Topografía Corneal y Queratografía.

QUERATOGRAFIA Y
TOPOGRAFIA CORNEAL COMPUTARIZADA
“APLICACIONES PRACTICAS”
Antes de iniciar cualquier tipo de descripción es importante aclarar algunas definiciones y conceptos de uso diario en el mundo de la topografía corneal y de la cirugía refractiva, los mismos son considerados básicos para el entendimiento del tema.
La mayoría de los campos especializados crean su propia jerga y terminología clínica. Hay palabras en la jerga de la cirugía refractiva, tal como es el vocablo “Queratorefractiva” que es un híbrido derivado de vocablos Griegos y Latinos que se ha impuesto como
un neologismo en el mundo de la cirugía refractiva. En un intento de mejorar la comunicación en el campo de la topografía corneal y sus mediciones, puede ser interesante recordar
la opinión del Dr. Stephen Klyce sobre la cirugía refractiva corneal:
“This issue of Regractive and Corneal Surgery is a corneagram for the Keratophilic
Keratosage to better understand the corneomorphy with the Keratolithic, Keratoanthropic,
Keratomegalous, Keratopendulous, Keratophimotic, and schizokeratophrenic corneoanomalies using Keratographics and Keratoglyphs that even the Kerapsychotic Keratodolt can interpret” (1)
Algunos de los conceptos importantes que se deben tener en cuenta son:
Reflexión corneal: imagen, erecta y virtual, formada por la reflexión de la luz sobre
la cara anterior de la córnea, es la primera de las tres imágenes de Purkinje. Esta imagen es
la misma que se obtiene al realizar una queratometría o una queratografía. El tamaño de esta imagen esta en relación directa con al curvatura de la cara anterior de la córnea, así a
menor radio de curvatura corneal, menor será el tamaño de la imagen, es por eso que la
imagen obtenida en un ojo con miopía de curvatura será más pequeña que si se compara
con la imagen esperada, lo mismo sucederá en el meridiano corneal que tenga un astigmatismo miópico. Es por eso que el tamaño de la imagen nos da una idea del poder de la cara
anterior de la córnea.
Queratómetro (Oftalmómetro): el nombre de queratómetro debe ser preferido antes
que el de oftalmómetro ya que el aparato lo que hace en realidad es medir los radios de curvatura de la cara anterior de la córnea y no el poder refractivo total del globo. La designación original de Von Helmholtz (1853) fue la de oftalmómetro, término que aún se utiliza
en muchos países. Las mediciones que realiza son precisas cuando se trata de superficies
esferocilíndricas.
Queratometría (Oftalmometría): se refiere a las medidas obtenidas, con un queratómetro, de los meridianos corneales centrales. En la queratometría se miden los radios de
curvatura entre dos puntos separados aproximadamente por 3 mm.
Radios de curvatura y poder refractivo de la córnea: el poder refractivo total de la
córnea esta dado por la diferencia de los poderes entre la cara anterior y la cara posterior.
A menor radio de curvatura, mayor poder; por el contrario a mayor radio de curvatura, la
córnea es mas plana y por ende tiene menor poder en ese meridiano. Es importante recordar
que los queratómetros miden radios de curvatura en milímetros y no poder corneal en dioptrías, si bien la mayoría de los aparatos tienen ambas escalas, los valores en dioptrías son
calculados a partir de los radios de curvatura, es por eso que es más exacto trabajar directamente con radios de curvatura que con dioptrías.(2)
1
Queratoscopio: instrumento que proyecta sobre la cara anterior de la córnea una serie de anillos concéntricos que son reflejados por esta y que pueden ser fotografiados. Da
información cualitativa de la cara anterior de la córnea.
Topografía: se refiere a la forma de las superficies en general, en este caso particular nos indica la forma de la superficie anterior de la córnea, pero también la palabra topografía se puede utilizar para hablar sobre la forma de la superficie terrestre por ejemplo. La
representación más común es un mapa topográfico donde a cada elevación relativa se le
asigna un color particular (codificación de colores) que representan los diferentes relieves,
conformando de esta forma curvas de nivel de la superficie estudiada. Por medio de la topografía se puede realizar también un estudio cuantitativo asignando un valor numérico a
cada color con lo que se puede tener una idea mas precisa de los poderes en las diferentes
zonas de la superficie corneal.
Queratografía: es la fotografía de la imagen proyectada sobre la cara anterior de la
córnea por el queratoscopio.
Cirugía refractiva: se refiere a cualquier tipo de cirugía que intente modificar el estado refractivo del globo ocular. Así, la queratotomía radial, la extracción del cristalino para
la corrección de una miopía y la implantación de un lente intraocular, son todos procedimientos de cirugía refractiva. La cirugía refractiva de la córnea se refiere a una operación
sobre la misma que intenta alterar el estado refractivo del ojo en general.
Forma de la cara anterior de la córnea: la superficie anterior de la córnea es asimétricamente asférica; esto quiere decir que el radio de curvatura varía desde el centro hacia la periferia y lo hace de forma diferente a lo largo de los distintos semimeridianos. Para
entender la cara anterior de la córnea es útil compararla con la sección de una elipse. En las
córneas normales la porción central es mas elevada si esta se compara con la periferia mas
plana o de menor poder; este tipo de córneas se denominan “prolatas” o con factor positivo,
por el contrario las córneas “oblatas”, donde el centro es mas plano que la periferia, se denominan córneas con factor negativo, este tipo de córneas no es vista en individuos normales y puede encontrarse después de cirugías refractivas, en especial en aquellas que buscan
corregir la miopía.
Zonas de la superficie corneal: por convención se distinguen cuatro zonas concéntricas en la superficie corneal, estas son: zona óptica central, zona paracentral, zona periférica y zona limbar. La zona central tiene un diámetro aproximado de 4mm y también se la
conoce con el nombre de zona apical, es la zona mas esférica, simétrica y ópticamente importante. La zona paracentral es un anillo de aproximadamente 4 a 7 mm de diámetro concéntrica a la primera. La zona central y la paracentral son las que en conjunto los contactólogos denominan zona óptica y es de fundamental importancia cuando se desea adaptar un
lente de contacto. La zona periférica de 7 a 11 mm de diámetro es donde la córnea se hace
mas plana y por ende más asférica, por esta razón también se la conoce con el nombre de
zona de transición (entre la zona mas curva y la mas plana). La zona limbar es un anillo de
aproximadamente de 0.5 mm que limita directamente con la esclera.
El apex corneal es el punto donde se encuentra el mayor poder corneal, es el punto
alrededor del cual el queratómetro centra sus anillos. En las córneas normales el ápice suele
estar muy cercano al eje óptico.
Direcciones sobre la córnea: Meridianos, semimeridianos y ejes: los meridianos
son líneas que cruzan todo el diámetro corneal, y lo hacen desde un punto sobre el limbo
hasta otro punto diametralmente opuesto. Los meridianos se designan desde el de 0º hasta
2
el de 180º, iniciando siempre a horas 3, del lado derecho de ambas córneas, y siempre en
contra del movimiento de las manecillas del reloj.
El término eje, es utilizado para designar el sitio sobre el cual se coloca el cilindro
para la corrección de un astigmatismo en la superficie corneal. Dicho en otras palabras se
utiliza la denominación de meridiano cuando nos referimos a la superficie corneal y la de
eje para cuando se desea especificar la ubicación del cilindro; ej.: un astigmatismo a favor
de la regla en el cual el meridiano de mayor poder se encuentra a 90º, será corregido con un
cilindro negativo que se colocará sobre el eje de 180º, teniendo en cuenta que los cilindros
corrigen siempre en el meridiano que se encuentra a 90º de su posición.
A diferencia de la geografía terrestre, la córnea no tiene Norte ni Sur, por tal motivo
cuando decimos que una sutura se encuentra en el meridiano de 90º no sabemos con precisión en qué lugar de ese meridiano esta, sí a las 12 horas o a las 6. Es por eso que aparece
en la terminología el vocablo “semimeridiano”, estos representan los diferentes radios que
componen la superficie corneal. Es preferible el uso del vocablo semimeridiano ya que la
palabra esta formada por la unión de dos vocablos derivados del Latín, en contrapartida el
vocablo, hemimeridiano, es una forma híbrida formada por un derivado Griego y otro proveniente del Latín.
De esta forma es fácil localizar cualquier punto de la superficie corneal indicando su
localización en milímetros con respecto al centro de la córnea y a lo largo de un determinado semimeridiano; ej.: a 3 mm del centro de la córnea, sobre el semimeridiano de 225º el
poder corneal es de 41.00 dioptrías.
Refracción del ojo: la refracción clínica es la medición del lente esferocilíndrico
que nos sirve para la corrección de una determinada ametropía.
Eje del cilindro: el eje de un lente cilíndrico se encuentra a lo largo del meridiano
corneal sobre el cual no ejerce ningún tipo de corrección. De esto se desprende que para corregir un astigmatismo con un cilindro negativo este se debe colocar sobre el meridiano mas
plano de la superficie corneal.
Astigmatismo: vocablo derivado del Griego: A = privación + Stigma = punto; o sea
que la imagen no se forma en un solo sitio, sino que lo hace en dos diferentes y tampoco
tiene la forma de un punto, sino la de una línea. El astigmatismo se puede clasificar en:
1Astigmatismo con la regla: el mayor poder corneal se encuentra en el meridiano
vertical (90º). Es el mas frecuente de ver en la práctica clínica y por eso se denomina: con la regla.
2Astigmatismo contra la regla: el mayor poder corneal se encuentra en el meridiano horizontal (180º).
3Astigmatismo Oblicuo: es cuando el meridiano de mayor poder no se encuentra
cercano a los meridianos de 90 y 180 grados.
Astigmatismo fisiológico: debe ser menor a 1 dioptría, regular y a favor de la regla.
Astigmatismo regular: debe cumplir dos condiciones, la primera es que el meridiano mantenga el mismo poder a lo largo de todo su diámetro y la segunda, es que los meridianos de mayor y de menor poder sean perpendiculares entre sí.
Astigmatismo irregular: cuando el astigmatismo no cumple con alguna de las dos
condiciones mencionadas anteriormente. (3)
QUERATOGRAFIA
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Como se dijo anteriormente la queratografía es la fotografía de la imagen proyectada sobre la cara anterior de la córnea por el queratoscopio. (Discos o anillos de Plácido)
Lo que hoy se conoce con el nombre de discos de Plácido fueron primeramente descritos por Henry Good en el año 1847, y luego desarrollados por Antonio Plácido, para finalmente ser divulgado por el Dr. Gullstrand a quien se lo asocia de forma errónea como el
creador del dispositivo. Este instrumento tiene una gran cantidad de aplicaciones en la práctica clínica, un ejemplo puede ser la determinación del astigmatismo postoperatorio tanto
en la cirugía de la catarata como en la queratoplastia penetrante donde el control del astigmatismo residual es de fundamental importancia para lograr un buen resultado óptico y
funcional.
Pero antes de hablar directamente sobre queratografía es conveniente aclarar algunos conceptos; es importante tener en cuenta que al realizar la queratometría clínica
(Helmholtz – 1854) lo que se hace básicamente es medir, dos puntos en los 3 mm centrales
de la córnea por medio de dos miras que se proyectan y reflejan en la cara anterior de la
misma; de esta forma se determinan los radios de curvatura corneales, asumiendo que la
córnea es una lente esferocilíndrica. Lo que se mide es la distancia entre estos dos puntos y
a partir de esa cifra se determina el radio de curvatura corneal a lo largo de ese meridiano;
la distancia varía entre 2.6 y 3.7 mm dependiendo de la curvatura corneal. La mayoría de
los queratómetros comerciales usan como índice queratométrico estándar el de 0.3375, este
índice se calcula teniendo en cuenta los índices de refracción de la cara anterior y posterior
de la córnea. En resumen, el queratómetro nos da el poder y la localización del meridiano
más curvo y el poder del meridiano que se encuentra a 90º del primero, asumiendo que este
último es el mas plano. Este aparato puede hacer mediciones con una precisión de 0.25
dioptría. La mayor limitación del queratómetro es que asume que la córnea es una lente esferocilíndrica cosa que no es del todo real y mucho menos después de realizado un proceso
refractivo, por lo que en estos casos la queratometría tiene un valor relativo. Se ha demostrado clínicamente que el análisis cuantitativo de la córnea periférica es necesario si se pretende modificar la cara anterior de la misma para inducir un cambio dióptrico.(4) El estudio
de la córnea periférica es a su vez importante cuando se quiere distinguir entre los cambios
producidos por un queratocono incipiente o progresivo y la distorsión corneal asociada al
uso de los lentes de contacto. La adaptación de los lentes de contacto esta en íntima relación con la superficie corneal media – periférica, por lo que alteraciones marcadas en sus
radios de curvatura pueden ser los causantes de una mala adaptación al lente y consecuente
intolerancia al mismo.
El queratoscopio lo que hace es tomar una fotografía en blanco y negro o color, según el modelo, de la imagen de los anillos proyectados y reflejados por la cara anterior de
la córnea. Figura Nº 1
4
Figura Nº1: Queratografía color, ojo derecho, de una córnea normal. Se observa clara definición y regularidad de los anillos.
Las ventajas del queratoscopio en la determinación del astigmatismo son numerosas:
1- Permite la obtención de un registro de la superficie corneal que puede ser estudiado en
diferentes momentos y por varios observadores.
2- Permite realizar un estudio de la superficie corneal amplio en comparación con los 3
mm centrales que permite el queratómetro clásico.
3- Permite el estudio de la media periferia corneal donde los pequeños astigmatismos pueden pasar desapercibidos al utilizar el queratómetro.
4- Permite el estudio de aproximadamente el 55% de toda la superficie corneal, comparado con el 8% que estudia el queratómetro.
5- Permite la estimación de los cambios producidos en la córnea a causa de un trauma, uso
de lente de contacto o en la evolución de las distrofias corneales.
6- Permite el estudio de la periferia corneal donde los cambios de curvatura son fundamentales si se pretende realizar una correcta adaptación de un lente de contacto.
7- Permite una evaluación del astigmatismo postoperatorio.(5)
Dentro de las desventajas debemos mencionar:
1- Algunas aberraciones se presentan alrededor del eje visual a pesar de un ápice corneal
normal y pueden ser subestimadas por este método.
2- La información que aporta del apex corneal es insuficiente ya que los anillos cubren esta zona mínimamente.
3- Requiere tener por lo menos algo de experiencia para la obtención de una buena toma
fotográfica.
4- La mayoría de los aparatos no aportan datos cuantitativos si no están asociados a ordenadores que realizan los análisis matemáticos de la disposición de los anillos y de los
diferentes patrones.
En toda queratografía debemos analizar:
1- Eje: está dado por el centraje de la queratografía sobre el plano corneal, se encuentra en
relación directa con el eje visual del paciente. Queratográficamente se pueden clasificar
en:
5




Central: cuando la proyección de todos los anillos esta equidistante de los bordes
limbares (nasal y temporal). Figura Nº 2
Nasal 1: cuando los anillos periféricos están desplazados hacia el borde nasal del
limbo pero no sufren distorsión. Figura Nº 3
Nasal 2: cuando hay distorsión de los anillos periféricos nasales, estos se ven más
anchos y fuera de foco. En ocasiones, los anillos mas periféricos, pueden llegar a
contactar con el limbo nasal. Figura Nº 4
Temporales: cuando los anillos están desplazados hacia el limbo temporal.
Figura Nº 2: Queratografía, ojo derecho, fijación central.
Figura Nº3: Queratografía, ojo izquierdo, fijación nasal 1.
Figura Nº4: Queratografía, ojo izquierdo, fijación nasal 2.
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La fijación se encuentra en relación directa con el “Angulo Kappa”, este ángulo está
formado por el cruce del eje visual con el eje pupilar. Cuando el reflejo corneal esta
desplazado hacia el lado nasal se dice que existe un ángulo Kappa positivo, esto es lo
mas frecuente de ver, por el contrario cuando el reflejo corneal esta desplazado hacia
temporal se dice que existe un ángulo kappa negativo. Un ángulo Kappa de 5º es considerado normal en pacientes emétropes.
2- Tamaño de la imagen: en este caso se deben analizar todos los anillos en conjunto, anillos pequeños representarán altos poderes corneales (miopía de curvatura), por el contrario se puede ver una imagen más grande de lo normal si se trata de una córnea de bajo poder (hipermetropías de curvatura).
3- Forma: la forma de los anillos puede ser circular y oval, esto nos permite determinar el
meridiano del astigmatismo y nos da una idea del valor del cilindro. Anillos circulares y
simétricos indican que estamos frente a una córnea con tendencia a la esfericidad.
Cuando los anillos son ovales estamos en presencia de un astigmatismo, el diámetro
mayor del óvalo en su conjunto nos indicará el meridiano más plano de esa córnea.
4- Regularidad: nos habla sobre la uniformidad de la superficie corneal. La distancia entre
los anillos es muy importante; cuando los anillos se ven próximos entre sí se debe pensar en la presencia de altos poderes corneales en esa zona. Siguiendo el mismo razonamiento, a mayor separación de los anillos se deben esperar poderes corneales más bajos
(córnea plana).
5- Simetría: esta dada por la separación que existe entre los anillos concéntricos, esta en
relación directa con el poder corneal y el astigmatismo; recordar que en córneas o sectores de la misma con mayor poder, los anillos se van a ver más cercanos entre sí, por el
contrario, en córneas o sectores de la misma que tenga bajo poder los anillos van a tender a separarse.
6- Uniformidad: está dada por el grosor de los anillos; anillos de diferentes grosores significan distorsión por falta de regularidad corneal y/o variaciones de espesor. Como la periferia corneal tiende a ser mas plana que el centro es normal que los anillos más periféricos se reflejen más gruesos y se vean también algo desenfocados.(6) Figura Nº 4
Aplicaciones Clínicas:
La imagen de una esfera perfecta se toma como patrón de base para comparar las deformidades corneales. Una esfera debe proyectar anillos perfectamente concéntricos, del
mismo grosor y separados por la misma distancia en toda la circunferencia que recorre cada
uno de ellos. Se debe tener en cuenta que este modelo es prácticamente imposible de encontrar en la consulta diaria, ya que la córnea normal no es esférica, sino que tiene un patrón
asférico, siendo su porción periférica más plana que la central; es en esta porción central es
donde se encuentran los menores radios de curvaturas y por ende los valores dióptricos más
altos; en su periferia la córnea tampoco es perfectamente homogénea siendo la porción nasal más plana que el resto de la superficie. Es por eso que es normal encontrar los anillos
que se reflejan en el centro corneal mas finos y juntos que los periféricos, algo más gruesos
y separados.
La queratografía es muy útil en el estudio y manejo del astigmatismo generado por
la cirugía de la catarata, en este tipo de cirugía si los puntos están demasiados ajustados
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producirán un astigmatismo a favor de la regla, por el contrario si están muy flojos tendrán
tendencia a producir un astigmatismo en contra de la regla. Figura Nº 5
Figura Nº5: Queratografía, ojo izquierdo. Astigmatismo a favor de la regla posterior a cirugía de catarata con técnica de EECC.
Pero quizás el ejemplo más significativo está representado por el astigmatismo residual postqueratoplastia penetrante. Para el estudio de este punto en particular vamos a presentar una serie de técnicas y conceptos, los cuales de forma separada o en conjunto pueden
resultar de utilidad en el manejo de este tipo de defecto cilíndrico residual.
Astigmatismos altos son comúnmente vistos luego de las queratoplastias penetrantes
y estos son causados por la posición y la tensión que presentan cada una de las suturas utilizadas para mantener el injerto en su posición. El astigmatismo postoperatorio puede ser
modificado al retirar la sutura que más deformación de la superficie corneal esta produciendo en ese momento. El ejemplo que vamos a estudiar a continuación es útil para la técnica en la cual se asocian 12 puntos separados con una sutura continua de nylon 10/0 en
disposición antitorque.
Por regla general se considera que un astigmatismo postoperatorio menor a 3 dioptrías es un excelente resultado refractivo y no debe tocarse. Si existen astigmatismos mas
altos hay que determinar cuál es la sutura que debe ser retirada para poder disminuir el defecto, para este propósito nos podemos ayudar con la combinación de los siguientes procedimientos:
1Refracción subjetiva.
2Queratometría.
3Queratografía.
4Biomicroscopía.
Por medio de la refracción subjetiva y la queratometría se puede determinar cuál es el
meridiano de mayor poder. A su vez la queratografía nos indica cuál es el semimeridiano
donde se encuentra la sutura mas ajustada y que seguramente es la que esta produciendo el
astigmatismo elevado. Si los semimeridianos se ven simétricos, el uso de la lámpara de
hendidura nos ayudará a determinar cual es la sutura que esta más ajustada, usualmente es
la mas larga y la que causa pliegues de tensión sobre el tejido corneal vecino, y será la escogida para ser removida en un intento de disminuir el defecto.
Al realizar una queratografía postqueratoplastia penetrante se pueden individualizar algunos de los siguientes patrones corneales:
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1- Ovalo simétrico: los anillos ovales son simétricos entre sí y marcan cuál es el meridiano
de mayor y de menor poder. En estos casos se procederá a retirar una de las suturas del
meridiano de mayor poder, preferentemente la que en la biomicroscopía muestre ser la
mas ajustada.
2- Ovalo en forma de “D”: los anillos en el semimeridiano mas elevado se encuentran
muy juntos comparados con los del semimeridiano opuesto donde se muestran mas separados. La sutura mas ajustada, como es de suponer, se encuentra en el semimeridiano
de mayor poder y es la indicada para ser retirada.
3- Indentación focal: las miras, por lo general la más externa, muestran una concavidad
focal en dirección de la sutura más ajustada.
4- Medianamente deformada: las miras son demasiado irregulares como para obtener
medidas queratométricas, pero la forma en conjunto de todos los anillos obtenidos en la
queratografía son suficientes como para identificar un patrón determinado. La sutura a
remover es la que se encuentre en el semimeridiano mas curvo.
5- Incompleta: las miras son algo regulares pero el anillo central no se encuentra completo. Las miras en el queratómetro son igualmente deformes y no pueden ser medidas. Este patrón se suele ver en injertos demasiados planos o que se encuentran descentrados,
lo mismo puede pasar si el paciente no fija correctamente al tomar la queratografía.
Cuando nos encontramos frente a un caso de estos la refracción subjetiva nos ayuda a
determinar cual es el semimeridiano más curvo y con la ayuda de la biomicroscopía determinaremos cual es la sutura que se debe retirar.
6- Ininterpretable: las miras que se proyectan no son compatibles con ninguno de los patrones antes mencionados. En estos casos no se debe retirar ninguna sutura hasta que no
se obtenga un patrón detectable. Este problema se suele presentar en córneas con alteraciones importantes del epitelio.
La extracción de un solo punto trae, en promedio, una reducción del astigmatismo
de 0.44 dioptrías cuando se trata del patrón oval simétrico, de 2.07 dioptrías cuando las miras tienen la forma del óvalo en “D” y de 6.60 dioptrías cuando se trata del patrón en indentación focal.
Entonces, ¿Cómo se identifica la sutura que se debe remover?
Con la refracción y la queratometría se localiza el meridiano mas curvo, pero esto
no nos indica cuál de las dos suturas que se encuentran en ese meridiano es la culpable del
astigmatismo. La biomicroscopía nos puede ayudar a decidirnos por alguna de las dos, pero
este método es bastante subjetivo y puede ser fuente de error. Aquí es donde la queratografía juega un papel importante y nos puede ayudar a localizar el semimeridiano mas curvo y
ayudarnos en la elección final.
Teniendo en cuenta que el botón corneal fue suturado con una sutura mixta (continua +
puntos separados), se realiza una refracción y se determina la esfera y el cilindro postoperatorio; si el cilindro es menor a 3 dioptrías lo más recomendable es no tocarlo. Si el astigmatismo es mayor a 3 dioptrías se realiza una queratografía, en donde se deben poder identificar algunos de los patrones mencionados con anterioridad, entonces se podrá establecer una
correlación entre este patrón, las medidas obtenidas en la queratometría y la refracción subjetiva. Con este análisis se puede tener una idea mas o menos clara de la sutura que hay que
remover para disminuir el astigmatismo, de todos modos es útil realizar un último chequeo
9
con la lámpara de hendidura para comprobar que efectivamente la que estamos sospechando es la sutura problema.
¿Cuáles son los signos que podemos ver con la lámpara que nos hacen pensar que una
sutura es la causa, por lo menos en parte, de ese astigmatismo?:
1Compresión del tejido corneal vecino
2Sutura demasiado larga
3Terminaciones de la sutura anguladas
4Sutura poco radial
Puede ocurrir que la refracción y los datos aportados por la queratografía no sean coincidentes, en ese caso lo más recomendable es elegir la sutura a remover con base en la refracción subjetiva, ya que esta última esta representando al paciente, mientras que la queratografía y la queratometría (datos objetivos) representan a la enfermedad. En estos casos es
preferible tratar al paciente en vez de la enfermedad.(7)
En los casos de queratoplastia penetrante donde se opta por realizar solo una sutura continua para asegurar el injerto es posible utilizar la siguiente técnica para el control del astigmatismo. Estimación del defecto cilíndrico postoperatorio por medio de la queratometría
y si el mismo es mayor a 3 dioptrías se procede a identificar el meridiano mas curvo (donde
se encuentra la sutura más apretada) esto se logra cualitativamente observando las miras reflejadas en la cara anterior de la córnea, si existe un astigmatismo elevado las miras se deformarán adoptando la forma de una elipse (Bausch & Lomb) con el eje mas largo indicando el meridiano mas plano y con el eje mas pequeño haciendo referencia al meridiano mas
curvo, que es el mismo donde se encuentra la sutura mas ajustada. Lo que se pretende con
esta técnica es distribuir de forma uniforme la tensión a lo largo de toda la sutura. Para esto
se debe realizar un pequeño dibujo de las miras del queratómetro y ver en qué dirección se
debe mover la sutura, intentando trasladarla desde los meridianos mas planos hacia los más
curvos, de esta forma se logra una redistribución de la tensión. Esta técnica se puede realizar con anestesia tópica y con el paciente sentado en la lámpara de hendidura, teniendo en
cuenta que el mayor riego es la rotura accidental de la sutura. (8)
TOPOGRAFIA CORNEAL COMPUTARIZADA (T.C.C.)
Generalidades:
La topografía corneal computarizada permite realizar una análisis de la superficie
corneal tanto normal como patológica, así como constatar los cambios que ocurren después
de realizar procedimientos refractivos. Un sistema de video es el encargado de captar las
imágenes reflejadas por la cara anterior de la córnea, las mismas son procesadas y digitalizadas por un ordenador el cual analiza los datos basado en algoritmos matemáticos.(9 – 10)
La mayoría de los topógrafos proyectan 32 anillos concéntricos al punto de fijación.
En cada anillo se evalúan 256 puntos, esto hace que un promedio de 8192 puntos sean estudiados en toda la superficie corneal. De esta forma se logra cubrir el 95% de la superficie
anterior de la misma a pesar de que parte de las porciones nasales y superiores de la córnea
quedan eclipsadas por la nariz, pestañas y párpados superiores. Figura N° 6
10
Figura Nº6: Los 32 anillos del topógrafo cubren casi la totalidad de la superficie corneal.
Los datos obtenidos de cada uno de estos puntos son analizados estadísticamente
por un computador lo que permite obtener una precisión superior a las 0.25 dioptrías en los
datos registrados por este método.(11)
Los datos topográficos se presenta como un mapa de colores que son de fácil interpretación visual en la mayoría de los casos. A los diferentes valores dióptricos de la córnea
se les asigna un color determinado (código de colores), los colores denominados fríos (azul
y celeste) representan zonas de menor poder dióptricos; los colores calientes (rojo y naranja) representan zonas de mayor poder. Los que se encuentran en la porción media del espectro (verde y amarillo) pertenecen a zonas con radios de curvatura promedios.(12) La información brindada por el topógrafo es bidimensional y por lo tanto no aporta información directa sobre las elevaciones de la córnea.
El área de córnea examinada es inversamente proporcional al poder de la misma.
Esto quiere decir que en córneas planas es mayor el área estudiada por el topógrafo si se
compara con las córneas curvas, esto es debido a que cada anillo cubre mayor cantidad de
superficie. Por ejemplo: en una córnea de 40 dioptrías el anillo número 9 tiene una cuerda
de 8.3mm, mientras en una córnea mas curva, de 50 dioptrías, el mismo anillo tiene una
cuerda de 6.7mm. Figura Nº 7
Figura Nº7: Córnea de alto poder secundario a un queratocono. Se observa, además de la irregularidad de los anillos, una pequeña área de la córnea cubierta por el queratoscopio.
11
Por topografía se pudo establecer que el menor radio de curvatura corneal, o sea el
punto de mayor poder dióptrico, se suele encontrar dentro de los 15º centrales y suele estar
localizado en el lado temporal del eje visual.
Análisis estadístico de la topografía:
Si bien el mapa de colores es bastante representativo del estado de la superficie corneal el análisis estadístico presenta datos mucho mas precisos y algunos otros que son imposibles de determinar de forma cualitativa. (13)
Los datos básicos que se deben estudiar en toda topografía son:
1- Queratometría simulada (Sim K): indica el poder y la ubicación del meridiano más curvo y del meridiano que se encuentra a 90º del primero. Es análogo a los datos que se obtienen con el queratómetro. Estos datos se obtienen a partir de los anillos 7, 8 y 9 que son los
encargados de estudiar la superficie corneal que normalmente mide el queratómetro. Las
ventajas del “Sim K” sobre la queratometría convencional son:
 Estudia 768 puntos sobre la córnea, en comparación con los 4 puntos que estudia la
queratometría convencional.
 Este dato se puede obtener en algunos casos donde el queratómetro sería incapaz de registrar valores, como sucede en las irregularidades importantes de la superficie corneal.
 Los valores obtenidos se puede analizar de forma digital con la ayuda de un computador.
El “Sim K” se puede encontrar alterado en las siguientes situaciones:
Aumentado
Ectasias
Queratocono complicado (hidrops)
Queratoplastia penetrante reciente
Elevación fisiológica (Raro)
Disminuido
Queratomileusis miópica
Córneas planas (Raro)
2- Queratometría mínima (Min K): indica el poder y la ubicación del meridiano más
plano. Este no siempre se encuentra a 90º del meridiano de mayor poder. Esto ocurre principalmente en córneas que han sido sometidas a procesos refractivos y que han dejado de
ser lentes esferocilíndricas. Es especialmente importante cuando se planea la realización de
una queratotomía astigmática. Algunos ejemplos de situaciones donde el meridiano mas
plano no se encuentra a 90º del mas curvo son:
Queratocono.
Queratoplastia penetrante.
Trauma.
Posterior a cirugía de catarata.
3- Indice de regularidad de superficie (SRI): se determina a partir de la sumación de las
fluctuaciones locales a lo largo de los 256 semimeridianos que se encuentran dentro de los
10 anillos centrales; estos anillos centrales representan aproximadamente la superficie corneal que cubre el área pupilar. Cuando el “SRI” se aproxima al 0 estamos frente a una córnea muy regular, o sea que la porción central de la misma es uniforme, por el contrario los
valores del “SRI” se irán alejando del 0 en presencia de astigmatismos irregulares. Con el
“SRI” el aparato también calcula la mejor agudeza visual corregida que debería tener el pa-
12
ciente de no mediar ninguna otra variable diferente a la cara anterior de la córnea (cristalino, mácula, etc.). Esto es comprensible si se tiene en cuenta que el eje visual se encuentra
dentro del área pupilar y se deduce que si el eje visual atraviesa una porción de córnea regular el resultado óptico debe ser excelente.
Se encuentran valores altos del “SRI” en las siguientes situaciones:
Ojo seco.
Usuarios de lentes de contacto.
Trauma que comprometa el área pupilar.
Queratoplastia penetrante.
4- Agudeza visual potencial (PVA): es la agudeza visual esperada con la mejor corrección
óptica. Esta en relación directa con el “SRI”. Alteraciones en el film por disminución del
parpadeo pueden alterar su medición y por ende puede arrojar valores subestimados de la
“PVA”. Otras causas que pueden alterar la “PVA” son:
Queratoconjuntivitis sicca.
Síndrome de deformación corneal secundario al uso de lentes de contacto.
Queratoplastia lamelar.
Queratitis por HVS.
5- Indice de asimetría de superficie (SAI): se obtiene de la sumación de los diferentes poderes corneales entre puntos correspondientes ubicados a 180º de distancia en los 128 meridianos que cruzan las 4 miras queratsocópicas. Por ejemplo si el poder del anillo número
4 a 7º es de 43.50 dioptrías y el poder del mismo anillo 4, a 187º es de 46.00, la diferencia
existente de 2.50 dioptrías es contabilizada para realizar la sumación. Diferencias similares
en los 128 meridianos que cruzan las 4 miras queratoscópicas son tenidas en cuenta. El
“SAI” nos da una idea de la regularidad de toda la superficie corneal. Cuando el “SAI” se
aproxima al valor de 0 estamos en presencia de una córnea con una superficie anterior regular y simétrica. El valor normal del “SAI” idealmente debe ser menor a 0.5. Este índice es
muy útil cuando se estudian pacientes que presentan “Síndrome de deformación corneal
por uso de lente de contacto”, en el postoperatorio de las queratoplastias y en algunos desordenes corneales como es el caso de las distrófias. En otras palabras se puede decir que el
“SAI” es similar al “SRI” pero que a diferencia de este, representa a toda la superficie corneal. Se pueden encontrar valores altos en las siguientes situaciones:
Ectasias.
Queratoplastia penetrante.
Trauma.
Síndrome de deformación corneal secundario al uso de lentes de contacto.
Queratomileusis miópica descentrada.
6- Asfericidad: esta dada por la diferencias de poder que existe entre el punto de mayor y
de menor curvatura en una córnea determinada.(14)
Sin duda una de las principales utilidades de la TCC es la de poder detectar la presencia de ectasias corneales, aún en estadios subclínicos. Para esta tarea los topógrafos suelen traer incorporados en sus sistemas métodos estadísticos para la detección de queratoconos. Dos de los más conocidos son el método de “Rabinowitz” y el de “Klyce y Maeda”.
El primero de ellos utiliza dos constantes:
13
Indice “K”: que se obtiene de la media de los anillos 2 y 4. Su valor normal debe
ser menor a las 47.2 dioptrías.
2Indice “IS”: Se obtiene de la diferencia de los poderes superiores e inferiores de
los anillos 14 y 16. Su valor normal debe ser menor a 1.4 dioptrías. Para su
cálculo se suman 5 valores de la córnea inferior y otros 5 de la superior, el resultado de los valores superiores es restado al de los inferiores. Este índice debe ser
siempre tenido en cuenta ya que es un indicador temprano de los cambios secundarios a la presencia de conos.
Valores de “K” entre 47.2 y 48.7 y de “IS” entre 1.4 y 1.9 son reportados por el
computador como sospechosos de queratocono, y cifras superiores a estas medidas son reportadas como diagnósticas de la patología.
El método de Klyce y Maeda reporta el “KPI” o índice de predicción de queratocono. El mismo es presentado en porcentaje de posibilidades de que ese paciente presente
un cono. Es útil recordar que el método de “Rabinowitz” detecta queratoconos clínicos,
queratotoros y considera la sospecha clínica de una ectasia, mientras el método de “Klyce y
Maeda” solo detecta los conos clínicos. (15 - 16)
Dijimos anteriormente que los valores representativos de la superficie corneal se
podían presentar en escalas de colores, lo que permite una fácil y rápida idea de la distribución de poderes sobre la cara anterior de la córnea. Básicamente existen dos escalas para la
representación de estos colores (valores):
1La escala absoluta
2La escala normalizada
3La escala ajustable
1-
En la escala absoluta cada color representa un rango de curvatura. Sirve para hacer
seguimiento de pacientes ya que cada color representa siempre un mismo valor dióptrico
sin importar el tipo de paciente ni la patología. En la escala normalizada el computador captura el valor máximo y el mínimo con todos sus intermedios y los organiza utilizando una
escala compuesta por 11 colores diferentes. Dicho en otras palabras, un mismo color en la
escala normalizada no representa el mismo valor dióptrico en pacientes diferentes, o sea
que se trata de una escala de poder particular para cada individuo. Nos puede ayudar a entender este concepto el hecho de recordar la definición de ABSOLUTO: que excluye toda
relación, que es independiente.(17) En la escala ajustable el computador permite que el operador asigne valores diferentes a cada color para construir una escala personalizada.
Ejes topográficos:
Son ejes que traza el computador sobre el mapa de una determinada córnea. Estos
ejes pueden ser de tres tipos:
1Ejes Matemáticos: son la representación gráfica del “Sim K” sobre el mapa topográfico. En todos los casos son rectos.
2Ejes de Zona: el mapa topográfico puede ser dividido en 5 zonas concéntricas
por medio de anillos. El topógrafo es capaz de trazar un eje de cada una de estas
zonas.
3Ejes Clínicos: representan punto a punto los cambios de curvatura sobre el mapa
corneal en cada una de las zonas. En una córnea normal con un astigmatismo regular los ejes clínicos son coincidentes con los matemáticos, pero en los casos de
astigmatismos irregulares pueden ser muy disímiles.
14
Patrones topográficos:
Los patrones topográficos se pueden clasificar de la siguiente forma:
 Esféricos
 Asféricos
o Prolatos
o Oblatos
 Mixtos
 Tóricos o Astigmáticos
o Con la Regla
o En contra la regla
o Oblicuo
 Astigmatismos Inducidos
o Post cirugía
o Post lentes de contacto
o Masas compresivas. Ej.: (pterigión – dermoide de limbo)
El patrón topográfico observado en un ojo suele ser una imagen en espejo si se lo
compara con su congénere, este fenómeno se denomina: enantiomorfismo. En condiciones
normales los dos ojos de un mismo paciente son enantiomórficos, presentando patrones topográficos muy similares.(10)
Es importante aprender a reconocer los diferentes patrones de astigmatismos que se
pueden observar al realizar un estudio topográfico.(18)
Las formas mas frecuentes son:
1Corbatín asimétrico (32.1%) Figura N° 8
2Redondeado (22.6%) Figura N° 9
3Oval (20.8%) Figura N° 10
4Corbatín simétrico (17.5%) Figura N° 11
5Irregular (7.1%) Figura N° 12
Figura Nº8: Topografía Corneal. Patrón: Corbatín Asimétrico.
15
Figura Nº9: Topografía Corneal. Patrón: Redondeado.
Figura Nº10: Topografía Corneal. Patrón: Oval.
Figura Nº11: Topografía Corneal. Patrón: Corbatín Simétrico.
16
Figura Nº12: Topografía Corneal. Patrón: Irregular.
En el corbatín simétrico muestra una constricción central en el eje de mayor elevación dividiendo el poder de este meridiano en mitades uniformes, la forma asimétrica revela
una asimetría de poder entre la córnea superior y la inferior. El patrón redondeado muestra
uniformidad entre los diferentes meridanos. El patrón oval se comporta de manera similar.
En el irregular no es posible determinar ningún tipo de patrón específico.
Los astigmatismos irregulares se pueden clasificar topográficamente en:
1Semimeridional: el poder dióptrico de un mismo meridiano no se encuentra distribuido uniformemente a lo largo de los dos semimeridanos que lo constituyen.
Ej.: queratocono.
2Oblicuo: los dos meridianos principales no son perpendicualeres. Ej.: post queratoplastia penetrante.
3Oblicuo semimeridional: los dos semimeridianos, el de mayor y el de menor poder, no se encuentran a los largo del mismo meridiano. Ej.: estadios iniciales de
la degeneración marginal pelúcida.
4Difuso: cualquier otro patrón. Ej.: distrofias corneales.
No todos los astigmatismos irregulares que se presentan al tomar una topografía
corneal son patológicos,(19) hay un porcentaje cercano al 7% donde la irregularidad se podría deber a situaciones tales como:
1Anormalidades del film precorneal.
2Falta de foco en el topógrafo.
3Descentración.
Al no tratarse de verdaderas patologías, estos astigmatismos suelen corregir bien
con el uso de gafas, a pesar de estar representados como astigmatismos irregulares en la topografía.
La topografía corneal ideal:
El mapa topográfico ideal debería contar y ser informado con los siguiente datos:
1- Rejilla. (Divide al mapa utilizando cuadros de 1 por 1 milímetro. Es útil para el estudio de las pendientes)
2- Escala de colores.
3- Anillos concéntricos.
4- Ejes de zona.
5- Queratometría explayada. (Normalizada)
17
6- Indices (SRI – SAI – PVA)
7- Sim K
8- Min K
Es muy importante analizar la relación existente entre los ejes matemáticos y los
clínicos. Tener en cuenta los datos correspondientes a la pupila (datos positivos nos hablan de ángulo Kappa igualmente positivo).
Síndrome de Deformación Corneal por uso de Lentes de Contacto: “Warpage corneal”
Dentro de los cambios corneales que produce el uso de lentes de contacto se encuentra el “Síndrome de deformación corneal”, el cuál se define como todos los cambios
que produce el lente de contacto sobre la superficie corneal, reversibles o irreversibles, que
no se asocien a edema.
El uso de lentes de contacto se ha relacionado con los siguientes cambios corneales:
1Alteración de la refracción y de la queratometría previa a la adaptación del lente.
2Inducción de astigmatismo, tanto regular como irregular.
3Cambio en el eje del cilindro.
4Distorsión de las miras del queratómetro y del queratoscopio.
5Disminución de la mejor agudeza visual obtenida con el uso de gafas.
6Progresión del queratocono en los casos donde ya existía y la aparición de conos
en pacientes que presentaban córneas normales antes de la adaptación del lente,
este efecto ocurre en usuarios de lentes de contacto esféricos.(20)
Una vez descontinuado el uso del lente la córnea tiende a recobrar su forma normal,
aunque este proceso puede llevar hasta 6 meses en el caso de usuarios de lentes de contacto
duro, este lapso es mucho menor en pacientes usurarios de lentes blandos o rígidos asféricos bien adaptados. En la práctica diaria es importante establecer cuando la córnea ha terminado de recuperar su forma normal. Estos son los cambios que se deben analizar para tal
caso:
1Aplanamiento progresivo desde el centro a la periferia, con lo que se logra que
las imágenes obtenidas en ambos ojos sean simétricas. (recuperación del enantiomorfismo)
2Cuando la córnea recupera su forma esferocilíndrica, esto es cuando el “Min K”
se encuentra a no menos de 80º del meridiano mas curvo indicado por el “Sim
K”.
3Cuando las topografías se repiten a intervalos de 4 semanas y se obtienen patrones similares a los mencionados anteriormente o hasta que los patrones topográficos se mantienen sin variación en dos visitas consecutivas separadas por un
mes de diferencia.
Puede ser útil en la práctica clínica pedirle al paciente que descontinúe el lente de
contacto duro una semana por cada 5 años de uso, al resultado se le debe adicionar una semana más. Ej.: un paciente usuario de lente de contacto duro por 15 años debe descontinuar
el uso del mismo aproximadamente unas 4 semanas.
El 75% de los pacientes suelen recuperar su forma corneal normal luego de un
tiempo variable de haber suspendido los lentes, el 25% restante que nunca logra la normalidad, corresponde a pacientes usuarios de lentes de contacto duros.
Las córneas sometidas al uso de lentes duros pueden presentar inmediatamente después de descontinuar el mismo un aumento del poder corneal medio, este poder corneal
18
medio resulta de la diferencia existente entre los dos valores aportados por el “Sim K”. Estos pacientes también pueden presentar un aumento en el valor del cilindro luego de suspender el lente, esto es poco evidente en los usuarios de lentes blandos.(21)
Un signo de que la córnea esta recuperando su forma normal es la disminución del
“SAI”, lo que en definitiva representa un aumento de la simetría de la superficie corneal.
Un estudio demostró que para una córnea recupere su forma normal necesita un
tiempo estimado de 12 semanas en usuarios de lentes duros y de 4 semanas en usuarios de
lentes blandos.(22)
Los lentes de contacto descentrados son un factor de riesgo muy importante para el
desarrollo del “Síndrome de deformación corneal”. Esto se manifiesta como un aplanamiento de la córnea donde más apoya el lente y se asocia a una elevación del semimeridiano opuesto. En otras palabras si el lente de contacto esta descentrado hacia arriba es muy
factible que el “Síndrome de deformación corneal” simule un queratocono inferior. La
queratometría puede ser útil también para detectar estos cambios ya que al inicio, las miras
son irregulares y luego, con el paso del tiempo, se van regularizando.(23)
Todos estos cambios deben ser identificados e interpretados correctamente para poder diferenciar estas deformidades secundarias al uso de lentes contacto con otras patologías como es el caso de las ectasias corneales.
Condiciones especiales a tener en cuenta:
Existen estados fisiológicos y patológicos que pueden hacer variar una topografía.
Dentro de los primeros tenemos por ejemplo el periodo menstrual en las mujeres, durante el
mismo tanto el meridiano horizontal como el vertical aumentan su poder y se normalizan al
final del ciclo.
Edema corneal:
El aumento uniforme del espesor producido por la presencia de edema corneal ocasiona un incremento de la elevación central estadísticamente significativo pero con una implicancia clínica menor.(24)
Variaciones por la edad:
Con el paso de los años se producen modificaciones en las curvaturas corneales.
Frecuentemente se observa una elevación de los meridianos horizontales, de tal suerte que
el astigmatismo en contra de la regla infrecuente de encontrar en los jóvenes es la regla en
los pacientes mayores. En otras palabras el poder refractivo medio de la córnea aumenta
con la edad. Al aumentar los radios de curvatura el equivalente esférico sufre un cambio
miópico; es sabido que en las personas mayores el equivalente esférico suele ser positivo
(hipermetrópico), por tal motivo es muy posible que otros cambios en las estructuras oculares asociados a la edad tengan una influencia final mayor en el poder refractivo del dioptro
ocular en estos pacientes.(25)
Cicatrices y adelgazamientos corneales:
Las áreas corneales afectadas por una cicatriz profunda, compromete todo el espesor
estromal, suelen ser planas aunque pueden asociarse a una elevación del semimeridiano
opuesto. En contrapartida las cicatrizaciones superficiales como las que ocurren luego de la
PRK generalmente producen elevaciones regionales localizadas sobre las zonas cicatrizadas.(26) En los adelgazamiento estromales existe un aplanamiento del área comprometida,
que se muestra completamente irregular, con una elevación de sus bordes, aunque con el
paso del tiempo la zona adelgazada puede ectasiarse y mostrarse como una elevación. Figura
N° 13 – 14
19
Figura Nº13: Queratografía, ojo drerecho, donde se observa irregularidad traumática del limbo nasal
del ojo derecho secundaria a una cirugía de pterigion.
Figura Nº14: Topografía Corneal del mismo paciente donde se observa la elevación compensatoria
en los bordes de la lesión.
Masas que comprimen la córnea. Situaciones que la deforman:
En los casos en los que existe una masa en párpados (hemangioma capilar, chalazion, neurofibroma, etc.) al igual que las masas de limbo (dermoides limbares, pterígion,
etc.) se produce un aplanamiento vecino a la lesión con una elevación del resto del meridiano.
Cirugía refractiva corneal:
Teniendo en cuenta la morfología de las zonas ópticas centrales, luego de la realización de una Queratotomía Radiada para la corrección de la miopía, estas han sido clasificadas de la siguiente forma: redonda, en banda y en badajo de campana. Este último tipo de
morfología topográfica se suele asociar a problemas de fluctuaciones de la agudeza visual
durante el día.(27)
Luego de la realización de procedimientos refractivos tipo PRK se han descrito cuatro tipo de patrones corneales diferentes: uniforme, semicircular, en hoyo de cerradura y la
isla central. Este último patrón se relaciona con una pobre agudeza visual inicial en el postoperatorio inmediato.(28)
En líneas generales se puede decir que las ablaciones hipermetrópicas producen topografías que muestran una elevación generalizada del mapa Figura N° 15, por el contrario, en
las miópicas el mapa muestra un aplanamientos de la zona óptica central donde se aplicó el
tratamiento. Figura N° 16
20
Figura Nº15: Topografía Corneal, ojo derecho, de un paciente sometido a una Queratomilusis Hipermetrópica. Se observa un incurvamiento homogéneo de toda la zona óptica.
Figura Nº16: Topografía Corneal, ojo izquierdo, de un paciente sometido a una Queratomilusis
Miópica. En el mapa topográfico se observa un aplanamiento de la zona óptica central por la extracción de tejido realizada por el láser. (Ley de Espesores)
Cirugía filtrante para el glaucoma:
Por topografía se pudo comprobar que la trabeculectomía produce una astigmatismo
a favor de la regla en la mayoría de los pacientes sometidos a este procedimiento quirúrgico, ya sea por incurvamiento del meridiano de 90º o por aplanamiento del de 180º. Este
efecto podría deberse a la tracción producida por los puntos del flap o por el efecto del
cauterio sobre la esclera.(29)
Cirugía vítreo - retiniana:
Se ha demostrado que la cirugía Vítreo – Retiniana produce cambios sobre la córnea
detectables por topografía. Estos cambios pueden ser muy variables y van desde un incurvamiento casi total de la córnea (generalmente asociadas a la colocación de exoplantes)
hasta áreas de aplanamiento asociadas a otras de incurvamientos localizados.(30) Las vitrectomías generalmente se acompañan de elevaciones radiales de la córnea central de aproximadamente 1.2 a 1.6 dioptrías. La retinopexia neumática no alteraría la curvatura central de
la córnea.(31)
Hay condiciones que hacen que las imágenes obtenidas por topografía no sean confiables, algunos ejemplos son:
1Alteraciones del film precorneal. (ojo seco)
2Leucomas centrales.
21
3Síndrome de deformación corneal.
4Edema corneal.
5Mala colocación del paciente en el topógrafo.
6Mal centrado por parte del operador. (el error aceptable debe ser menor a 0.09)
La dilatación pupilar no tiene ninguna repercusión sobre el mapa corneal y su confiabilidad.(32)
A los procesos patológicos se los puede dividir en:
1Anomalías del epitelio.
2Cambios en el espesor estromal.
3Compresiones externas de la córnea.
Degeneraciones y distrofias:
En los adelgazamientos periféricos, por pérdida de tejidos, se produce un aplanamiento en el meridiano afectado con un aumento del poder del meridiano que se encuentra
a 90º, por ejemplo en la degeneración marginal de Terrien, donde existe un adelgazamiento
periférico en el meridiano de horas 12, se asocia a un aplanamiento de todo ese meridiano,
o sea del meridiano que se extiende desde las horas 12 hasta las 6.(33) Cuando la degeneración se encuentra circunscripta al meridiano vertical puede mostrar similitudes con los patrones observados en la degeneración marginal pelúcida.
No existen patrones distintivos para las diferentes distrofias corneales pero se pueden obsevar las irregularidades de la superficie producidas por la evolución de la enfermedad.
Ectasias corneales:
Degeneración Marginal Pelúcida o Queratotoro:
En el toro la ectasia se produce por arriba de la zona de adelgazamiento, este suele
ser inferior y llega hasta el limbo, por lo tanto no deja cornea inferior indemne. La ectasia
suele extenderse desde las 4 hasta las 8 horas del reloj. El reflejo en tijera retinoscópico es
evidente en un solo meridiano (el mas curvo). Existe una marcada asfericidad por la diferencia de poderes entre los semimeridanos. Topográficamente muestra su meridiano vertical plano y regular, mientras que el horizontal es francamente irregular.(34) La topografía en
su conjunto simula la cara de un búho o dos palomas besándose. El semimeridiano inferior
toma característicamente la forma de media luna. Figura Nº17 A diferencia del queratocono
donde ninguno de los ejes coinciden, en el toro el eje matemático es coincidente con el eje
clínico en el meridiano de 90º.
22
Figura Nº17: Queratotoro o Degenración Marginal Pelúcida. Notese la apariencia en “Ojos de Búho” o
el de “Dos palomas besándose”.
En algunos casos de queratoplastia penetrantes y uso prolongado de lentes de contacto
pueden aparecer patrones topográficos similares a los del queratotoro (Seudoqueratotoro).
Clasificación:
Frustro: el diagnóstico solo es posible por topografía. A la retinoscopía puede presentar
sobras en tijera poco evidentes. Presenta un eje mas curvo. En la topografía se pueden ver
como se insinúan los encurvamientos laterales característicos. La mejor corrección se logra
con la adaptación de lentes de contacto.
Grado I: los encurvamientos laterales son mas evidentes aunque aún no se han cerrado
en la parte inferior. SRI y SAI en verde. El meridiano de 90º grados se muestra cada vez
mas plano y su opuesto cada vez mas curvo. El estroma corneal puede o no estar adelgazado, realizar paquimetrías periféricas. La AV esta comprometida con o sin gafas.
Grado II: encurvamientos mas evidentes. Adelgazamiento inferior evidente. Indices en
alerta (amarillo) o en rojo. Excelente AV con lentes de contacto.
Grado III: franco encurvamiento lateral, los mismo se unen en el rafe medio inferior.
Meridiano de 90º plano bien definido, cuanto mas grande es el toro el meridiano de 90º se
encuentra mas alineado con el eje matemático. Indices en rojo. Compromiso marcado de la
agudeza visual. Pensar en queratoplastia penetrante.
Queratoglobo:
Cuando la ectasia compromete toda la córnea y el encurvamiento es generalizado la
condición se denomina queratoglobo. Este se suele iniciar en la periferia, a diferencia del
cono que siempre es de inicio central o paracentral. No suele cursar con deformación de las
miras, tanto es así que son característicos la presencia de un “SAI” y de un “SRI” normales
o prácticamente normales, en cambio sí presentan un evidente acercamiento de los anillos
debido al alto poder de la cara anterior de la córnea, el dato mas plano suele ser mayor a
45.00 dioptrías.(35– 36) La asfericidad corneal es baja. Este tipo de ectasia debe ser corregida
con lentes de contacto esférico.
Clasificación:
Grado I: debe cumplir con 3 de los siguientes:
1- Ejes clínicos ligeramente curvos.
2- Escala de colores alta con el valor mas plano superior a 45.00 dioptrías.
3- Simula un estado miópico.
4- Agudeza visual con y sin corrección comprometida.
23
5- Caída de la agudeza visual nocturna.
6- Excelente corrección con lentes de contacto esféricos.
Grado II: las anteriores con sombras en tijera y estado miópico en progresión. Los índices pueden estar en alerta o rojos.
Grado III: encurvamiento y adelgazamientos generalizados. Indices en rojo. Se recomienda su estudio y seguimiento con el mapa absoluto ya que el normalizado puede salir
normal debido a la baja asfericidad.
Queratocono:
Definición y generalidades:
El queratocono se puede definir como una distrofia corneal no inflamatoria, que se
caracteriza por un adelgazamiento progresivo de la porción más curva de la córnea y que
termina con la formación de una ectasia del casquete corneal. Desde el punto de vista óptico se puede definir como la asociación de una miopía axil, un astigmatismo irregular y una
ectasia corneal. El queratocono se suele presentar antes de los 30 años de edad, aunque en
un inicio puede ser subclínico y el paciente solo quejarse de visión borrosa. En la población
general la incidencia de queratocono es aproximadamente del 0.6%, pero esta incidencia se
eleva a un 5 o 10% en la población que solicita concepto sobre cirugía refractiva, esto se
explica porque estos pacientes presentan mala agudeza visual y en muchos casos desarrollan intolerancia a los lentes de contacto, por este motivo ven en la cirugía refractiva una
posibilidad muy atractiva para mejorar su agudeza visual.(37)
Clasificaciones:
Teniendo en cuenta su evolución se los pueden clasificar en grados:
Grado I: lecturas queratométricas normales, sin distorsión de las miras. Las medidas varían entre las 42.00 y 45.00 dioptrías, el eje del astigmatismo es oblicuo y varía entre 1.00 y 2.00 dioptrías. Con el retinoscopio se observan sombras de aplanamiento periférico que ruedan por el eje mas curvo mostrando el reflejo en tijera. SRI
en verde y el SAI en rojo. Los ejes clínicos comienzan a separarse de los ejes matemáticos. Se pueden corregir con gafas o con lentes de contacto asféricos.
 Grado II: las lecturas queratométricas varían entre 42.00 y 49.00 dioptrías. La distorsión de las miras es moderada. Se registran valores de astigmatismo de entre 3.00
y 6.00 dioptrías. El reflejo retinoscópico es evidentemente irregular. SRI puede estar
en verde o en alerta (amarillo) el SAI se encuentra en rojo. La transparencia corneal
es normal. Solo con lentes de contacto asféricos se puede lograr una AV de 20/20.
 Grado III: las lecturas queratométricas que se registran se encuentran entre las
44.00 y 53.00 dioptrías con una marcada irregularidad de las miras. El reflejo en tijera es evidente. En la zona central de la córnea se pueden apreciar estrías verticales
predesceméticas (estrías de Vogt). SRI y SAI en rojos. Los ejes matemáticos y clínicos no coinciden. Este defecto debe ser corregido con lentes asféricos.
 Grado IV: difícil obtención de la queratometría. Distorsión notable de las miras.
Adelgazamiento corneal evidente, con pérdida de la transparencia, especialmente en
los casos de córneas con leucoma central secundario a un hidrops. SRI y SAI en rojo. “Sim K” con datos extremos. Pensar en corregir con lentes de contactos asféricos
o en queratoplastia penetrante.

24

123-
Grado V: irregularidad total de la queratometría. La topografía corneal no es confiable. Adelgazamiento marcado. SRI y SAI en rojos. El tratamiento es la queratoplastia penetrante.
Al queratocono se lo puede clasificar clínicamente de la siguiente forma:
Queratocono frustro
Queratocono típico
Queratocono agudo
Es de utilidad clasificar a los queratoconos en grados teniendo en cuenta los siguientes
parámetros:
1Miras del queratómetro
2Las medidas queratométricas
3El reflejo retinoscópico
4La agudeza visual
5La transparencia corneal
La forma frustra se presenta como un astigmatismo irregular asociado a una dificultad
para afrontar las miras del queratómetro, las mismas pueden estar o no deformadas; por lo
general no progresa. La forma típica se asocia con disminución de la agudeza visual, fotofobia y sensación subjetiva de pulsación de los objetos.
El queratocono agudo está representado por el hidrops corneal. El mismo se produce
por la rotura de la membrana de Descemet como consecuencia del adelgazamiento extremo,
se produce una opacificación corneal secundaria.
12-
3-
45-
678-
Hallazgos clínicos:
Queratométricos:
Miras irregulares y difíciles de afrontar.
Queratográficos:
Los anillos proyectados sobre la cornea se reflejan deformados, ovalados y cada vez
más irregulares.
Topográficos:
Cuando la córnea inferior presenta una elevación mayor que la superior. Esta asimetría
de poder es detectada por el “IS”.
Esquiascópicos:
Reflejos en tijera, ya que las sombras parecen rodar sobre el vértice del cono.
Signo de Charleux: es la visualización de la base del cono al realizar la retinoscopía con
la pupila dilatada. Cuando la base del cono mide 6mm o más es el momento para pensar
en cirugía.
Signo de Munson: en la mirada hacia abajo se ve como el cono deforma el párpado inferior. Es mucho mas evidente en los casos de queratoconos centrales.
Signo de Rizzutti: al iluminar el lado temporal del cono se ve como la luz se proyecta a
través de la córnea y aparece iluminado el lado nasal del mismo.
Signos Biomicroscópicos:
8.1. Cámara anterior profunda sin signos de inflamación.
8.2. Adelgazamiento central de la córnea.
25
8.3. Estrías fantasmas de Voght: finas estrías verticales o ligeramente oblicuas que dan
el aspecto de arrugas, son predesceméticas, o sea que no se trata de cicatrizaciones
de la membrana de Descemet sino que son líneas de tensión, las mismas parecen
seguir un patrón radiado a lo largo del eje de mayor poder.
8.4. Anillo de Fleisher: depósito férrico sobre la base del cono, muy frecuente de ver.
8.5. Nervios corneales engrosados: pueden ser el único signo biomicroscópico de la
forma frustra.
8.6. Mosaico corneal anterior: reticulado en panal de abeja que se observa con frecuencia en los pacientes con conos que son usuarios de lente de contacto duros.
8.7. Algunos autores han propuestos que en los pacientes que presentan queratocono es
más fácil la visualización de las células endoteliales.
Topografía Corneal:
En el mapa de colores presentados por la topografía en un queratocono se puede observar un área caliente (color rojo), generalmente inferior, rodeado por múltiples anillos concéntricos de poderes decrecientes (colores mas suaves).(38) Figura N° 18
Figura Nº18: Queratocono Inferior. Se observa claramente el incurvamiento y la alta pendiente del semimeridiano inferior de la córnea representada por los rápidos cambios producidos en los colores del
mapa topográfico.
En los casos de queratoconos incipientes el anillo central de la queratoscopía suele tomar la forma de una “pera invertida”, con el pico de la pera desviado generalmente hacia el
lado temporal inferior. Figura N° 19 Como se entiende de lo anterior el cono primero afecta el
cuadrante temporal inferior, pero si aumenta de tamaño suele afectar las horas 6 y el cuadrante nasal inferior, para luego terminar comprometiendo los cuadrantes superiores. El
cono durante su crecimiento presenta un patrón en “espiral” que casi siempre deja córnea
superior indemne, este concepto es importante tenerlo en cuenta ya que puede ser útil a la
hora de pensar en adaptar un lente de contacto en estos pacientes.(39)
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Figura Nº19: Queratografía, ojo derecho, donde se observa la deformación del anillo central en forma de
pera o huevo. Patrón característico de Queratocono.
El queratocono puede adoptar una de las siguientes formas:
1Forma de pezón.
2Forma oval.
3Forma de globo.
En la forma de pezón existe una ectasia central con una base no mayor a los 5mm, en
este patrón es difícil la adaptación de un lente de contacto, pero se hace ideal para intentar
una quratoplástia penetrante ya que tenemos la certeza de que no quedará base del cono por
fuera del botón.
Para realizar la detección de un queratocono por medio de la topografía corneal es muy
útil tener en cuenta los siguientes conceptos:
1El cono suele causar en la enorme mayoría de los casos un aumento del poder de
la porción inferior de la córnea, con la consecuente alteración del “IS”.
2El cono es casi siempre bilateral, pero también es verdad que en la mayoría de
los casos el grado de progresión es asimétrico, por lo que una córnea suele presentar mas compromiso que la otra.
3El patrón de progresión y la forma del cono también suele ser igual en ambos
ojos, o sea, si en un lado tenemos un patrón en pezón seguramente se encontrará
el mismo patrón en el ojo contralateral.
4Los usurarios de lentes de contacto pueden presentar un “Síndrome de deformación corneal” que simule un cono, esto se denomina seudoqueratocono, en estos
casos la evolución suele ser simétrica en ambos ojos. Al dejar de usar los lentes
de contacto la cornea va recuperando su forma normal, también lo hace de forma
simétrica si se compara un ojo con el otro, en cambio en los casos de queratocono la recuperación es asimétrica y nunca las corneas presentan patrones simétricos.
Los queratoconos centrales o inferiores pueden mostrar alguno o varios de los siguientes signos topográficos:
1Elevación del poder central de la córnea.
2Diferencias en el poder central al comparar ambos ojos.
3Gran elevación de la córnea inferior al ser comparada con la superior, esta diferencia se puede cuantificar con el “IS”.
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Se considera que el “IS” debe ser menor a 1.4 dioptrías en córneas normales, cifras por
arriba de este valor se consideran patológicas. El poder corneal central considerado como
normal es de 43.7  1.4 y con leves diferencias de poder entre ambos ojos (menor a 1 dioptría), mostrando un asfericidad corneal no mayor a las 6 dioptrías.(40)
Es posible que las formas que no se acompañan de una elevación central del poder corneal sean la forma incipiente de la enfermedad. A partir de esta forma incipiente el queratocono puede o no avanzar, si no lo hace correspondería a la forma frustra descrita por Amsler.
Si bien no existe un valor dióptrico de poder corneal central por arriba del cual se haga
el diagnóstico inequívoco de queratocono, en todo paciente con una elevación central importante y con una diferencia superior a una dioptría entre los poderes corneales centrales
de ambos ojos, se debe sospechar un queratocono hasta que se demuestre lo contrario.
Krachmer sugiere que la presencia de un astigmatismo irregular y oblicuo, con un aumento
del poder de la porción inferior de la córnea es muy sugestiva de cono. Recordar que los
primeros cambios corneales secundarios a queratocono se deben buscar en la media periferia.
Los astigmatismos congénitos grandes pueden en algunos casos ser confundidos con un
queratocono. El patrón topográfico que muestran es el de un corbatín simétrico, o sea que
no hay diferencias evidentes entre la porción inferior y la superior de la córnea, este hecho
es importante a la hora de realizar el diagnóstico diferencial.
En resumen, para realizar topográficamente el diagnóstico temprano de queratocono se
debe prestar atención a la porción central y a la media periferia de la córnea, al igual que se
debe estar atento a las diferencias de poder entre la porción superior e inferior de una misma córnea. En la queratoscopía es importante ver cómo el anillo central toma la forma de
un huevo o de pera invertida con acercamiento de los anillos, esto sobre todo en el cuadrante inferotemporal.
Seudoqueratoconos:
Existen algunas entidades que pueden dar patrones topográicos similares a los observado en el queratocono, estan entidades se han agrupado bajo el nombre de seudoqueratoconos. Las mas frecuentes son:
1Astigmatismos irregulares secundarios al uso de lentes de contacto (Síndrome de
deformación corneal)
2Degeneración marginal pelúcida. (Queratotoro)
3Trauma corneal cercano al limbo.
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