Hemorragia Pos Parto

Código: HOS-G-007-114
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UNIVERSIDAD LIBRE
GUÍA DE ATENCIÓN HEMORRAGIA POSPARTO
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ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN
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Santiago de Cali, Abril de 2014
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1.0 OBJETIVO
Proporcionar criterios diagnósticos y terapéuticos óptimos para el manejo con calidad de las mujeres
con Hemorragia Post Parto (HPP), atendidas en la Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe (CURUU).
2.0 ALCANCE
Esta guía clínica define los parámetros que se deben llevar a cabo en el manejo de la paciente con
hemorragia post parto, con aplicación en la sala de partos y salas de cirugía en donde se atienden
pacientes obstétricas de la Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe.
3.0 GENERALIDADES
Es responsabilidad del Jefe o Coordinador del servicio el mantener actualizado el proceso evaluativo.
Debe darse conocimiento a todo el personal médico de la norma establecida. Este protocolo debe ser el
pilar en el manejo de las pacientes con hemorragia post parto atendidas en la CURUU.
La hemorragia post parto puede ser prevenida con intervenciones simples y económicas.
Una revisión sistemática realizada en el año 2.000 y actualizada en el 2.011 que incluyó siete Ensayos
clínicos controlados (ECC) con 8.247 gestantes, encontró que el manejo activo del alumbramiento redujo
el riesgo promedio de hemorragia primaria al momento del parto de más de 1.000 mL (RR= 0,34; IC 95%=
0,14-0,87). Los resultados también mostraron una reducción en la hemorragia de 500 mL o más, en la
necesidad de transfusión y en el uso de uterotónicos terapéuticos.
Una revisión sistemática que incluyó siete ECC con 5.800 pacientes comparó la profilaxis con oxitocina
Vs. no administrar uterotónicos. Los autores encontraron que la oxitocina redujo el riesgo de hemorragia
post parto alrededor del 60% y la necesidad de uterotónicos terapéuticos alrededor del 50%.
4.0 DEFINICIONES
 OMS
- Pérdida sanguínea (24hr), mayor de 500 cc luego parto vaginal o 1000 cc luego cesárea.
- Descenso hematocrito mayor 10%
- Las estimaciones clínicas acerca de la cantidad de sangre perdida tienden a subestimar el
volumen real de la pérdida entre un 43 – 50%
 La hemorragia post parto puede clasificarse como:
-
Primaria/Precoz: Durante las primeras 24 horas post parto
Secundaria/Tardía: Entre las 24 horas y las 6-12 semanas post parto
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 Clasificación de la severidad
-
HPP: Pérdida >500 ml de sangre después del parto vaginal o más de 1000 ml luego de una
cesárea.
-
HPP severa: Pérdida >1500 ml de sangre.
 Transfusiones
-
Transfusión Urgente: Requerimiento de sangre de manera inmediata, que por la condición
clínica del paciente, debe realizarse sin pruebas de Hemoclasificación ABO, Rh y de
compatibilidad.
-
Transfusión Masiva: Es requerida en presencia de choque hemorrágico severo, está
compuesto de:
 Glóbulos rojos 4 U
 Plasma 6 U
 1 aféresis de plaquetas (6 U de plaquetas)
4.1 ETIOLOGÍA DE LA HPP:
Las causas de hemorragia post parto pueden simplificarse en “4T”: TONO 80-70% (atonía), TRAUMA
20%, TEJIDO 10% (retención de restos) y TROMBINA 1% (alteraciones de la coagulación). Múltiples
factores predisponentes pueden relacionarse con estas causas (ver Tabla 1)
Tabla 1 Etiología de la hemorragia post parto
ETIOLOGÍA
Sobredistensión uterina
TONO: Atonía uterina
(80%)
FACTORES DE RIESGO
Gestación múltiple
Macrosomía
Polihidramnios
Malformaciones fetales,
Hidrocefalia
Agotamiento musculatura uterina
Parto prolongado o precipitado
Multiparidad
Infección. Corioamnionitis
RPM prolongada, Fiebre
Anomalía uterina
Miomas uterinos
Placenta previa
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Fármacos útero-relajantes
Laceración cérvico-vaginal
Parto instrumentado
Parto precipitado
Episiotomía
Prolongación histerotomía en cesárea
Malposición fetal
Manipulación intrauterina fetal
Presentación en plano de Hodge
avanzado
Ruptura uterina
Cirugía uterina previa
Inversión uterina
Placenta fúndica
Tracción excesiva del cordón
Paridad elevada
Retención de restos (placenta,
membranas)
Alumbramiento incompleto
Cirugía uterina previa
Anomalías placentarias (placenta
succenturiata, cotiledón accesorio)
TRAUMA
TEJIDO
Betamiméticos, nifedipino, SO4Mg,
anestésicos
Alteración coagulación preexistente
TROMBINA: Alteraciones
de la coagulación
Alteración adquirida durante la gestación
Hemofilia
Von Willebrand
Hipofibrinogenemia
Antecedentes familiares de
Coagulopatía
PTI
PE, HELLP
CID: preeclampsia, muerte
intrauterina, infección
DPPNI
Embolia líquido amniótico
Tratamiento anticoagulante
La valoración de factores de riesgo antenatales predice únicamente el 40% de casos de HPP. Por tanto,
un 60% de las HPP se producen en mujeres sin factores de riesgo conocidos.
4.2 PREVENCIÓN
Debe ser aplicado a todas las mujeres en el parto vaginal o en la cesárea. Argumentando que todas las
pacientes pueden hacer HPP, así no tengan factores de riesgo.
-
Evitar factores predisponentes.
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-
Optimizar niveles de hemoglobina (Las pacientes deben llegar al parto o cesárea con niveles
de hemoglobina mínimo de 10 mg/dl)
-
Pacientes con antecedentes de HPP o algún factor de riesgo descritos en la tabla 1 deben ser
ingresadas para la atención del parto con reserva de 2 Unidades de glóbulos rojos.
 Manejo activo de la 3ª fase del parto, el cual consiste en:
-
Uso profiláctico de agentes uterotónicos. (El medicamento de elección es la Oxitocina la
cual debe ser administrada luego de la salida del hombro anterior o en el primer minuto
después del nacimiento del bebé, aplicar 10 U de oxitocina IM o 10 U IV lenta para pasar en
2-3 minutos)
-
Es preferido el Pinzamiento del cordón precoz o (cuando ya no late). El pinzamiento diferido
del cordón hasta al menos 60 segundos es preferido en RN prematuros (I-A, SOGC 2009).
El pinzamiento temprano (<60 seg) es preferido en RN a término con riesgo de ictericia
neonatal ( I-C, SOGC 2009)
-
Tracción controlada del mismo hasta obtener la placenta
-
Luego de la expulsión de la placenta y cada 15 minutos durante las dos primeras horas,
palpar el útero, asegurándose que está contraído y verificando simultáneamente la
cantidad del sangrado
El manejo activo del alumbramiento ha demostrado disminuir la incidencia de HPP, la anemia post parto
así como la necesidad de transfusión.
El manejo activo del alumbramiento ha demostrado disminuir la incidencia de HPP, la anemia posparto
así como la necesidad de transfusión.
Existe un grupo de pacientes de muy alto riesgo de hemorragia posparto. Se enumeran a continuación
(entre paréntesis va el riesgo relativo alto estadísticamente significativo):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (13)
Placenta previa (12)
Embarazo múltiple (5)
Prolongación del 3er periodo del parto (5)
Preeclampsia severa/eclampsia (4)
Cesárea de emergencia (4)
Antecedente de hemorragia posparto (3).
En este grupo de pacientes la MBE ha mostrado la efectividad de la Carbetocina en disminuir el riesgo y
el sangrado posparto, en dosis de 1 amp vim después de la salida del hombro anterior del feto.
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4.3 MANEJO DE LA HPP YA INSTAURADA
-
Evaluar las circunstancias clínicas que acompañaron el parto
-
Estimación clínica del sangrado EXCESIVO, en ocasiones es difícil y sugestivo; existen formas
objetivas para realizar el cálculo de la pérdida sanguínea: Recolectar la pérdida de sangre en un
recipiente calibrado. Una gasa 10 x 10 cm = 60 mL de sangre. Una Compresa = 150 mL, Sábana =
1000 mL, Sangre que se desborda por la cama = 1500 mL. [ número de gasas/compresas x 10 ml
/ 100 ml ] + 150 ml de sangre materna en la placenta + cantidad de sangre en el recipiente]
-
Clasificación del estado de choque: Estado de conciencia, signos de hipo perfusión periférica:
color de la piel, frialdad y sudoración, llenado capilar, pulso, presión arterial, gases arteriales).
Ver tabla 2 clasificación del grado de choque.
Tabla 2: Clasificación del Grado de Choque
El grado del choque lo define el peor parámetro encontrado Gases arteriales: acidosis metabólica y
lactato >2.5mmol/L
Luego de clasificar el estado de choque y la activación del protocolo de código rojo, en el tiempo 0 a 20
minutos, se debe tener un mecanismo que garantice:
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-
-
-
-
Apoyo de un EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO, con implicación del Obstetra de turno, residentes
mayor y menor, Anestesiólogo, enfermería y banco de sangre. También se puede requerir la
participación del Hematólogo o del Angioradiólogo en un segundo término. La comunicación
entre los miembros del equipo es básica. Es necesario un manejo “de menor a mayor” teniendo
en cuenta la etiología, el riesgo vital y el deseo de fertilidad posterior. Estar preparado para la
aparición de complicaciones es el primer paso para evitarlas y para su correcto tratamiento.
Alertar al laboratorio y banco de sangre que se está presentando una emergencia obstétrica por
sangrado masivo.
Tener al Patinador disponible y presente
Busque la causa del choque para efectuar un correcto diagnóstico etiológico, ya que la conducta
a seguir dependerá de la causa de la hemorragia. No se debe olvidar que la etiología en muchos
casos puede ser mixta. Para un correcto diagnóstico etiológico, se deben tener siempre
presentes las “4T“: Tono, trauma, tejido y trombina e inicie simultáneamente manejo médicofarmacológico: Es una aproximación secuencial que Incluye como primera medida:
Activación del Código azul y realización del ABC a la paciente (evalúe y garantice vía aérea,
acceso venoso)
Canalizar dos venas con catéter venoso No. 16 ó 18
Reanimación con LEV cristaloides, como mínimo con bolos de 500 cc luego 300 cc cada 30
minutos según signos vitales, para recuperar tensión arterial y mantener TAS ≥ 90 mmHg
calentados a 39° C
Evaluar tempranamente la necesidad de transfusión de hemoderivados
Tomar muestras de sangre en tres tubos (hemoclasificación, Hb, Hcto inicial, pruebas cruzadas,
perfil de coagulación)
Mantener temperatura corporal (evitar hipotermia)
Oxigenoterapia
Evacuación de la vejiga, paso de sonda vesical.
Masaje uterino bimanual
Manejo farmacológico “multimodal” → Administración simultánea de los siguientes
uterotónicos:
Oxitocina: 10 a 20 UI IM o en bolos endovenoso y continuar con una infusión de 20-30 UI diluida en
Solución Salina Normal al 0,9% 500 cc para pasar por bomba de infusión a 125 ml/h. Es el tratamiento
más efectivo con menos efectos secundarios.
La administración del fármaco uterotónico antes de salir la placenta no disminuye la incidencia de HPP
pero tampoco aumenta el riesgo de retención placentaria. (Recomendación Grado A)
Dada la vida media de la oxitocina (10-15 min), se recomienda complementar la prevención de HPP con
la administración posterior sistemática de:
Ergometrina: 0,2 mg IM. Repetir una sola dosis adicional después de 20 minutos. Puede continuarse 0,2
mg cada 4 a 6 horas, máximo 5 ampollas en 24 horas (Contraindicación relativa en mujeres con
trastornos hipertensivos). A pesar de ser ligeramente más efectivo que la oxitocina, tiene más efectos
secundarios, especialmente riesgo de crisis hipertensiva.
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Misoprostol: 800µg Intrarrectales o vía oral o sublingual son las vías aprobada para su uso. Es menos
efectivo que los anteriores. (Se recomienda utilizar misoprostol 800 mcg por vía sublingual solo si, no se
cuenta con oxitocina o maleato de metilergonovina para el manejo de la hemorragia post parto. (Grado
de recomendación B).
Ácido Tranexámico: En dosis de 1 g por vía IV se puede ofrecer como un tratamiento para la hemorragia
post parto si la administración de la oxitocina, seguido de las opciones de tratamiento de segunda línea y
el misoprostol, no han logrado detener la hemorragia; o como complemento a la sutura de traumatismos
del canal del parto, identificados como causa del sangrado (desgarros del canal del parto). (Grado de
recomendación D).
Nota: Recordar la administración de profilaxis antibiótica en caso de manipulación intrauterina o
desgarros vaginales. De primera línea se prefiere la ampicilina a dosis de 1 g cada 6 horas, ver manual de
antibióticos según sea la causa.
Después de instaurado el manejo se deben valorar 3 parámetros clínicos:
-
Presión arterial sistólica
Pulso radial
Sensorio
Tabla 3: Parámetros de evaluación a la respuesta de la reanimación inicial
Parámetros de
evaluación
Rápida
respuesta
Signos vitales (las metas
son: PAS>90mmHg,
sensorio normal y pulso
radial firme)
Retornan a lo normal
Respuesta
transitoria
Hipotensión recurrente
(PAS<90mmHg); sensorio
comprometido; pulso
radial débil; taquicardia
No
Respuesta
Permanecen
anormales o no se
consiguen metas en
ningún momento
Pérdida sanguínea estimada
(% del volumen circulante o
mL)
10-25% ó 5001500mL (choque
compensado o leve)
26-40% ó 15002000mL (choque
moderado)
>40% ó >2000mL
(choque severo)
Cristaloides adicionales
Improbable
Si
Si
Necesidad de
transfusión
Poco probable, casi
siempre
Probable (paquete
globular de
emergencia: 2 UGRE)
Paquete transfusional
de emergencia: 4
UGRE/6U PFC/6U PLT,
ABO compatibles
Paquete globular de
emergencia tipo específica
sin pruebas cruzadas (15
minutos). En caso de no
disponibilidad, O- u O+
Inmediato: paquete
globular O- (U O+);
PFC O- (U O+); PLT O
Rh compatibles
NO necesaria

Sangre tipo
compatible con
Preparación de la
pruebas cruzadas
Luego
de 20 minutos del manejo
de la HPP
transfusión
(45-60 minutos)
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

Si ha logrado controlar la hemorragia
-
Traslado de la paciente a la Unidad de Cuidado Intermedio Obstétrico/UCI según sea el caso
para Vigilancia de signos vitales y funcionales: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
eliminación urinaria, estado de conciencia, prevenir la hipotermia, corrección de la acidosis y
revertir la coagulopatía.
-
Mantenga un volumen útil circulante de 150-300 ml/hora (precaución con las pacientes con
preeclampsia severa y con cardiopatía)
-
Continuar vigilancia y control de la coagulopatía alcanzando metas tempranas y tardías:
Metas Tempranas
-

Continuar con las actividades de hemostasia según la causa identificada
Masaje uterino permanente y vigoroso cada 15-20 minutos durante las primeras 2 horas
Confirmar y vigilar administración de uterotónicos
Maniobras de compresión externa de la aorta, reparo de laceraciones o desgarros, revisión y
limpieza de la cavidad uterina).
Continuar con la transfusión de hemoderivados
Tensión arterial: 80 – 100 mmHg
Hematocrito: 25-30%
Factores de coagulación: corrección
Plaquetas >50.000
Calcio ionizado > 1,0
T° corporal > 35
Metas Tardías
-
Signos vitales normales o hiperdinámicos
Hematocrito 22 - 28%
Factores de coagulación: INR < 1,8 PTT > 1.5 v
Plaquetas: > 50,000
pH > 7.3
Sat O2 : 65-75%
Gasto urinario 0.8 cc/kg/h
Si el sangrado no se logra controlar en 30-40 minutos, iniciar manejo quirúrgico, manejo individualizado:
Histerectomía – Sutura de B-Linch- Embolización radiológica.
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4.4 ALGORITMO DE MANEJO PARA LA HPP
Evalúe el grado de choque aplicando la tabla 2: Clasificación del grado de choque
Active Código azul y realice ABC a la paciente (evalúe y garantice vía aérea, acceso venoso)
Canalice dos venas con catéter venoso No. 16 ó 18.
Reanimación con LEV cristaloides como mínimo con bolos de 500 cc luego 300 cc cada 30
minutos, según signos vitales, para recuperar tensión arterial y mantener TAS ≥ 90 mmHg.
Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de emergencia, 2 unidades
glóbulos rojos O (-) (choque moderado).
Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque hipovolémico
severo con glóbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades O-), plasma 6 unidades, 1 aféresis de
plaquetas.
EVALÚE CAUSAS DE HEMORRAGIA
Tono Uterino 70%
Atonía o hipotonía uterina
Trauma 20%
Tejido 10%
Coagulopatía 1%
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5.0 BIBLIOGRAFÍA
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Khan KS, Wojdyla D, Say L, et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review.
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Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, 2004.
World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and
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http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of Postpartum
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John Henry Osorio Castaño, Joaquín Guillermo Gómez Dávila, Juan Guillermo Londoño Cardona,
Jesús Arnulfo Velásquez Penagos. Guías de Atención Integral – GAI, Sección 6: Complicaciones
hemorrágicas asociadas con el embarazo (Hemorragia posparto y complicaciones del choque
hemorrágico y hemorragia posparto). Ministerio de Salud y Protección Social, Pág. 479- 522. Bogotá
DC, Colombia 2013.
Rodrigo Cifuentes B. Obstetricia de alto riesgo. Séptima edición, editorial Distribuna, 2013. Pág: 797809
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CONTROL DE CAMBIOS
No.
Versión
01
Cambio Realizado
Motivo del Cambio
Fecha del
Cambio
Se ajusta el alcance. Se amplía
generalidades.
Se
incluye
ETIOLOGÍA
DE
LA
HPP,
PREVENCIÓN, MANEJO DE LA HPP
YA INSTAURADA, Se agrega la
Carbetocina como profilaxis en
pacientes de muy alto riesgo de
presentar hpp y se ajustan tablas y
graficas.
Actualización de Guías
Abril de
2014
Ítem del Cambio

Todo el documento
Elaborado por:
Aprobado por:
DRA. ANA MARÍA ARIAS GALEANO
Residente III año Ginecología y Obstetricia
Revisado por:
DRA. VIRNA PATRICIA MEDINA P
Ginecóloga y Obstetra - Cuidado Critico
Obstétrico
DRA. PAULA ANDREA OLIVERO OROZCO
Ginecóloga y Obstetra- Medicina Materno Fetal
DR. RODRIGO CIFUENTES BORRERO
Jefe Clínicas Ginecobstétricas