
constituyeron el grupo control. Las características basales de ambos grupos, se detallan en la
siguiente tabla (tabla Nº1), no habiendo diferencias significativas en ellas, a excepción de la
duración del complejo QRS medido en el registro electrocardiográfico.
VARIABLE
CANTIDAD
HOMBRES
MUJERES
EDAD (años)
DDVI (cm)
DSVI (cm)
FEY VI (%)
AI (cm)
AO (cm)
FC (lpm)
QRS (ms)
BCRIHH
32
12
20
64
5,2
2,8
55,1
12,2
3,4
67
182,8
CONTROL
15
7
8
56
4,8
2,1
67,7
11,4
3,1
67
85,4
P
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
<0,05
Tabla 1: características basales de ambos grupos. Valores promedio. DDVI: diámetro diastólico del ventrículo
izquierdo. DSVI: diámetro sistólico del ventrículo izquierdo. FEY VI: fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (Simpson´s modificado). AI: aurícula izquierda. AO: raíz de aorta. FC: frecuencia cardíaca. QRS:
duración del QRS.
En todos los casos fue factible el estudio con técnica de QTVI, analizándose un total
de 282 segmentos. 210 segmentos fueron analizados con técnica de modo M
multidireccional.
3.2 Función sistólica ventricular
Los valores de fracción de eyección del ventrículo izquierdo, a través de Simpson´s
modificado, mostraron cifras similares en ambos grupos, siendo mayores en el grupo
control.(55,1±4,2 % vs 67,7±3,6 %)
Debido al trastorno de sincronía contráctil del septum interventricular, al emplear
técnica de Teicholsz, como herramienta de valoración de función contráctil del VI, los
resultados mostraron valores promedio de fracción de eyección por debajo del límite de
normalidad en el grupo con BCRIHH (49,8±4,2% vs 65,5±2,9%).
Existió una diferencia estadística significativa en relación a la duración del QRS,
constatándose valores dentro de límites normales en el grupo control (85,4±3,8 ms), y
valores por encima de lo normal en el grupo de BCRIHH (182,8±22 ms). El rango de
variación del QRS con respecto a la media en ambos grupos fue escaso.
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3.3 Medidas de velocidades y tiempos de contracción sistólica con QTVI
3.3a Velocidades de desplazamiento
Se constató en todos los casos de BCRIHH inversión de la primera onda sistólica de
los segmentos BS,MS,DS, con valores máximos promedio de -1,31± 1,3 cm/seg,
2,3±1,7cm/seg., y -2,7±1,5 cm/seg., respectivamente. En cara lateral se obtuvieron valores
pico de 6,4±2,3 cm/seg, 6,47±2,5 cm/seg y 6,2±1,8 cm/seg para los segmentos BL, ML y
DL, respectivamente.(Fig 2 A-B)
Fig 2 A. Velocidades miocárdicas de desplazamiento basoapical, con técnica de QTVI en pacientes con
BCRIHH. Se observan dos muestras de análisis, colocadas a nivel del SIV y pared lateral. Puede observarse un
claro desplazamiento oponente de la onda sistólica de la muestra colocada a nivel basal del SIV.
Fig 2B. Velocidades miocárdicas de desplazamiento basoapical, con técnica de QTVI en pacientes con BCRIHH.
B- Se observan seis muestras de análisis simultáneo, colocadas tres a nivel septal y tres an cara lateral. Puede
observarse un claro desplazamiento oponente de las ondas sistólicas, de las muestras localizadas a nivel de tabique
interventricular
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En comparación con los valores observados en el grupo control, a nivel septal, fueron
significativamente diferentes.(5,5±0,98 cm/seg, 4,3±0,4 cm/seg y 1,5±0,5 cm/seg. P<0.001)
En referencia a los segmentos laterales, no se observó diferencias significativa en los
segmentos BL y ML (6,2±2,3 cm/seg vs. 6,4±0,4 cm/seg; 6,4±2,5 cm/seg vs 5,0±0,4
cm/seg) no demostrándose en el grupo patológico disminución progresiva de las velocidades
miocárdicas desde la base al ápex.(Fig. 3)
cm/seg
VALORES PICO DE VELOCIDAD SISTÓLICA 1 EN TODOS LOS SEGMENTOS
ESTUDIADOS (BCRIHH - CONTROL)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
6,47
6,4
5,5
6,20
6,26
5,0
4,3
BCRIHH
1,5
1,9
CONTROL
-1,31
-2,30
-2,76
BS
MS
DS
BL
ML
DL
Fig. 3. Velocidades máximas de las de la primera onda sistólica. La línea superior corresponde a
pacientes con BCRIHH, mientras que el trazado inferior corresponde al grupo control.
3.3b Tiempos de desplazamiento
Del análisis de tiempo desde el inicio del QRS al pico de la primera onda sistólica (RSys1), se observó un significativo retardo en los segmentos laterales, siendo el mas tardío en
demostrar desplazamiento el segmento basal lateral.(Fig 4)
En contraposición a lo destacado previamente, los segmentos septales, a predominio
basal, fueron los que tuvieron un tiempo del inicio del QRS al inicio de la segunda onda
sistólica (R-Sys2) mas prolongado.(Fig. 5)
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ms
VALORES MEDIO DE T-SYS1 EN TODOS LOS SEGMENTOS
ESTUDIADOS(BCRIHH - CONTROL)
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
172,84
131,63
165,66
160,38
106,8
107,4
134,81
123,59
106,8
BS
108,7
107,7
MS
DS
106,8
BL
ML
BCRIHH
CONTROL
DL
Fig. 4. La línea superior representa R-Sys 1 de todos los segmentos miocárdicos de pacientes con BCRIHH. El
trazado inferior representa R-Sys 1 en pacientes del grupo control. P=0.002.
T-INICIO SYS2 EN AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO
210
199,16
200,00
182,71
186,06
ms
190
157,37
170
155,27
BCRIHH
CONTROL
150
158,7
159,5
160,2
158,6
MS
DS
BL
157,9
159,4
130
BS
ML
DL
Fig 5. El trazado superior muestra valores R-Sys2 de pacientes con BCRIHH. El trazado inferior grafica RSys2 del grupo control
En el 13,6% de las muestran analizadas, no pudo establecerse con facilidad el
comienzo de este desplazamiento.
La diferencia promedio entre los segmentos basales del grupo patológico fueron de
49ms. Estos valores se redujeron a 34ms y 25ms en los segmentos medios y distales. Se
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comprobó un retardo estadísticamente manifiesto con referencia al grupo control, siendo su
diferencia mas significativa a nivel del segmento basal de cara lateral.(66ms)
3.3c Medidas realizadas con modo M multidireccional
Utilizando la técnica de Modo M multidireccional, se observo un doble
desplazamiento del endocardio septal hacia el eje mayor central. Pudo establecerse con
claridad el tiempo desde el inicio del QRS al primer desplazamiento endocárdico septal sólo
en el 68% de los segmentos. Comparando los valores de cara lateral con los del septum
interventricular, resultó con mayor retardo en la activación contráctil, el basal lateral, medio
lateral y distal lateral, respectivamente.(154.3±24ms, 136.5±25ms, 129.1±23ms. P<0,01)
(Fig. 6)
3.4 Variabilidad intra e interobservador
La variabilidad inter e intraobservador fue despreciable utilizando la técnica de
QTVI, en la determinación de las velocidades máximas, como en la determinación del
tiempo R- pico Sys1. En la determinación del tiempo R-Sys2 la divergencia intra e
interobservador fue mayor, al igual que con el empleo de la modalidad M multidireccional,
no representando valores significativos desde el punto de vista estadístico.
TIEMPO AL INICIO DEL DESPLAZAMIENTO ENDOCÁRDICO- MODO M
MULTIDIRECCIONAL EN AMBOS GRUPO (BCRIHH-CONTROL)
170
154,3
150
129,1
ms
130
110
95,55
136,15
95,55
BCRIHH
CONTROL
103,3
90
70
74,6
74,7
67,2
66,4
MS
DS
68,1
67,2
50
BS
BL
ML
DL
Fig 6. Los trazados muestran valores en milisegundos desde el inicio del QRS al primer desplazamiento
endocárdico, obtenido a través de imágenes en modo M anatómico. La línea superior corresponde a pacientes
con BCRIHH, y la inferior a pacientes del grupo control.
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4.0 Discusión:
Los grupos estudiados mostraron ser homogéneos con respecto a las características
de edad, sexo, frecuencia cardiaca, y valores de diámetros de las cavidades cardíacas.
Como resulta lógico, la duración del complejo QRS fue mayor en el grupo con
BCRIHH, sin embargo, debido a la homogénea distribución de los tiempos de duración del
QRS en este grupo, no pudo establecerse una correlación entre esta variable y el tiempo de
desplazamiento del miocardio.
En este estudio se determinó que el segmento con activación más tardía, corresponde
al segmento basal de la cara lateral, seguido por el segmento medio y distal de la misma
cara. Si bien los segmentos septales, mostraron activación precoz con respecto a la cara
lateral, el desplazamiento endocárdico durante la sístole ventricular se efectuó en dirección
opuesta al eje mayor de la cavidad.
La diferencia en el tiempo de activación entre los segmentos laterales y septales fue
de 49ms para los segmentos basales laterales. Esta diferencia es aún mayor si se comparan
los resultados de la cara lateral con el retardo registrado en el grupo control en los mismos
segmentos (66ms), lo cual sugiere un retardo altamente significativo.
El presente estudio confirma lo expuesto en otras publicaciones acerca de la
factibilidad del empleo de estas nuevas técnicas ecocardiográficas como herramientas para
la detección de segmentos con trastornos de sincronía contráctil.13,14,15,16,17,18,19
Numerosos trabajos previos utilizaron el strain como herramienta de estudio, sin
embargo en experiencias anteriores de nuestro grupo de investigación, la gran variabilidad
inter e intraobservador no resultó un factor despreciable, y hace controvertida su
aplicación.21,22
Podría postularse al uso de la resonancia magnética nuclear como método de
elección en la determinación del asincronismo contráctil, sin embargo, este método demanda
mayor tiempo en su obtención, presenta baja resolución temporal, y no puede ser empleado
en pacientes con dispositivos mecánicos implantados.23,24
Considerando los resultados del análisis de la asincronía contráctil medida con
QTVI, en el presente trabajo, se pudo establecer el grado de retardo en la contracción y
determinar el segmento con activación más tardía, por lo tanto con mayor asincronía, aún en
un grupo de pacientes con trastorno de conducción, pero con función sistólica global del
ventrículo izquierdo normal, en forma rápida y sencilla.
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Análisis ecocardiográfico de las velocidades miocárdicas en pacientes con
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El tiempo desde el inicio del QRS al inicio del desplazamiento endocárdico, medido
con modo M multidireccional, parece ser un indicador eficaz de la asincronía de contracción
ventricular, de acuerdo a los resultados de este trabajo. Sin embargo, la determinación del
tiempo desde el inicio del QRS al pico Sys1, evaluado con QTVI, demostró ser un
parámetro altamente útil y de fácil obtención en el hallazgo de regiones asincrónicas.
En una reciente publicación se identifica a esta variable como predictor
independiente de éxito en pacientes referidos a resincronización, cuando existe una
diferencia mayor o igual a 65 ms del tiempo de activación entre segmentos septales y
laterales.25,26
En nuestro trabajo, debido a que todos los pacientes presentaban función sistólica
normal, de acuerdo a los valores que se obtuvieron por Simpson´s, las máximas diferencias
encontradas no alcanzaron dichos niveles, por lo cual, podría sugerirse a estos valores no tan
solo como marcadores de beneficio, sino como valores a tener en cuenta para definir la
indicación de colocación de dispositivos de resincronización.
En cuanto a los valores de R-Sys2, mostraron resultados similares a los expresados
previamente. Sin embargo en un número importante de casos, la identificación del comienzo
de la segunda onda sistólica, generó divergencias entre los observadores para su
identificación.
El QTVI resultó útil en el hallazgo de segmentos asincrónicos en pacientes con
disfunción sistólica, aún con QRS de duración normal.16,26 En nuestra investigación, no se
pudo establecer una correlación lineal entre el ancho del QRS y la magnitud de la asincronía.
Esto podría deberse a la escasa variación en la muestra, o a su pequeño tamaño.
Probablemente tanto la duración total del QRS como el mayor grado de disfunción contráctil
puedan determinar retardos más severos en la activación.
La primera onda de desplazamiento en sentido basal a apical, a nivel septal, mostró
desplazamiento inverso, a pesar de que su motilidad precede a los segmentos laterales, con
desplazamiento en sentido basal a apical normal. Esta variación podría estar determinada
por la activación y disposición diferente de las fibras subendocárdicas y subepicárdicas.27
En el grupo control, se observó una clara progresión de las velocidades miocárdicas,
disminuyendo progresivamente desde los segmentos basales a los apicales. Estos resultados
coinciden con lo expresado con anterioridad en varias publicaciones.4,21,22,28 Sin embargo,
este tipo de cambios no se observaron en los segmentos de cara lateral en pacientes con
BCRIHH.
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Análisis ecocardiográfico de las velocidades miocárdicas en pacientes con
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No existe explicación clara para esta diferencia, pero podría inferirse como
mecanismo fisiopatológico, la activación de estos segmentos, generada por diversos frentes
de estimulación.
5.0 Conclusiones
En conclusión, la aplicación de la técnica de QTVI, permite la detección de regiones
con asincronía contráctil en forma rápida y sencilla, permitiendo detectar con certeza el
segmento con mayor compromiso en su activación y estableciendo el tiempo de retardo de
cada segmento de estudio, con escasa variabilidad intra e interobservador. El modo M
multidireccional, puede detectar trastornos de asincronía contráctil, siendo menos sensible
que el QTVI, en este tipo de población. El empleo de modo M multidireccional puede ser
una herramienta de uso cuando no se dispone de modalidades mas sofisticadas, sin embargo
debe tenerse en cuenta que su obtención resultó dificultosa en un tercio de la población
estudiada.
17
Análisis ecocardiográfico de las velocidades miocárdicas en pacientes con
bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His
Dr.Aldo Prado
6.0 Bibliografía
1. Crawford MH, White DH, Amon KW. Echocardiographic evaluation of LV size and performance
during handgrip and supine and upright bicycle exercise. Circulation; 59:1188-96, 1979.
2. Wann LS, Faris JV, Childrens DH, Dillon JC, Weyman AE, Feigenbaum H. Exercise cross sectional
echocardiography in ischaemic heart disease. Circulation; 60:1300-8,1979.
3. Støylen A, Slørdahl S, Skjelvan G, Heimdal A, Skjaerpe T. Strain Rate Imaging in Normal and
Reduced Diastolic Function:Comparison with Pulsed Doppler Tissue Imaging of the Mitral Annulus.
J Am Soc Echocardiogr (2001); 14:264-74.
4. Edvardsen T, Aakhus S, Endresen K, Bjomerheim R, Smiseth O, Ihlen H. Acute Regional Myocardial
Ischemia Identified by 2-Dimensional Multiregion Tissue Doppler Imaging Technique. J Am Soc
Echocardiogr 2000;13:986-94.
5. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, Garrigue S, Kappenberger L,
Haywood GA, Santini M, Bailleul C, Daubert JC; Multisite Stimulation in Cardiomyopathies
(MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure
and intraventricular conduction delay. Engl J Med 2001;344(12):873-80.
6. Blanc J., Etienne Y., Gilard M., Mansourati J., Munier S., Boschat J., Benditt D., Lurie K. Evaluation
of Different Ventricular Pacing Sites in Patients With Severe Heart Failure. Circulation.
1997;96:3273-3277.
7. Molhoek SG, Bax JJ, van Erven L, Bootsma M, Boersma E, Steendijk P, van der Wall E, Schalij MJ.
Effectiveness of resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure. Am J Cardiol 2002
Aug 15;90(4):379-83
8. Nelson G, Curry C, Wyman B, Kramer A, Declerck J, Talbot M, Douglas M, Berger R, McVeigh E,
Kass D.Predictors of Systolic Augmentation From Left Ventricular Preexcitation in Patients With
Dilated Cardiomyopathy and Intraventricular Conduction Delay. Circulation. 2000;101:2703-2709.
9. Breithardt OA, Stellbrink C, Franke A, Balta O, Diem BH, Bakker P, Sack S, Auricchio A, Pochet T,
Salo R. Acute effects of cardiac resynchronization therapy on left ventricular Doppler indices in
patients with congestive heart failure. Am Heart J. 2002 Jan;143(1):34-44.
10. Bordachar P, Garrigue S, Reuter S, Hocini M, Kobeissi A, Gaggini G, Jais P, Haissaguerre M,
Clementy J. Hemodynamic assessment of right, left, and biventricular pacing by peak endocardial
acceleration and echocardiography in patients with end-stage heart failure. Pacing Clin Electrophysiol
2000 Nov;23(11 Pt 2):1726-30
11. Sogaard P, Egeblad H, Kim WY, Jensen HK, Pedersen AK, Kristensen BO, Mortensen PT Tissue
Doppler imaging predicts improved systolic performance and reversed left ventricular remodeling
during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002 Aug 21;40(4):723-30
12. Penicka M, Bartunek J, De Bruyne B, Vanderheyden M, Goethals M, De Zutter M, Brugada P,
Geelen P. Improvement of left ventricular function after cardiac resynchronization therapy is
predicted by tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation. 2004 Mar 2;109(8):978-83
13. Garrigue S, Jais P, Espil G, Labeque JN, Hocini M, Shah DC, Haissaguerre M, Clementy Comparison
of chronic biventricular pacing between epicardial and endocardial left ventricular stimulation using
Doppler tissue imaging in patients with heart failure. J Am J Cardiol 2001 Oct 15;88(8):858-62
14. Kanzaki H, Jacques D, Sade LE, Severyn DA, Schwartzman D, Gorcsan J 3rd. Regional correlation
by color-coded tissue Doppler to quantify improvements in mechanical left ventricular synchrony
after biventricular pacing therapy. Am J Cardiol. 2003 Sep 15;92(6):752-5.
15. Sogaard P, Kim WY, Jensen HK, Mortensen P, Pedersen AK, Kristensen BO, Egeblad H. Impact of acute
biventricular pacing on left ventricular performance and volumes in patients with severe heart failure. A tissue
doppler and three-dimensional echocardiographic study. Cardiology. 2001;95(4):173-82.
16. Schuster P, Faerestrand S, Ohm OJ. Color Doppler tissue velocity imaging can disclose systolic left
ventricular asynchrony independent of the QRS morphology in patients with severe heart failure.
Pacing Clin Electrophysiol. 2004 Apr;27(4):460-7.
17. Santos JF, Caetano F, Parreira L, Madeira J, Cardoso P, Fonseca N, Segurado F, Soares LN, Ines L.
Tissue Doppler echocardiography for evaluation of patients with ventricular resynchronization
therapy. Rev Port Cardiol. 2003 Nov;22(11):1363-71.
18. Sogaard P, Egeblad H, Pedersen AK, Kim WY, Kristensen BO, Hansen PS, Mortensen PT. Sequential
versus simultaneous biventricular resynchronization for severe heart failure: evaluation by tissue
Doppler imaging. Circulation 2002 Oct 15;106(16):2078-84
19. Yu CM, Chau E, Sanderson JE, Fan K, Tang MO, Fung WH, Lin H, Kong SL, Lam YM, Hill MR,
Lau CP. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved
synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in
heart failure. Circulation 2002 Jan 29;105(4):438-45
18
Análisis ecocardiográfico de las velocidades miocárdicas en pacientes con
bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His
Dr.Aldo Prado
20. Ansalone G, Giannantoni P, Ricci R, Trambaiolo P, Fedele F, Santini M.Doppler myocardial imaging
to evaluate the effectiveness of pacing sites in patients receiving biventricular pacing. Am Coll
Cardiol 2002 Feb 6;39(3):489-99
21. Prado A, Pujol P, Quintana R, Baselga, P, Hasbani. Cambios de las velocidades miocárdicas en
pacientes con sindromes coronarios agudos sin supradesnivel del ST. Rev Fed Arg Cardiol 32,
2003:.41
22. Prado A, Baselga P, Aguinaga L, Quintana R, Hasbani. Estudio de las velocidades micárdicas
mediante nuevas herramientas ecocardiográficas en pacientes con miocardiopatía hipertrófica
asimétrica. Valoración de la función sistodiastólica regional. E. Rev. Arg. Cardiol. 71, 2003: 138
23. Zwanenburg JJ, Gotte MJ, Kuijer JP, Heethaar RM, Van Rossum AC, Marcus JT. Timing of Cardiac
Contraction in Man Mapped by High Temporal Resolution MRI Tagging: Early Onset and Late Peak
of Shortening in the Lateral Wall. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004 Jan 15
24. Curry c, Nelson G, Wyman B, Declerck J, Talbot M, Berger R, McVeigh E, Kass D.Mechanical
Dyssynchrony in Dilated Cardiomyopathy With Intraventricular Conduction Delay as Depicted by 3D
Tagged Magnetic Resonance Imaging. Circulation. 2000;101
25. Gorcsan J 3rd, Kanzaki H, Bazaz R, Dohi K, Schwartzman D. Usefulness of echocardiographic tissue
synchronization imaging to predict acute response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol.
2004 May 1;93(9):1178-81.
26. Ghio S, Constantin C, Klersy C, Serio A, Fontana A, Campana C, Tavazzi L. Interventricular and
intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients, regardless of QRS duration.Eur
Heart J 2004 Apr: 25(7): 571-578.
27. Sengupta P, Wang J, Korinek J, Khandheria B, Belohlavek M. Myocardial fiber direction and the
transmural sequence of deformation influences genesis of spectral waveforms in Doppler Myocardial
Imaging. JASE 2004 May. ASE Young Investigator Award.
28. Edvardsen T, Aakhus S, Endresen K, Bjomerheim R, Smiseth O, Ihlen H. Acute regional myocardial
ischemia identified by 2-dimensional multiregion tissue Doppler imaging technique. JASE
2000;13:986-94
29. Lau CP, Yu CM, Chau E, Fan K, Tse HF, Lee K, Tang MO, Wan SH, Law TC, Lee PY, Lam YM,
Hill MR. Reversal of left ventricular remodeling by synchronous biventricular pacing in heart failure.
Pacing Clin Electrophysiol 2000 Nov;23(11 Pt 2):1722-5
30. Kawaguchi M, Murabayashi T, Fetics BJ, Nelson GS, Samejima H, Nevo E, Kass DA. Quantitation of
basal dyssynchrony and acute resynchronization from left or biventricular pacing by novel echocontrast variability imaging. J Am Coll Cardiol 2002 Jun 19;39(12):2052-8
31. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, Mansourati J, Munier S, Boschat J, Benditt DG, Lurie KG. Evaluation
of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure: results of an acute
hemodynamic study. Circulation 1997 Nov 18;96(10):3273-7
32. Kerwin WF, Botvinick EH, O'Connell JW, Merrick SH, DeMarco T, Chatterjee K, Scheibly K, Saxon
LA. Ventricular contraction abnormalities in dilated cardiomyopathy: effect of biventricular pacing to
correct interventricular dyssynchrony. J Am Coll Cardiol 2000 Apr;35(5):1221-7
33. Leclercq C, Kass DA. Retiming the failing heart: principles and current clinical status of cardiac
resynchronization. J Am Coll Cardiol 2002 Jan 16;39(2):194-201
34. Morris-Thurgood JA, Turner MS, Nightingale AK, Masani N, Mumford C, Frenneaux MP.Pacing in
heart failure: improved ventricular interaction in diastole rather than systolic re-synchronization.
Europace 2000 Oct;2(4):271-5
35. Oguz E, Dagdeviren B, Bilsel T, Akdemir O, Erdinler I, Akyol A, Ulufer T, Tezel T, Gurkan
K.Echocardiographic prediction of long-term response to biventricular pacemaker in severe heart
failure. Eur J Heart Fail 2002 Jan;4(1):83-90
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Análisis ecocardiográfico de las velocidades miocárdicas en pacientes con
bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His
Dr.Aldo Prado
Agradecimientos:
A Luchy, Agustina y Martina, por su afecto y entrega permanente
A mis padres, por ser siempre mi ejemplo a seguir
A mis amigos, pilares de apoyo en mi camino
A mis compañeros de Magíster, por ser grandes camaradas en esta ruta sin fin
A mis maestros, Eduardo E. y Roberto Q., por brindarme con gran generosidad sus conocimientos
A Ricardo R., por su continua e invalorable colaboración, apoyo y compromiso
A Eduardo, profesor, maestro, ejemplo, y sobre todo, un gran amigo.
Dedicado a:
Luchy, Agustina y Martina, la razón de mi vida
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