Chartis Seguros México, S.A. de C.V. Av. Insurgentes Sur 1136, Col. Del Valle 03219 México, D.F. Cuestionario para el Seguro Todo Riesgo de MONTAJE INFORMACION PARA SOLICITUD DE COTIZACION Con la intención de poder ofrecer una cobertura adecuada a un precio justo para cada tipo de riesgo es importante que el Asegurado proporcione información veraz y completa, en el entendido de que ésta será utilizada de manera confidencial en beneficio del propio Asegurado. En Chartis Seguros México, S.A. de C.V. estamos interesados en conocer las necesidades de gestión de riesgo de nuestro Asegurado. Nota Importante: Anexo al presente cuestionario debe incluirse cronograma de los trabajos de montaje, descripción y valores de los equipos a montar, plano o layout del proyecto, así como cualquier información que se usted considere relevante y que no se encuentre contemplada en el presente cuestionario. Instrucciones Marque con una “X” en los espacios asignados para ello – – la o las opciones que más se adapten a su solicitud, o complete la información solicitada en los espacios designados para ello. 1. Nombre del proyecto (si el proyecto consiste de varias secciones especificar las mismas). ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 2. Ubicación del lugar del montaje. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3. Domicilio fiscal y nombre del propietario. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 4. Nombre(s) y dirección(es) del (de los) Contratistas(s) y/o Subcontratistas y/o Ingeniero Consultor.1 ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 5. Fabricantes de las unidades principales (nombre y dirección).1 ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 6. Firma supervisora del montaje (nombre y dirección). ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Cuestionario para el Seguro Todo Riesgo de Montaje Hoja / Page 1 De / Of 6 Chartis Seguros México, S.A. de C.V. Av. Insurgentes Sur 1136, Col. Del Valle 03219 México, D.F. 7. Nombre y dirección del Ingeniero Consultor. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 8. Descripción exacta del objeto a montar (indicar si se trata de unidades usadas o prototipo). En caso de maquinaria: Nombre del fabricante, número, tipo, tamaño, capacidad, peso, presión, temperatura, revoluciones, año de fabricación de unidades mayores. En caso de instalaciones completas: Diseño general de la planta, tipo de trabajo de ingeniería civil (si lo hubiera).1 ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 9. Período del Seguro. Duración del pre-almacenaje. __________________ meses. Comienzo del trabajo de montaje (día/mes/año). _____________________________________________ Periodo de Montaje/Construcción. __________________ meses. Fecha de terminación de la obra (día/mes/año). _____________________________________________ 10. Período de Pruebas (en su caso). __________________ semanas. Período de Mantenimiento (en su caso). __________________ meses. Tipo de cobertura requerida. Normal Amplia Los planos, diseños y materiales de este tipo usados en este proyecto han sido utilizados y/o ensayados en. Construcciones previas. No Si Construcciones previas del (de los) contratista(s). No Si En caso dado, favor de indicar datos sobre proyectos semejantes anteriores del (de los) contratista(s). ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 11. ¿Es ésta una ampliación de la instalación ya existente ? No Si En caso dado, durante el, período del montaje. ¿Continuará en operación la planta existente? (incluir planos). No Si Cuestionario para el Seguro Todo Riesgo de Montaje Hoja / Page 2 De / Of 6 Chartis Seguros México, S.A. de C.V. Av. Insurgentes Sur 1136, Col. Del Valle 03219 México, D.F. 12. ¿Están terminados completamente los edificios y las obras de Ingeniería Civil? No 13. Si Trabajos a ejecutarse por el (los) subcontratistas. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 14. Peligros especiales. Incendio, explosión. No Si Avenida, Inundación. No Si Huracán, ciclón, tempestad, derrumbes. No Si Otros. No Si Especifique: ___________________________________________________________________ Terremoto, erupción volcánica, maremoto. No Si ¿Se han registrado sismos en la zona? No Si En caso afirmativo indicar intensidad (Mercalli) / magnitud (Richter) _______________________ ¿Para el diseño de la obra a asegurar se han tomado en cuanta las normas antisísmicas vigentes? No Si ¿Las medidas de seguridad son más estrictas que las exigidas en las normas vigentes? No 15. Si Características del subsuelo: Roca Grava Arena Arcilla Relleno Otros Especifique: _________________________________________________________________________ Condiciones especiales del subsuelo: ______________________________________________________ ¿Existen fallas geológicas en la zona? _____________________________________________________ 16. Nivel freático a ___________ metros por debajo del terreno 17. Cuerpos de Agua (río, lago, mar, etc.) más cercano. Nombre: ____________________________________________________________________________ Distancia: ___________________________________________________________________________ Nivel del agua __________ Nivel mínimo ___________ Nivel máximo registrado ________ 18. Nivel medio ___________ Fecha (mes/año) ______________________________ Datos meteorológicos. Temporada de lluvia de (mes/año) ____________________ hasta (mes/año) ____________________ Precipitaciones máximas (mm) por ________ hora ________ día ________ mes Velocidad máxima del viento __________ Riesgo de tempestad: Bajo Moderado Alto Cuestionario para el Seguro Todo Riesgo de Montaje Hoja / Page 3 De / Of 6 Chartis Seguros México, S.A. de C.V. Av. Insurgentes Sur 1136, Col. Del Valle 03219 México, D.F. 19. Estimar de ser posible pérdida máxima probable expresada en porcentaje de la suma asegurada de un solo evento Por Terremoto ________________________________________________________________________ Por Incendio __________________________________________________________________________ Por otra causa (especificar) _____________________________________________________________ 20. ¿Se requiere cobertura de equipo de construcción /montaje (andamios, cobertizo, herramientas, etc.)? No Si De ser así favor de agregar la lista de maquinas mayores, indicando sus valores de reposición a nuevo e indicar el valor total ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 21. ¿Se desea incluir gastos adicionales por horas extra, trabajo nocturno, trabajo en días festivos? No Si Límite de indemnización ______________________________________ ¿Se desea incluir gastos adicionales por flete aereo? No 22. Si Límite de indemnización ______________________________________ ¿Existen edificaciones y/o estructuras en o adyacentes a la obra, propiedad o mantenidas bajo cuidado, control y/o custodia del propietario y/o del (de los) contratista (s) que deban ser aseguradas contra pérdida en prevención de cualquier daño ocasionado por los trabajos ejecutados o por ejecutarse? No Si Límite de indemnización ______________________________________ Descripción exacta de las edificaciones. ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 23. ¿Se desea incluir la cobertura de Responsabilidad Civil extracontractual? No Si Límite de indemnización ______________________________________ Detalles de edificaciones existentes o propiedades vecinas no pertenecientes al asegurado que puedan ser afectadas por el trabajo contratado (excavaciones, anclajes, pilotaje, descenso del nivel freatico, vibración). ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 24. Coberturas que se desean asegurar. Cobertura Básica Daños Materiales (Cobertura Obligatoria). No Si Terremoto, Erupción Volcánica. No Si Huracán, Ciclón, Vientos Tempestuosos. No Si Avenida, Inundación, Enfangamiento, Desbordamiento, Alza del Nivel de Aguas. No Si Gastos por Remoción de Escombros. No Si Huelga, Motín y Conmoción Civil. No Si Gastos adicionales por concepto de Horas Extra, Trabajo Nocturno, Trabajo en Días Festivos, Flete Expreso (excepto Flete Aéreo), para agilizar la reparación de los bienes. No Si Cuestionario para el Seguro Todo Riesgo de Montaje Hoja / Page 4 De / Of 6 Chartis Seguros México, S.A. de C.V. Av. Insurgentes Sur 1136, Col. Del Valle 03219 México, D.F. Gastos por concepto de Flete Aéreo para agilizar la reparación de los bienes. No Si Daño a Edificaciones y/o Estructuras en o Adyacentes a la obra objeto del contrato (DOPA). No Si Responsabilidad Civil extracontractual (LUC) por daños a terceros en sus bienes y/o personas. No Si Responsabilidad Civil Cruzada (Extracontractual). No Si Otras No especificadas: __________________________________________________ No Si ______________________________________________________________________ 25. Indicar las sumas que han de ser aseguradas y los límites y sublímites de indemnización solicitados. Pesos Mexicanos ($) Moneda: Dólares Americanos (US$) Daño Material. Bienes Asegurados 1. Objeto de montaje, bienes a montar. 2. Fletes. 3. Derechos Aduanales e Impuestos. 4. Costos de Montaje. 5. Trabajos de Ingeniería Civil. 6. Límite de indemnización para gastos por remoción de escombros. 7. Límite de indemnización para daños a propiedades adyacentes DOPA (anexar relación detallada). Sumas Aseguradas Suma Asegurada para Daños Materiales (Sumatoria puntos 1, 2, 3, 4 y 5). Responsabilidad Civil. Items Asegurados 8. Límite único y combinado para daños a terceros en sus bienes y/o personas. 9. Límite para responsabilidad Civil Cruzada (extracontractual). Límite de Indemnización2 Cuestionario para el Seguro Todo Riesgo de Montaje Hoja / Page 5 De / Of 6 Chartis Seguros México, S.A. de C.V. Av. Insurgentes Sur 1136, Col. Del Valle 03219 México, D.F. 26. Datos del Proponente. Nombre: _____________________________________________________________________________ Teléfono: ____________________________________ Fax. ___________________________________ 27. Datos del Agente. Nombre: _____________________________________________________________________________ Teléfono: ____________________________________ Fax. ___________________________________ EL PROPONENTE SUSCRIBE Y DECLARA, BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE TODA LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES CORRECTA, EN EL ENTENDIDO DE QUE EN CASO DE EXISTIR CUALQUIER VARIACIÓN ES ESTA INFORMACIÓN, EL PRESENTE QUEDARÁ NULA SIN EFECTO ALGUNO, SIENDO NECESARIO REQUISITAR OTRO CUESTIONARIO. Elaborado en ___________________________________, el ________ de _________________ de ________ __________________________________ Firma del Proponente ESTE DOCUMENTO SOLO CONSTITUYE UNA SOLICITUD DE COSTOS DEL SEGURO, NO REPRESENTA GARANTÍA ALGUNA DE QUE EL PRESENTE SERÁ ACEPTADO POR LA COMPAÑÍA DE SEGUROS, NI QUE EN CASO DE ACEPTARSE, ÉSTA CONCUERDE TOTALMENTE CON LOS TÉRMINOS DE LA SOLICITUD. Para mayor información contactar a: Jorge Ballinas / Francisco Lobera Yanina Aguilar / Francely Vicens Chartis Seguros México, S.A. de C.V., Gerencia División de Energía Av. Insurgentes Sur No. 1136, 6° Piso, 03219, Col. Del Valle, México, D.F. Tel: (55) 5488 4700 1 2 Si es necesario, usar hoja adicional y anexar. Límite de indemnización por accidente y/o serie de accidentes de un solo y mismo evento. Cuestionario para el Seguro Todo Riesgo de Montaje Hoja / Page 6 De / Of 6