Toxoplasmosis y Embarazo

CORPORACIÓN
COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
GUÍA DE ATENCIÓN TOXOPLASMOSIS
EN EL EMBARAZO
Código: HOS-G-007-148
Vigencia: Marzo de 2012
Versión: 01
Páginas: 1 de 10
PROCESO DE ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN
GUÍA DE ATENCIÓN
TOXOPLASMOSIS EN EL EMBARAZO
Santiago de Cali, Febrero de 2012
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1.0 Información general
Nombre: Guía de atención toxoplasmosis en el embarazo.
Código CIE-10: B589
Población objeto: Toda materna afiliada al régimen contributivo o subsidiado que presente
toxoplasmosis.
2.0 Introducción
La toxoplasmosis es la infección causada por un parásito intracelular obligado, un coccidio,
toxoplasma gondii. Los felinos son los huéspedes naturales definitivos y los demás homeotermos son
sus hospedantes intermediarios. Es la antropozoonosis más difundida que se conoce.
En el hombre la infección es muy común, al tiempo que las manifestaciones mórbidas atribuibles al
toxoplasma son infrecuentes y poco características. En el inmunocompetente es un proceso
autolimitado, de breve duración y que persiste de por vida en estado de infección latente
habitualmente subclínico. Al claudicar los mecanismos inmunitarios la infección latente puede
reactivarse y dar paso a graves cuadros mórbidos.
3.0 Etiología
N.A
4.0 Definición y descripción clínica
Definición
La toxoplasmosis es una zoonosis causada por el protozoo Toxoplasma gondii cuya primoinfección
puede afectar gravemente al feto. La exposición a T. Gondii durante el embarazo es un evento que se
traduce en infección únicamente en pacientes susceptibles, esto es en aquellas que no poseen
anticuerpos previos. La toxoplasmosis en términos generales, deja una inmunidad permanente y no
repite durante embarazos consecutivos, aunque se han descrito reactivaciones en pacientes
inmunosuprimidas.
La incidencia de toxoplasmosis durante el embarazo varía de 1 a 10 por mil embarazos, dependiendo
de la zona geográfica, estilo de vida y nivel socioeconómico de la población.
Infección Materna
La infección aguda por toxoplasma, se presenta en un 90% de los casos en forma asintomática.
Los signos clínicos más frecuentes son: Adenopatías, fiebre, mialgias, odinofagia, hepatomegalia,
esplenomegalia, etc.
La coriorretinitis raramente ocurre en la forma aguda, es más frecuente en la forma crónica.
El leucograma puede mostrar linfocitos y linfocitos atípicos, lo que obliga a hacer diagnóstico
diferencial con infecciones virales como Citomegalovirus y Mononucleosis infecciosa.
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En pacientes inmunosuprimidas, puede presentarse compromiso pulmonar o del sistema nervioso
central.
Infección Fetal y Neonatal
La transmisión congénita se produce cuando la infección aguda se adquiere por primera vez durante
la gestación, excepto en pacientes con infección crónica activa. En la mayoría de los casos la
transmisión fetal se efectúa por vía transplacentaria.
El periodo entre la infección de la placenta y la transmisión al feto es variable entre 4 y 16 semanas,
por lo que se debe considerar a la placenta infectada como una fuente potencial de infección al feto
durante todo el embarazo.
La tasa de infección fetal está relacionada con la edad gestacional: es mayor cuando la infección
materna ocurre en el tercer trimestre (59%) que cuando se presenta en el segundo trimestre (29%) o
en el primer trimestre (14%). Aunque la severidad de la infección es mayor cuanto menor sea la edad
gestacional en la que se adquiere la toxoplasmosis.
Al nacer, la toxoplasmosis es subclínica en un 75% de los casos y solo en un 8% se presenta con un
severo compromiso del sistema nervioso central u ocular.
Los signos clínicos que se presentan al nacimiento son: coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones en
un 15%.
La incidencia de secuelas en la población sintomática excede el 85% y pueden ir desde leves a
severas. Las principales manifestaciones son: pérdida auditiva neurosensorial, retardo del desarrollo
psicomotor, coridorretinitis, hidrocefalia, epilepsia, ceguera y retardo mental. Los signos y síntomas
pueden manifestarse meses a años después del nacimiento.
5.0 Factores de riesgo
El riesgo de la infección por T. gondii durante el embarazo en una población determinada depende
de:
1. La circulación del parásito en el medio y la comunidad. Esto se puede reflejar en los cambios de la
prevalencia de la infección por T. gondii en la población general en el curso de los años.
2. El riesgo que tienen la mujeres susceptibles de adquirir la infección en el curso del embarazo
(incidencia de infección durante el embarazo).
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6.0 Diagnóstico
Interpretación de los títulos séricos maternos

IgG Preconcepcional: Idealmente, el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al
toxoplasma debe hacerse en el periodo preconcepcional.

Tamizaje en IgG durante el embarazo: Toda gestante sin títulos conocidos del IgG contra el
toxoplasma deberá someterse a tamizaje para la detección de IgG contra el parásito desde el
primer control prenatal.
De acuerdo con los resultados obtenidos, se pueden presentar los siguientes casos:

IgG Negativa:
Ausencia de anticuerpos específicos: La gestante no ha adquirido previamente la enfermedad.
Recomendaciones: Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los
cuidados preventivos:
- No consumir carne cruda o poco asada, consumir carne bien cocida (60 ªC) o
previamente congelada.
- Lavar las frutas, las legumbres y las plantas aromáticas antes de consumirlas.
- Lavarse las manos antes y después de toda manipulación de alimentos.
- Lavar los utensilios.
- Limpiar y desinfectar regularmente la nevera.
- En las comidas fuera de casa, evitar las legumbres crudas.
- Utilizar guantes para jardinería.
- Hacer limpieza todos los días de la cubeta de heces de animales domésticos.

IgG Positiva:
IgG positiva preconcepcional: Pacientes inmunizadas.
Recomendaciones: No se continúa estudio durante el embarazo.
-
IgG positiva con IgG preconcepcial negativo: Se considera seroconversión.
Recomendaciones: Se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR (reacción en cadena a la
polimerasa) en líquido amniótico después de la semana 20-22 de gestación ó 2 a 3 semanas
después de la sospecha de la infección materna para descartar infección fetal. Si PCR es
negativo, se continúa tratamiento placentario durante todo el embarazo. Si PCR es positivo,
se inicia tratamiento pleno (para infección fetal comprobada) durante todo el embarazo.
IgG Positiva en el embarazo y se desconoce IgG preconcepcional: La paciente esta inmunizada
o adquirió la infección durante el embarazo.
Recomendaciones: Solicitar IgG tres (3) semanas después y solicitar IgM preferiblemente en la
misma muestra.
Si los títulos de IgG se duplican la IgM es positiva, se confirma infección reciente: Se inicia
tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico.
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Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es negativa (se repite en 2 a 3 semanas), se solicita
nueva IgM (si está disponible, puede realizarse el test de avidez para IgG): si los títulos son
positivos para cualquiera, se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido
amniótico.
Diagnóstico de infección congénita
El diagnóstico definitivo de infección congénita in útero se hace al aislar el parásito de la sangre fetal
o del líquido amniótico.
Se debe solicitar PCR en líquido amniótico a las mujeres gestantes con:





Toxoplasmosis
Seroconversión
Títulos en ascenso de IgG que se dupliquen en el mismo laboratorio
Títulos positivos de IgM significativos
Hallazgos ecográficos que sugieran afectación fetal severa.
Después del parto se debe enviar la placenta, de toda paciente que haya recibido tratamiento para
Toxoplasmosis, a estudio microbiológico y patológico.
7.0 Diagnóstico diferencial
N.A
8.0 Tratamiento
Tratamiento placentario: Infección materna sin evidencia de infección fetal.
Espiramicina: a dosis de 9 M.U.I/día dividido en tres dosis.
El tratamiento con esta droga se debe mantener a la dosis mencionada hasta el momento del parto.
Tratamiento pleno: Para la infección fetal comprobada.
Una vez se ha comprobado por medio de PCR en el líquido amniótico o por diagnóstico serológico en
sangre del cordón fetal la infección por Toxoplasma gondii, se debe instaurar el tratamiento pleno.
Antes de la semana 20 de gestación, por los peligros de teratogénesis, se preferirá el uso de
Espiramicina a la dosis de 9 M.U.I/día, dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el
diagnóstico.

Esquema # 1: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico
Sulfadiazina: 50-100mg/K peso/día (3-4gm/día), fraccionada en cuatro dosis al día.
pirimetamina: 1mg/K/día (máximo 75mg/día).
Control semanal de cuadro hemático.
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
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Esquema # 2: Espiramicina + Sulfadiacina + Pirimetamina + Ácido Folínico
Sulfadiacina: 500mg Vo c/6horas + Pirimetamina 25mg VO c/6horas durante tres semanas.
Espiramicina: 3 MUI c/8h, durante 1 semana.
Ácido Folínico: 10-20 mg/día durante todo el embarazo.
Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de
la fecha probable del parto.
Cuadro hemático semanal.

Esquema # 3:
Sugerido en caso de intolerancia a las sulfas: Espiramicina o Clindamicina + Pirimetamina +
Ácido Folínico
Espiramicina: 3 MUI VO c/8 horas
+ Pirimetamina: 25 mg VO c/8horas
+ Ácido Folínico:: 10 a 20mg VO/día
9.0 Farmacología
Referido en el tratamiento.
10.0 Diagrama de Flujo



Estrategia de prevención secundaria de evaluación prenatal para la toxoplasmosis
Algoritmos Diagnóstico
Algoritmo de Manejo
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Estrategia de prevención secundaria de evaluación prenatal para la toxoplasmosis
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Algoritmos Diagnóstico
IgG + Ig M -
Se desconoce IgG
Preconcepcional
IgG estable
IgM -
Infección
pasada
No
Tratamiento
Ig G duplica
Ig M -
Confirma infección
Reciente
Tto preventivo
Fetal SS PCR en LA
Ig G duplica
Ig M +
SS Ig A y
Nueva Ig M
Test de Avidez Ig G
PCR LA
Tratamiento
Preventivo
IgG positiva
Toxoplasmosis
Reciente
Tratamiento
Preventivo
SS PCR LA
IgG – IgM
En 3 semanas
IgG - Ig M +
IgG – IgM
En 3 semanas
Ig G persiste
Negativa
Excluye
Infección excepto en
Inmunodeprimidos
Tto preventivo
Fetal SS PCR en LA
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Algortimo de Manejo
Embarazada con sospecha o confirmación de toxoplasmosis
durante la gestación
<18 semanas de gestación
>18 semanas de gestación
Espiramicina
Ecografía fetal
PCR en LA a las 20-22sem
PCR negativa
Ecografía negativa
Continúe
espiramicina
Piremetamida, Sulfadiazina
Acido folínico
Ecografía fetal PCR en LA a las 20-22
sem
PCR positiva
Ecografía positiva
Piremetamida, sulfadiazina
Acido folínico
Parto
PCR negativa
Ecografía negativa
Continuar tratamiento con
espiramicina y Considerar
descontinuar sulfadiazina,
Primetamina y Acido folínico
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11.0 Bibliografía
1.
ARCAVI, M., ORFUS., GRIEMBERG G. Diagnosis of Toxoplasmosis by joint o inmunoglobulin A
and inmunoglobulin M.J. Clin. Microbiol., 1997 Jun, 35:6, 1450-3
2. BEAZLEY DM., EGERMAN RS. Toxoplasmosis. Semin. Perinatol., 1998 Aug., 22:4. 332-8
3. BRIG-FREEMAN. Drugs in Pregnancy an Lactation. Ed. Williams and Wilkinns 1998. Pag 929931
4. CARVAJAL, H., FRENKEL J., DE SÁNCHEZ Nhora. Memorias segundo congreso Internacional de
Toxoplasmosis. Santa Fe de Bogotá, Jun 4-6 de 1998.
5. CRINO, J.P. Ultrasund and fetal diagnosis of perinatal infection. Clin Obstet. Gynecol, 1999
6. GEORGIEV, VS. Management of toxoplasmosis. Drugs 1994 Aug., 48(2): 179-88
7. GLEICHER, Norbert. Principles and Practice of Medical Therapy in Pregnancy. Ed. Appleton and
Lange. Stamford, Connecticut. Third Edition, 1998
8. GUERINA N., ET AL., New england regional toxoplasma working group. New England journal of
Medicine, Jun 30 1994. Vol. 330, No. 26
9. LOMANTO, A, SANCHEZ, J, et al. Toxoplasmosis y embarazo. En: Texto de Ginecología y
Obstetricia. Altavoz editores 2010: 266-72.
10. MONTOYA, J, REMINGTON, J. Management of Toxoplasma gondii Infection during Pregnancy
Clinical Infectious Diseases 2008; 47:554–66
11. AGUDELO, A. Infecciones perinatales en el embarazo. E: Obstetricia de Alto Riesgo. Ed.
Cifuentes R., Distribuna, 2006; 429 - 45
Elaborado por:
Aprobado por:
MARÍA CLAUDIA AMÉZQUITA/JORGE MOSQUERA RODRIGO CIFUENTES BORRERO
Coordinador Clínicas de Ginecología
M.
Residente/Docente Perinatología, Ginecología y Obstetricia de Alto Riesgo
Obstetricia
y