PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL 1_ INICIO TEMPRANA entre 24 y 48 h progresando hasta el objetivo a las 72h teniendo en cuenta la estabilidad y resucitación previa del paciente Evaluar perdida de peso e ingesta previa, severidad de enfermedad, comorbilidades y función de aparato digestivo NO necesitamos RHA, ni catarsis para empezar Sat O2 > 90% sin importar PEEP o FIO2 NO COMENZAR CON ACIDOSIS Cualquier sonda (SNG, SOG o SNY) 2_ DOSIS 25- 30 cal/kg IMC < 30 requerimiento proteico 1,5 g/kg dia 11- 14 cal/kg IMC > 30 IMC 30-40 requerimiento proteico > 2g/kg/dia IMC >40 requerimiento proteico > 2,5 g/kg/dia SIRS LEVEO MODERADO/ NO VENTILADO/SIN ARM/ (Paciente com anoxia, hipercatabólico moderado y sin falla orgánica) Calorías: 30-35 Kcal /Kg/d Proteínas: 1.2 - 1.5g/Kg/d SIRS SEVERO COM DISFUNCION O FMO LEVE A MODERADA EN ARM Calorías: 28-30 Kcal/Kg/d Proteínas: 1.5 g /Kg /d (glutamina) SIRS SEVERO COM FMO (ARM, hipercatabolismo severo, sin insuficiencia renal) Calorías: 20-25 Kcal/Kg/d Proteínas: 1.2 - 1.5 g/Kg/d glutamina CARS, SIRS MODERADO – SEVERO, FMO, HIPERCATABOLISMO MODERADP-SEVERO (estable o mejor) Calorías: 25-28 Kcal/Kg/d Proteínas: 1.5 g/Kg/d glutamina 3_ MONITOREO Cabecera elevada 35 – 40 º Higiene bucal con 1 clorohexidina vez por turno Colocación , fijación y permeabilidad correcta de las sondas Medición de residuo gástrico c 4-6h si es < 200 continuar, si es mayor suspender proquineticos ( metoclopramida o eritromicina) y volver a medir a las 2h y es menor 200 volver a alimentar; sino SNY Infusión continua evitar retrasos e interrupciones innecesarias Semiología abdominal Evaluar catarsis Control de glucemias Laboratorio: NTU Evaluar balances 4_ TIPOS DE FORMULACION Polimérica Peptídica Elemental Modulares Especiales INMUNOMUDULADORA: cirugías mayores Quemados Ca de cabeza y cuello Trauma Ventilados sin sepsis severa Debe recibirse al menos el 50-65% Ácidos grasos omega 3 : SDRA/ ALI Peptídicas o con fibras solubles : diarrea 5_ COADYUVANTES Probióticos: pacientes transplantados, cirugía abdominal mayor y trauma grave Vitaminas y oligoelementos a todos Glutamina: quemados y politrauma Fibras solubles: diarrea 6_ SITUACIONES ESPECIALES FALLA PULMONAR: alto contenido lipídico y bajo en carbohidratos, aumento de la densidad calórica y disminución del volumen. Controlar estrechamente el fósforo. No suspender nutrición excepto por acidosis, no tomar en cuenta FiO2, ni PEEP, solo la SatO2 > 90 FALLA RENAL: calorías y proteínas en cantidades estándares, evaluar perfil hidroelectrolítico FALLA HEPATICA: evitar la restricción proteica y utilizar formulas estándares; reservar las formulas con aminoácidos de cadena ramificada para encefalopatía. PANCREATITIS AGUDA: pueden ser alimentados por vía enteral ya sea gástrica o yeyunal, minimizar el periodo de íleo con nutrición precoz, con infusión continua de formulas peptídicas con ácidos grasos de cadena larga o formulas elementales. Reservar NP para los que no toleren luego de 5 días 7_ SOPORTE NUTRICIONAL AL FINAL DE LA VIDA No es obligatorio en estas situaciones hay que tomar la decisión con objetivos realistas respetando la autonomía del paciente PROTOCOLO DE NUTRICION PARENTERAL 1_ INICIO: Normonutridos y sanos: esperar hasta 7d Malnutrición calórico proteica y siendo la vía enteral imposible, iniciar precozmente no demorar mas de 3 días Como suplemento a la nutrición enteral si no se alcanzan los objetivos en 7-10 d 2_ DOSIS: 25-30 cal/Kg./d, no proveer mas del 80% hasta que le paciente este estabilizado (leve hipo alimentación) No suspender hasta no alcanzar el 60% del aporte calórico por vía enteral 3_ MONITOREO Cabecera elevada Control diario de sitio de punción y cuidado del catéter Higiene bucal con clorohexidina por turno Cambio diario de bolsa (no mas de 24h por bolsa) con tecnica adecuada Infusión continua evitar retrasos e interrupciones innecesarias Control de glucemia Laboratorio: citologico, ionograma, P, Ca, Mg, urea creatinina, trigliceridos, colesterol, GOT, GPT, EAB, proteinas, albumina, Evaluar balances 4_ TIPOS DE FORMULACION ESTANDAR: bolsas prefabricadas, con 1 cal/ml, sin vitaminas ni oligoelementos. 1000, 1500 o 2000 ml MAGISTRAL: se formulan deacuerdo alaos requerimientos de cada paciente Carbohidratos: minimo 2g/kg de glucosa Lipidos: 0.7-1.5 g /kg Aminoacidos: 1.3-1.5 g/kg 5_ COADYUVANTES Vitaminas y oligoelementos a todos Glutamina:: 0.3-0.6g /kg Ac grasos con omega 6 (aceite de soja) no se aconsejan la 1 semana PROTOCOLO DE CONTROL DE GLUCEMIAS Todo paciente que reciba soporte nutricional debe tener un protocolo de control de glucemias HGT c/ 6h y corrección con insulina corriente SC según protocolo indicado por médico manteniendo glucemias 80-150 mg/dl. Luego de 2 determinaciones de glucemia > a 200 mg/dl pasar a bomba de infusión continua de insulina 100ml SF + 100 ui de insulina corriente (CAMBIAR INFUSION CADA 24H) con control de HGT c/2h HGT <80 mg/dl suspender 1h y realizar nuevo control HGT 80-150 mg/dl igual velocidad de infusión HGT 150-200 mg/dl aumentar 1ml/h la velocidad de infusión HGT 200-250 mg/dl aumentar 2ml/h la velocidad de infusión HGT > 300 mg/dl aumentar 3 ml/h la velocidad de infusión Ajustar el protocolo de acuerdo con las glucemias del paciente es necesario aumentar en mayor o menos proporción el goteo de insulina PROTOCOLO DE ALTERACION DE LA CATARSIS CONSTIPACION Catarsis negativa por 4 días Tacto rectal: Recto ocupado o bolo fecal Enema evacuante Recto libre sin bolo limonada de Roge o lactulon DIARREA Normal hasta 3 veces por día, evaluar los días de catarsis negativa previa Suspender pronocineticos Colocar una dieta con fibra soluble Disminuir la velocidad de infusión Crema de Bismuto PMN en materia fecal Posible diarrea por ATB