Dengue y Embarazo

CORPORACION
COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
Código: HOS-G-007-157
GUÍA DE MANEJO GESTANTE CON
DENGUE
Vigencia: diciembre de 2010
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Páginas: 0 de 9
PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION
GUIA DE ATENCION GESTANTE CON DENGUE
Santiago de Cali, diciembre de 2010
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1.0 Información general
Nombre : Gestante con dengue
Código CIE-10:
Población objeto: Toda gestante afiliada al régimen contributivo y subsidiado que presente fiebre del
dengue.
2.0 Introducción
Se ha diseñado esta Guía de Atención con el propósito de brindar lineamientos claros y precisos para que
el personal de los servicios de salud adquiera los conocimientos básicos sobre el diagnóstico temprano,
tratamiento oportuno y manejo estandarizado de casos sospechosos de Dengue. La aplicación de esta
Guía constituye una de las primeras medidas para el control y contención del Dengue a nivel nacional.
Proteger a la población en riesgo disminuyendo la morbimortalidad debidas a la infección con el virus del
dengue y garantizar el mantenimiento de un sistema que permita detectar la circulación del virus del
dengue en las zonas de riesgo y orientar así las acciones de control
3.0 Etiología
El dengue es una enfermedad febril aguda, causada por un arbovirus, lo que significa que el agente
etiológico es trasmitido a las personas a través de la picadura de mosquitos. El virus pertenece a la familia
Flaviviridae y la infección que produce resulta en un amplio espectro de presentación clínica, que va
desde formas subclínicas y leves hasta cuadros con severo compromiso vascular y de los mecanismos de
coagulación.
4.0 Definición y descripción clínica
DENGUE CLASICO
El dengue se caracteriza por comienzo repentino con fiebre y compromiso del estado general. La fiebre
suele ser típicamente bifásica y se acompaña de cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retro-orbitario,
anorexia, alteraciones del aparato gastrointestinal y erupción. Esta sintomatología se prolonga
usualmente por 5 días, rara vez más de siete. En algunos casos aparece tempranamente eritema
generalizado y aun fenómenos hemorrágicos de poca intensidad como petequias, epistaxis, gingivorragia
o metrorragia. Muy ocasionalmente hay fenómenos hemorrágicos mayores como hemorragia en vías
digestivas.
DENGUE HEMORRÁGICO
Es realmente un síndrome de alteración en la permeabilidad capilar y la hemostasis, caracterizado por un
cuadro clínico de dengue común que hacia su quinto día de evolución inicia manifestaciones de
permeabilidad capilar aumentada y trastornos de la hemostasis que generan problemas hemodinámicos.
Estos son de variable intensidad y pueden ser mortales al complicarse con acidosis y coagulopatía.
COMPLICACIONES
Muchas epidemias de dengue se asocian a complicaciones hemorrágicas tales como epistaxis, hemorragia
gingival, hemorragia gastrointestinal, hematuria e hipermenorrea. Sin embargo, sólo por las
manifestaciones hemorrágicas no se debe hacer diagnóstico de dengue hemorrágico como se verá más
adelante.
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CHOQUE DEL DENGUE.
Caso probable para Choque por dengue: paciente con sospecha de DH que presente:
 Pulso rápido y débil
 Tensión diferencial disminuida a menos de 20 mm de mercurio o bien hipotensión (en menores de 5
años, tensión sistólica con menos de 80 mm de mercurio y en mayores de 5 años con menos de 90
mm de mercurio)
 Piel fría, húmeda y alteración del estado mental.
Tras el periodo de incubación la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las
siguientes 3 fases:



Fase febril
Fase Crìtica
Fase de Recuperación
5.0 factores de riesgo
Colombia tiene una extensión total de 1.138.000 km.2 de los cuales 900.000 km. 2 se encuentran por
debajo de 1.800 mts. sobre el nivel del mar. Estos últimos establecen la región de riesgo ya que allí
conviven aproximadamente 20.000.000 de habitantes con el Aedes aegypti, único transmisor confirmado
del dengue en Colombia, aunque el Aedes albopictus que es un vector eficiente en Asia se encuentra ya
en la ciudad de Leticia desde marzo de 1998 (IQEN, 1998; 3 (7): 993, 94).
La transmisión de los virus del dengue es intra y peridomiciliaria, pero predominantemente urbana y se
relaciona con altas densidades en las poblaciones tanto de mosquitos como de seres humanos. Este
fenómeno se ha intensificado en los últimos años por la agudización de los problemas de orden publico
en el campo. Estos obligan la migración de enormes masas de campesinos hacia las concentraciones
urbanas en busca de seguridad y alimento, fomentando aún más los cinturones de miseria en las ciudades
y con ellos el incremento de mosquitos transmisores del dengue. La falta de suministro adecuado de agua
potable que obliga su almacenamiento en recipientes generalmente destapados y la falta de recolección
de basuras que incluye llantas, botellas, tarros, son los principales determinantes de la multiplicación de
los vectores.
6.0 Diagnóstico
Diagnóstico presuntivo
• Vive o ha viajado a un área endémica de dengue
• Fiebre y 2 de los siguientes criterios:
- Anorexia y nauseas
- Rash
- Mialgias y artralgias
- Signos de alarma
- Test del Torniquete positivo
- Leucopenia
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Fase febril:
• Usualmente dura 2-7 días
• Debe monitorearse por la defervescencia y los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la
progresión a la fase crítica
• La defervescencia ocurre tras días 3 – 7 de fiebre
– La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y permanece en esos niveles
Fase critica:
Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar:
•
•
Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma
Aquellos que empeoran van a manifestar signos de alarma: dengue con signos de alarma
Signos de alarma
•
Dolor abdominal espontáneo o a la palpación
•
Vómitos persistentes
•
Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable
•
Sangrado de mucosas
•
Letargia; irrritabilidad
•
Hepatomegalia >2cm
•
Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída rápida del recuento de plaquetas
Fase de convalecencia
• Ocurre reabsorción gradual de fluidos del espacio extravascular en 48–72 horas.
• Aumenta la sensación de bienestar, se estabiliza la hemodinamia y mejora la diuresis
• Puede aparecer el clásico rash, “islas blancas en un mar rojo”, con prurito a veces intenso
• El hematocrito se estabiliza o disminuye por efecto de la reabsorción de líquidos
• El recuento de GB comienza a aumentar
• Las plaquetas aumentan más lentamente
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LABORATORIO CLÍNICO
DENGUE COMÚN (CLÁSICO)

Leucopenia o leucocitosis · Trombocitopenia
DENGUE HEMORRÁGICO


Trombocitopenia (menos de 100.000/mm3 )
Extravasación de plasma manifiesta por cualquiera de los siguientes signos:
- Hematocrito inicial situado un 20% o más por encima del correspondiente a esa edad, sexo y
población.
- Descenso mayor del 20% del hematocrito después del tratamiento o signos habitualmente
asociados a la extravasación de plasma como derrame pleural u otros derrames serosos, o
hiperproteinemia.
Test diagnósticos del Dengue
•
•
•
NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4 días de la fiebre (detecta viremia)
Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5º día del inicio de la fiebre
Anticuerpo IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+)
(es positivo desde el 1º día de fiebre en pacientes que ya tuvieron dengue, se hace positivo a
partir del día 10 de la fiebre en pacientes que tienen dengue por primera vez)
Valorar bienestar fetal con monitoria fetal o con ecografía obstétrica con perfil biofísico
7.0 Descripción del procedimiento
Nº
Actividad
1.
Recepción de
la gestante en
urgencias
Área
responsable
Sala de partos
Cargo
responsable
Auxiliar
enfermería
2.
Valoración
medica
Sala de partos
Ginecólogo
turno
3.
Cumplimiento
de
ordenes
medicas
Sala de partos
Enfermera
profesional
turno
de
de
de
Descripción
observaciones
Se reconoce la paciente con síntomas
de Dengue
Se le avisa al
ginecólogo
de
turno
Se realiza la atención medica y se
ordenan
procedimientos
y
medicamentos
Se le entregan
ordenes
a
enfermera
profesional
de
turno
Conseguir los insumos y empezar las
órdenes medicas impartidas.
Avisar a los que
se interconsulten
según necesidad
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8.0 Tratamiento
MANEJO CLINICO:
•
•
•
•
Notificación de la enfermedad
Toda paciente embarazada se hospitaliza
Analgesia con acetaminofen (paracetamol) 1 gramo cada 6 horas via oral.
Monitorear:
- Patrón de temperatura
- Volumen de ingreso y egreso de fluidos
- Diuresis – volumen y frecuencia
- Signos de alarma
- Hematocrito, leucocitos y plaquetas
Dengue con signos de alarma:
• Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente
• Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para mantener una buena perfusión y diuresis de por lo
menos 0.5 ml/kg/hr
• Mantener hidratación intravenosa por 24 48 horas.
Ver flujograma de manejo del shock compensado.
Dengue severo
• Escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de fluidos con distrés respiratorio.
• Sangrado severo según evaluación del médico tratante
• Daño severo de órgano/s
- Daño severo del hígado con Sgot/Sgpt >= 1000
- Alteración de la conciencia con GCS < 15
- Disminución severa de la fracción de eyección
Iniciar tratamiento agresivo de hidratación, toda paciente embarazada con shock debe ingresar a UCI para
monitorización estricta del estado acido básico y de hidratación con monitoria invasiva. Ver algoritmo de
manejo de hidratación con shock hipovolemico.
Complicaciones hemorrágicas:
Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si el paciente está estable
posterior a la administración de fluidos, ésta debe considerarse como sangrado menor.
•
•
•
Los pacientes con trombocitopenia profunda deben guardar estricto reposo y protegerse contra
traumas para reducir el riesgo de sangrados
No administrar inyecciones IM para evitar formación de hematomas
No son necesarias las tranfusiones profilácticas de plaquetas en pacientes con trombocitopenia
severa si el paciente está hemodinámicamente estable
Se le da de alta a la paciente cuando no este febril por mas de 24 horas, con normalidad en los exámenes
de laboratorio y se haya comprobado bienestar fetal.
9.0 Farmacología
Ver tratamiento
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10.0 Diagrama de flujo
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Elaborado por :
Aprobado por:
LISANDRO RESTREPO ORREGO
Residente de Ginecología
RODRIGO CIFUENTES BORRERO
Coordinador Clínicas Ginecobstétricas