Riesgos Agrícolas - Propuesta en quintales Proponente: Domicilio: CPA: Loc./Prov.: E-mail: Tel.: En su calidad de Responsable Inscripto Propietario Arrendatario Inscripto Gran Contribuyente Código de IVA Hectáreas Exento CUIT Cultivo Cobertura Total de Hectáreas: Valor por hectarea Suma Asegurada Total de Suma Aseg.: Coberturas Adicionales (Marcar lo que corresponda) Inundación Falta de Piso Helada Viento Franquicias Coberturas Básicas Simple 6% no deducible ______% deducible área afectada ______% deducible total área asegurada Otras____________________________ Franquicias Coberturas Adicionales ________________ % deducible sobre el lote ________________ % deducible área afectada Forma de Pago 100% Cosecha Canje Disponible Canje Futuro ¿Existe otro seguro sobre esta sementera o parte de ella, efectuado por el solicitante o cualquier persona que tenga interés en la misma? SI NO ¿A nombre de quién?_________________________________________________________ ¿En qué compañía?________________ Por Suma Asegurada________________________ ¿Tiene algún daño la sementera? SI NO ¿En cuánto por ciento de daño lo aprecia? ¿La sementera "asegurada" se encuentra prendada? SI NO Si lo está, ¿A favor de quién? __________________________________________________ Riesgos Agrícolas - Propuesta en quintales Ubicación del Riesgo - La sementera asegurada se encuentra ubicada en: Campo / Colonia_____________________________________________________________ A____________Kmts., al____________de la localidad________________CP_____________ Partido / Departamento__________________________________Provincia_______________ Diagnóstico técnico del cultivo al ___/___/___ Fecha de siembra_______________________Densidad de siembra (Kg./HA.)_____________ Variedad______________________________¿Siembra directa? SI NO ¿Se observan plagas, enfermedades o malezas?_____________¿Cuáles?________________ Estado fenológico del cultivo_____________________________________________________