Orl-24 Cáncer Nasofaríngeo_v0-14
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ORL-24 Cáncer Nasofaríngeo (Cavum) Año 2014 - Revisión: 0 Dra. Romina Stawski Página 1 de 5 Introducción El carcinoma de cavum es un tumor originado de las células epiteliales de la nasofaringe, descripto inicialmente por Regaud y Schmincke en 1921. Representa un tercio de los tumores de la nasofaringe (NF) o cavum diagnosticados en adolescentes o adultos jóvenes y 1/3 de las neoplasias de esa localización en la infancia. La incidencia anual en el Reino Unido, que se ha equiparado con la de Occidente, es de 0.25 casos por millón de personas. En cambio, en China (2 casos por millón de habitantes al año), Asia en general, la cuenca del Mediterráneo y Oriente es endémico, por las nitrosaminas presentes en el agua y en los peces. En Occidente, está mas relacionado al consumo de alcohol y tabaco, así como con el virus Epstein-Barr (EBV). Se ha detectado ADN del EBV en el plasma del 96% de los pacientes con carcinoma de NF no queratinizante. Asimismo, los niveles circulantes de ADN viral parecen correlacionarse con la respuesta al tratamiento; esto puede predecir recurrencia, sugiriendo que puede ser un indicador independiente del pronóstico. En individuos adultos, los factores etiológicos probables incluyen susceptibilidad genética, alimentos (pescado en conserva) con nitrosaminas volátiles carcinogénicas y el mencionado EBV. Presentación Se origina en la pared lateral de la NF (fosita de Rosenmuller) y puede extenderse dentro o fuera de la NF, a la otra pared lateral y/o de modo posterior y superior al cráneo, con compromiso meníngeo o cerebral, del seno cavernoso o la carótida interna en su porción horizontal. Se describe también invasión en dirección inferior hacia el paladar u orofaringe, o bien hacia adelante hacia la cavidad nasal. Las metástasis típicamente involucran a los nódulos linfáticos locorregionales, siendo la primera estación los ganglios retrofaríngeos y luego los sub-ángulo-mandibulares. Las metástasis a distancia pueden ocurrir en hueso, pulmón, mediastino y, más raramente, en hígado. Copia N° : Nombre Representante de la Dirección: Revisó Dr. Leonardo Gilardi Fecha: Aprobó Dra. Inés Morend Firma Fecha 24/07 07/08 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ORL-24 Cáncer Nasofaríngeo (Cavum) Revisión: 0 – Año 2014 Dra. R. Stawski Página 2 de 5 Síntomas Al inicio: adenopatías sub-ángulo-mandibulares homolaterales y otopatía serosa homolateral por compresión o infiltración tumoral de la trompa de Eustaquio. Linfadenopatía cervical Trismus Dolor Otitis media con efusión Regurgitación nasal Hipoacusia Parálisis de nervio craneal Insuficiencia ventilatoria nasal, epistaxis y voz nasal Dolor óseo o disfunción orgánica Síndrome paraneoplásico (osteoartropatía) Histopatología (Clasificación OMS) Tipo 1: carcinoma de células escamosas (adultos) Tipo 2: carcinoma no queratinizante (adolescentes, EBV, linfoepitelioma) Tipo 3: carcinoma indiferenciado (adolescentes, EBV, linfoepitelioma) Pueden ocurrir dos patrones histológicos: • Tipo Regaud: colección bien definida de células epiteliales rodeadas por linfocitos y tejido conectivo • Tipo Schmincke: las células tumorales se distribuyen difusamente y entremezcladas con las células inflamatorias. Diagnóstico • • • • • • • • • Evaluación clínica del tamaño y localización Rinoscopia directa con ópticas Examen de nervios craneales Tomografía computada (TC) o resonancia magnética (evaluar compromiso óseo y de partes blandas, invasión a sistema nervioso central) Radiografía de tórax Laboratorio: ionograma, función renal, hepatograma, marcadores tumorales Marcadores para EBV (antígeno de la cápside, ADN) Biopsia En pacientes de alto riesgo: TC de tórax y abdomen, centellograma GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ORL-24 Cáncer Nasofaríngeo (Cavum) Revisión: 0 – Año 2014 Dra. R. Stawski Página 3 de 5 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ORL-24 Cáncer Nasofaríngeo (Cavum) Revisión: 0 – Año 2014 Dra. R. Stawski Página 4 de 5 Tratamiento Cirugía Debido a la posición anatómica de los carcinomas de cavum y su tendencia a presentarse con metástasis ganglionares, no son pasibles de cirugía para control local. La biopsia de los ganglios involucrados es el procedimiento quirúrgico usual, aunque pueden tomarse muestras del tumor primario de NF. Quimioterapia Los resultados más prometedores son obtenidos usando el protocolo de Mertens (NPC91-GPOH), que incluye inmunoterapia con beta interferón después de la quimioterapia y la radioterapia, con resultados superiores comparados a regímenes de tratamiento sin interferón. Por otra parte, el régimen Manchester (doxorrubicina, metotrexato y ciclofosfamida) podría producir como secuela infertilidad después del tratamiento de casos pediátricos (involucra una dosis total de ciclofosfamida de 12 g/m2), además de la potencial toxicidad por antraciclinas (dosis total de doxorrubicina de 360 mg/m2). En relación con el protocolo NPC-91-GPOH, podría producir infertilidad en niños de mayor edad, pero la dosis total de cisplatino es de sólo 300 mg/m2. Además la incidencia de toxicidad renal debería ser relativamente menor que la toxicidad auditiva. Radioterapia Aunque controla el tumor primario, no previene la aparición de metástasis a distancia. Se administra con equipos de megavoltaje después de la quimioterapia inicial. La dosis máxima es de 45 Gy para el volumen clínico e inferiormente bajo la clavícula para incluir los ganglios regionales. La radioterapia del protocolo NPC-91-GPOH suele resultar en hipotiroidismo en muchos pacientes; la irradiación de la orofaringe resultaría en xerostomía y alteraciones de la dentición. El grado de disfunción pituitaria depende del campo de radioterapia y, potencialmente, de la dosis. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ORL-24 Cáncer Nasofaríngeo (Cavum) Revisión: 0 – Año 2014 Dra. R. Stawski Página 5 de 5 Recomendación Actual: Protocolo NPC-2003-GPOH Pacientes de bajo riesgo (tumores en estadio I – II) • Radioterapia seguida por interferón beta (105 µg/kg por vía intravenosa, 3 dosis por semana) durante 6 meses Pacientes de alto riesgo • Cisplatino 100 mg/m2 a infundir en 6 h (día 1) con hidratación estándar, manitol, electrolitos y ácido folínico (25 mg/m2 en 6 h, con 6 dosis totales) + 5-fluorouracilo (1000 mg/m2/día por 2 a 5 días en infusión continua) • Se indican tres cursos cada 21 días, seguidos de radioterapia e interferón beta Bibliografía 1. Brennan B. Nasopharyngeal carcinoma. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:23. 2. Lei H, Li T, Hung GC, Li B, Tsai S, Lo SC. Identification and characterization of EBV genomes in spontaneously immortalized human peripheral blood B lymphocytes by NGS technology. BMC Genomics. 2013;14:804. 3. Leung SF, Chan KC, Ma BB, Hui EP, Mo F, Chow KC, Leung L, Chu KW, Zee B, Lo YM, Chan AT. Plasma Epstein-Barr viral DNA load at midpoint of radiotherapy course predicts outcome in advanced-stage nasopharyngeal carcinoma. Ann Oncol. 2014;25(6):1204-8. 4. Mertens R, Granzen B, Lassay L, Bucsky P, Hundgen M, Stetter G, Heimann G, Weiss C, Hess CF, Gademann G. Treatment of nasopharyngeal carcinoma in children and adolescents: definitive results of a multicenter study (NPC-91-GPOH). Cancer. 2005;104(5):1083-9.
