Fecha Nombre del representante de la compañía de seguros Nombre de la compañía de seguros Dirección de la compañía de seguros Asunto: Solicitud de reconsideración de denegación de cobertura. Su nombre Tipo de seguro Número de grupo/póliza Número de identificación del suscriptor Estimado [nombre del representante]: Después de consultar a mi médico, [nombre del médico], he decidido apelar su decisión de denegar la cobertura del plan de tratamiento que [él/ella] ha recomendado. [Nombre del tipo de cirugía o tratamiento recomendado por su médico que fue denegado por la compañía de seguros]. Su carta con fecha [fecha de la carta] afirma que “[cite las razones exactas de la denegación indicadas en la carta]”. El día [indicar la fecha], el Dr. [nombre] me diagnosticó [indicar el diagnóstico]. [Si ha obtenido alguna otra opinión médica que confirme este diagnóstico, cite también a esos médicos. Enumere las pruebas diagnósticas, tales como RM, radiografía o TC, utilizadas por su médico para llegar a este diagnóstico]. Este grave trastorno médico ha [describa cómo ha afectado su trastorno médico la calidad de su vida cotidiana, el nivel de dolor e incapacidad que está experimentando (pida a su médico que le dé su puntuación de Oswestry o SF-36, si estuviere disponible), su capacidad de trabajar y cualquier otro efecto]. Desde [indique la fecha], he probado otros tratamientos para mi condición. Entre éstos puedo mencionar: [enumerar tratamientos, cirugías, tratamientos no quirúrgicos y medicamentos]. Por desgracia, el nivel de mi dolor e incapacidad no ha mejorado y de hecho ha continuado [aumentando, si así fuere]. Es reconfortante saber que mi médico cree que soy un buen candidato para [nombre de la intervención o tratamiento para el que se denegó la cobertura]. [Él/ella] también cree que lograré un alivio significativo del dolor y de la incapacidad después del [nombre de la intervención o tratamiento para el que se denegó la cobertura] y podré finalmente interrumpir [lista de terapias, medicamentos y otros tratamientos médicos que su compañía de seguros está pagando actualmente]. Le pido que por favor lea la carta de necesidad médica del Dr. [nombre] incluida en este sobre. En esta carta, el Dr. [nombre] describe mi historial médico, diagnóstico y las razones utilizadas para determinar que debo someterme a [nombre de la intervención o tratamiento para el que se denegó la cobertura]. El [nombre de la intervención o tratamiento para el que se denegó la cobertura] ha [elija las descripciones adecuadas: sido aprobado por la FDA, demostrado su seguridad y eficacia, demostrado tener un índice extremadamente bajo de complicaciones o cirugías adicionales, sido nombrado tratamiento cubierto por Medicaid, Medicare y los siguientes pagadores privados: (nombrar las compañías de seguros)]. Tengo confianza en la experiencia del Dr. [nombre] para llevar a cabo esta cirugía/tratamiento. Él/ella es [indicar las credenciales del médico, tales como certificación en cirugía de la columna vertebral, cualquier organización profesional a la que pertenece, títulos profesionales significativos tales como Director Médico, cualquier formación especial en este procedimiento específico] y ha realizado este procedimiento desde [fecha] en más de [número] cirugías. Le ruego se ponga en contacto con el Dr. [nombre] o conmigo si necesita más información acerca de la eficacia, seguridad y efectividad del [nombre de la cirugía o tratamiento para el que se denegó la cobertura]. Para su información, le adjunto estudios, ensayos clínicos y artículos de revistas científicas con comité de expertos relacionados con este procedimiento. Quedo a la espera de su respuesta antes del [indicar una fecha dentro de los términos de la póliza de seguros]. Mi información de contacto está más abajo. Atentamente, Su nombre Su dirección postal, dirección de correo electrónico, número de teléfono, número de fax, número de teléfono celular. cc: Nombres de los médicos Nombre del empleador Contenido de este sobre: [Incluya una lista de todo lo que contiene su sobre de apelación].