critica de articulo

Analisis critico del articulo: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure in children.
Autores: Abadesso C, Nunes P, Silvestre C, Matias E, Loureiro H, Almeida H.
Cita: Pediatr Rep. 2012 Apr 2;4(2):e16. Epub 2012 Apr 10
Autor de la crítica:
Mariana Celiz Alonso
Lic.Kinesióloga-Fisiatra.UBA.
Hospital de Niños Ricardo Gutierrez
Especialista en Estadística en Ciencias de la Salud. Facultad de Ciencias Exactas y Naturales.Universidad de Buenos Aires.
Especialización en Áreas Críticas. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.
Coordinación modulo Metodología de la Investigación Científica de Carrera de Especialista en Kinefisiatria Respiratoria
Crítica. SATI
Asesoria y Análisis Metodológico y Estadístico.
marianaceliz@gmail.com
Quisiera hacer algunos comentarios al tema de la ventilación no invasiva en pediatría.
Existen en la literatura más de 6000 informes científicos de ventilación no invasiva(VNI) como tópico principal.
De los artículos indexados y clasificados en Medline el 70% corresponden a la población adulta y el 30% restante a la
población pediátrica. La proporción de artículos que son ensayos controlados y randomizados es similar entre ambas
poblaciones (16% vs 10% respectivamente). Pero si se hace un análisis más detallado de los trabajos en pediatría más del 50%
de aquel 10% corresponde a ensayos en neonatos o prematuros; y solo algunos estudios cruzados y trabajos controlados
randomizados en falla respiratoria aguda (FRA) , por ejemplo los trabajos de Yañez, Cam,BV, Meduri.
Por esta evidencia naciente de VNI en la población de pacientes con Falla respiratoria aguda es que esta puesto el interés en el
análisis de este articulo.
Se dividirá la crítica por los apartados correspondientes:
TITULO:
No deja en claro el tipo de investigación /diseño que se realizó ni la población etaria que fue objeto de estudio.
ABSTRACT:
No estructurado. Falta o es escasa la explicación que debería haberse hecho de materiales y métodos utilizados.
INTRODUCCION:
El estado de conocimientos de la población en estudio es lo más importante para describir en este apartado, y no estuvo claro.
Cual es la incidencia, prevalencia de la patología? ¿Cuál es el problema que impulsó a la realización de este estudio?
Se debe presentar ante todo el problema que motivó a la investigación.
La falla respiratoria es un problema y es un problema grave en pediatría por su alta incidencia e ingresos hospitalarios.
Faltó explicar concretamente la importancia del efecto de la VNI en esta población, frecuencia de intubación etc.
Hay que establecer bien todas estas cuestiones. Por ello se debe presentar claramente el problema, porqué constituye un
problema y la posible solución.
OBJETIVO: Plantearon 2 objetivos muy distintos aunque en una mirada rápida puede pensarse que se relacionan. En cierta
forma si pero para poder cumplirlos se deben responder con dos tipos de diseño distintos.
Objetivo 1: Evaluar la eficacia de la VNI: Se responde con un ensayo clínico.
Objetivo 2: identificar factores de riesgo predictores: se responde con un diseño de predictores (observacional)
Veremos como resuelven estos complejos objetivos
MATERIALES Y METODOS:
Mencionan que el diseño utilizado es prospectivo, de cohorte y todos los pacientes ingresados al estudio recibieron VNI. Ya
podemos decir que el primer objetivo no será cumplido, por lo menos, no de la mejor manera.
Los pacientes incluidos debían tener falla/distrés respiratorio agudo, exacerbación de falla respiratoria crónica, ser
considerados para VNI y admitidos a la unidad de cuidados intensivos(UCIP).
Habían mencionado en la introducción que hay evidencia de resultados positivos en la población de pacientes con falla
respiratoria crónica y escasa la evidencia en la población con falla aguda.
Son dos poblaciones que responden en forma totalmente distinta a la frecuencia de intubación. Peligra la homogeneidad de la
muestra e influencia los resultados de la variable principal sino se hace tratamientos metodológicos adecuados, es decir, por
ejemplo, exclusión o análisis de subgrupos.
Ingresaron pacientes con apneas y obstrucción de la vía aérea superior. También ya demostrado el beneficio de la VNI en esta
población. Hago iguales consideraciones que en el párrafo anterior.
Están definidos claramente los criterios de los pacientes que requieren VNI. Son los pacientes con los criterios de inclusión
establecidos. También excluyeron a los pacientes con alta chance de ser intubados. Éticamente correcto.
DESCRIPCION DE LA IMPLEMENTACION DE LA VNI: la elección del modo dependía entre otras cosas del tipo de falla
respiratoria I o II. No hay evidencia sustentable para esta decisión.
El modo de VNI en pediatría sí esta influido por la patología que lleva a la falla y no por el tipo de falla. Según la evidencia
disponible. Cada vez hay más trabajos que evidencian que en bronquiolitis, en pacientes lactantes, el modo cpap es la elección.
La patología, la edad y la tolerancia o compliance del paciente son los criterios a tener en cuenta a la hora de elegir el modo
ventilatorio. La edad es una variable sumamente influyente en pediatría.
Los criterios para la discontinuación de la VNI deben estar basados en valores de parámetros y tiempo. Tiempo de VNI desde
el inicio y tiempos de desconexión. Fijaron valores de parámetros como la frecuencia respiratoria, SPO2 pero no tiempos.
Incluso es importante establecer esto porque influirá en la definición de la variable principal, en este caso éxito o falla de la
VNI. Se esperó que los pacientes discontinuaran la VNI para ser evaluados como ÉXITO? Por la definición operativa de la
variable principal se diría que no. Y si la respuesta es si debería haberse incluido en la definición de éxito y el tiempo desde la
desconexión. Esto es importante ya que este error puede haber sobrevaluado el éxito de la VNI.
OUTCOME Y END-POINT: definieron operativamente la variable principal, el outcome. Éxito/falla de VNI.
La variable es dicotómica pero esta formada por variables medidas en escala numérica por lo tanto deberían haber dejado
claro los puntos de corte de las mismas para considerar éxito o falla. por lo menos de la PCO2 y PH. Incluso es fundamental
para la validez y evitar errores de pacientes mal clasificados.
Midieron las variables en forma longitudinal con el fin de comparar los valores entre los diferentes tiempos para demostrar la
efectividad de la VNI, respondiendo al objetivo 1. Se podría pensar en un diseño antes-después. Este tipo de diseños es
correcto para responder efectividad pero es la peor elección de diseños de efectividad, le falta la randomizacion, clave de un
ensayo clínico para demostrar efecto de un tratamiento.
Para cumplir con el objetivo 2, evaluar predictores del evento, midieron como variables predictoras(independientes) edad,
sexo, peso, prematurez, tipo de ARF etc..
RESULTADOS:
TABLA 1
Podemos deducir que los pacientes no presentaban falla respiratoria severa al observar los bajos valores de FIO2 como de la
IPAP y EPAP utilizada dando soportes extremadamente bajos. No sorprende si pensamos que del total de la muestra el mayor
porcentaje lo constituían los pacientes con bronquiolitis y tenían menos de 1 mes de edad. Estos pacientes responden bien a
valores bajos de presiones de hecho no toleran altas presiones.
Todo esto explica el poco cambio en el tiempo.
TABLA 2
Esta tabla intenta responder al objetivo 1.
Se observa la comparación de las variables medidas entre los diferentes tiempos en cada grupo( A Y B). Cabe aclarar que cada
grupo se formó como consecuencia de la evolución de los pacientes (típico en los diseños de predictores o riesgo).
Se observa la diferencia clínica y estadísticamente significativa en el cambio de la frecuencia respiratoria (FR) y frecuencia
cardiaca (FC) en los primeros tiempos coincidiendo con la evidencia actual. También por el nivel de falla respiratoria de los
pacientes tal vez sea el grupo que mas fácilmente se beneficie de la VNI.
Coincide también con la evidencia de trabajos previos el cambio mas lento en el nivel de la PCO2.Por tal motivo no es
recomendable o innecesario extraer gases en sangre en las primeras horas o por lo menos saber que no condicionará
excluyentemente de otras variables la decisión de falla.
En el índice SPO2/FIO2 no hubo diferencia clínica aunque si estadísticamente significativa. Es comprensible dado el nivel
inicial del índice. Cuanto mejor valor tenga mas costará mejorarlo.
TABLA 3
Esta tabla responde al objetivo 2.
Diseño de predictores.
Es la primer tabla que debe aparecer en este tipo de diseños.(más allá de las tablas basales)
Es un análisis univariado entre los grupos, establecidos por el outcome: éxito/falla.
Mal elegido el estimador en las variables edad, peso, duración de NIV, duración hospitalaria. Se debería haber elegido la
mediana.
Es tan importante este detalle que puede imposibilitar un correcto análisis clínico de los resultados de los estimadores, más
allá del valor de p.
Por ejemplo la edad: al tener un desvío estándar mayor que su media probablemente su mediana sea menor que la media
calculada y así se puede comprobar al leer el articulo. La mediana fue de 1 mes para ambos grupos.
La mayoría de los pacientes eran lactantes y neonatos y esto se relaciona con la mayor frecuencia de bronquiolitis que hubo en
la muestra.
Lo explicado para la edad vale para el PIM. Su mediana debe haber sido mucho menor coincidiendo con la no gravedad de los
pacientes.
Hubo una diferencia clínica y estadísticamente significativa entre grupos a favor de la bronquiolitis. Coincide con estudios
previos. No así para la neumonía donde hubo fuerte diferencia clínica y estadística a favor de la falla. Posiblemente debido a
la mediana de edad de los pacientes, haya sido neumonía viral para la cual no esta estudiado el uso de VNI en esta patología.
También pudo haber sido influenciado por el modo ventilatorio elegido.
La infección bacteriana dio resultados opuestos a la neumonía viral. Diferencia clínica y estadística a favor del éxito.
En el SDRA no sorprende que haya habido diferencia clínica y estadística a favor de la falla. La VNI en distrés no tiene
soporte de evidencia para recomendarla.
La enfermedad pulmonar crónica(EPC) podría por los parámetros gasometricos, influir en los resultados.
Sin embargo su frecuencia en la muestra fue realmente muy baja por lo que probablemente no haya influido. De todas
maneras se podría haber analizado su efecto confusor.
Hubo diferencia clínica y estadística en la duración de la VNI. Es lógico si pensamos que los pacientes que fallaron tuvieron
poco tiempo en VNI sobre todo por la edad que exige una respuesta del paciente y una decisión del profesional más rápida.
Diferencia clínica y estadística para la duración hospitalaria. Los pacientes que fallaron tuvieron más días en el hospital.
No agregaron el tipo de modo de VNI. Considero que es una variable influyente en el resto de las variables. Lo mismo para
VSR si/no. Lo midieron pero no lo analizaron. Su presencia condiciona la falla.
De este análisis univariado se debe extraer las potenciales variables predictoras.
TABLA 4.
Muestra el resultado del análisis multivariado
Las variables que finalmente quedaron en el modelo de predicción son apnea y neumonía. Son predictoras de falla.
La coinfección bacteriana al presentar un intervalo de confianza (IC) que incluye al 1 no debería estar en el modelo.
Podemos concluir que si el paciente tiene neumonía tiene una posibilidad de falla de VNI de 31,25 veces con respecto a no
presentar la enfermedad. Observando el IC podemos decir que en el mejor de los casos tener neumonía produce una
posibilidad de falla de 8,33 veces.(en porcentaje sería 733%). muchísimo.
No se incluyó a la bronquiolitis, EPC, días de estadía hospitalaria ni duración de la VNI para el análisis multivariado cuando
deberían haberlo hecho ya que en el análisis univariado mostraron una p<0,25.
La bronquiolitis es una de las causas más comunes de falla respiratoria aguda y con la más alta incidencia de internación
hospitalaria entre las enfermedades respiratorias. Desde el estudio de yañez y col publicado en el 2008 fue creciendo
paulatinamente la cantidad de investigaciones sobre la aplicación de VNI en esta población demostrando su beneficio. Por
todo esto podemos pensar que probablemente habría estado en el modelo de predicción pero no le dieron la oportunidad de ser
analizada.
Validez interna: presenta validez para responder el objetivo 2 no así el objetivo 1 ya demostrado.
Validez externa: al no saber la influencia de la bronquiolitis en el evento en la población donde dicha patología es la más
frecuente, la extrapolación es imposible en este grupo.
Sí se puede extrapolar a pacientes con neumonía y apneas pero aclarando algo fundamental y es saber que el modo
ventilatorio debe estar incluido como variable a la hora de decidir su aplicación.
CONCLUSION.
Diseñar o elegir el diseño que mejor responda a una duda o un problema es la tarea más difícil a la hora de realizar un trabajo
de investigación. Y por tal motivo esta etapa es la más importante ya que si cometemos un error peligrará la validez del
trabajo. A veces es mejor pecar por menos, plantearse cumplir con un objetivo y hacerlo correctamente.
El presente estudio demuestra varias coincidencias con la evidencia actual. Por lo tanto más allá de los puntos discutidos goza
de respeto ya que considero que un punto importante en toda crítica es saber observar si los resultados de una investigación
coinciden, o se acercan, a la realidad de la práctica diaria. Esto significa que se ha llevado a cabo partiendo de la observación
clínica, al lado de la cama del paciente. Es importante que presente plausibilidad biológica, lógica clínica u ojo clínico idóneo,
como quieran llamarlo, aunque sea en alguna variable. Un trabajo de investigación, llevado a cabo por un profesional con
inteligencia y experiencia clínica, muestra simplemente lo que uno ve todos los días. No hay sorpresas. Hay confirmación
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