FORMATO PARA POSTULAR CANDIDATOS A OBTENER EL “Premio Estatal al Voluntariado Familiar 2012” Nota importante: Este formato se deberá enviar por correo electrónico a voluntariadodif@difnl.gob.mx y anexarlo en físico al paquete de postulación completo DATOS DEL CANDIDATO o POSTULADO Nombre y edades de los integrantes de la Familia Postulada Número de Años de Trabajo Voluntario (requisito indispensable para poder pasar a la siguiente fase de evaluación) Dirección: Calle y número exterior e interior Colonia Delegación o Municipio C.P. Ciudad Teléfonos Correo electrónico Estado Nuevo León DATOS DE LA FAMILIA CANDIDATA o POSTULADA Marque una sola actividad que realiza el candidato preponderantemente: (si se ponen dos o más, sólo se tomará en cuenta la primera) Asistencia social Apoyo a la alimentación popular Asistencia jurídica Apoyo a pueblos y comunidades indígenas Apoyo para el aprovechamiento de los recursos naturales y la preservación y restauración del equilibrio ecológico Promoción y fomento educativo, cultural, artístico, científico y tecnológico Promoción de la equidad de género Fomento de acciones para mejorar la economía popular Atención a grupos sociales con capacidades diferentes Cooperación para el desarrollo comunitario Apoyo en la defensa y promoción de los derechos humanos Promoción del deporte Promoción del desarrollo sustentable en zonas rural y urbanas Participación en acciones de protección civil Promoción y aportación de servicios para la atención de la salud y cuestiones sanitarias Otras (VOLUNTARIADO) Especifique las Actividades DATOS DEL POSTULANTE Nombre del jefe (a) de familia ______________________________________ Si la postulación es a través de Dependencia, Entidad Federal, Organización de la Sociedad Civil u Organismo Internacional, indique el nombre del postulante Nombre de Contacto Teléfono de Contacto (fijo y Celular) Correo Electrónico Favor de indicar con una cruz si prefiere que sus datos como postulante sean confidenciales SI NO Documentos anexos indispensables a presentar junto a su postulación, en formato libre: (favor de no enviar otros documentos que no se soliciten en este formato y en la convocatoria) 1) Descripción de la familia candidata, que incluya los nombres completos, edades, grados escolares u ocupación de cada uno de los miembros, así como las actividades que cada uno realiza en favor de la comunidad 2) Carta de Postulación o Carta de Motivos, que indique las razones por las que considera que la familia candidata o postulada deba ser acreedora del Premio 3) Documentos de Fundamento: En caso de que la familia candidata haya presentado la solicitud en forma directa, se deberá anexar una carta en la que conste el trabajo que la familia realice. Esta carta podrá ser expedida por Dependencias de Gobiernos Estatal o Federal, Asociaciones, Organización de la Sociedad Civil u Organismo Internacional 4) Carta Testimonial: Escrita por el o la jefa de la familia candidata o postulada, en donde se narren las experiencias vividas y aprendizajes de cada uno de los miembros de la familia Por qué medio se enteró usted de esta convocatoria: (obligatorio) Prensa Radio en qué estación?_______________ Sitio Web Marque sólo si usted llegó al sitio web por su cuenta Correo electrónico De quién: Otro, Especifique por favor