12. FISIOPATOLOGÍA DE LAS ASFIXIAS. ASFIXIAS MECÁNICAS. SOFOCACIÓN. FORMAS CLÍNICAS PATOGENIA DE LAS ANOXIAS Podemos dividirlas en varios tipos: ·hipoxémica/anoxémica. ·isquémica o circulatoria: fallo cardíaco, shock. ·anémica. ·histotóxica: el tejido es incapaz de usar el oxígeno que llega. ANOXIA HIPOXÉMICA POR ALTERACIÓN AMBIENTAL: Disminución de la PO2 atmosférica: ·normal: 21%. ·crítica: 13%. ·peligro para la vida: <7% (aparece a una altura de 8000 m., es un mal de altura). POR ALTERACIÓN RESPIRATORIA: ASFIXIAS MECÁNICAS Obstrucción o compresión mecánica de las vías respiratorias: -Sofocación: ·caída de la lengua a la vía aérea. ·sofocación facial: tapar la boca y la nariz a un recién nacido. -Cuerpos extraños. -Estrangulación: por una fuerza. El surco es horizontal. Las lesiones externas e internas se superponen. -Ahorcadura: la fuerza es el peso del propio cuerpo. El surco va hacia arriba, es supraglótico, ascendente hacia el lazo. Si la piel después se desliza a su lugar (abajo) las lesiones externas estarán más bajas que las internas. -Sumersión: inundación masiva de las vías respiratorias por medio líquido o semisólido (medio pulverulento). Ej. en un silo de trigo hay 2 mecanismos (sumersión y compresión torácica). Bajo el agua también pueden morirse por hidrocución (inhibirse la respiración por el shock que se produce al tomar contacto con el agua). TRASTORNOS DE LA DINÁMICA RESPIRATORIA -Compresión torácica. -Neumotórax. -Parálisis musculares (en diplejías y paraplejías). DIFICULTAD EN EL INTERCAMBIO GASEOSO -Afecciones broncopulmonares. -EAP. -Esclerosis pulmonares (silicosis). ANOXIA ANÉMICA Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre, es decir, disminución cuantitativa o cualitativa de la hemoglobina: ·anemias hipocromas. ·hemorragias. ·intoxicación por CO, que se une a la Hb con una afinidad 250 veces superior a la del O2, formando carboxi-Hb, que no puede transportar O2. La unión es reversible. 6º - Medicina legal - 1 - ·productos metahemoglobinizantes (anilinas, sulfato de cobre, hipoclorito, benceno). El color de la meta-Hb es achocolatado o negruzco. ANOXIA TISULAR -Caída de la tensión diferencial arterio-venosa de oxígeno. -Inhibición de los fermentos oxidantes intracelulares (ej. el cianuro produce muerte fulminante). Al ingerir cianhídrico se produce un mal intercambio de oxígeno, y se produce la muerte por asfixia. Legalmente sería un envenenamiento si interviniese una tercera persona, un accidente (la víctima no sabe lo que está ingiriendo) o un suicidio. * En todas las asfixias será importante el diagnóstio etilógico para que el juez lo clasifique en accidente, homicidio o suicidio. ETIOLOGÍA DE LA ASFIXIA MECÁNICA -Sofocación facial: oclusión de los orificios respiratorios (nariz y boca). Puede ser: -Accidental: muy frecuente en niños (barrotes de la cuna), estados comatosos (borrachos…). -Suicida: excepcional. -Homicida: en recién nacidos. Huellas de uñas alrededor de boca y nariz. Diagnóstico: búsqueda de huellas del agente asfixiante en boca o vías aéreas. Antes era un atenuante si la madre o abuelos maternos mataban así al bebe recién nacido (con una almohada) para evitar la deshonra de la madre (infanticidio = homicidio atenuado); ahora ya no lo recoge el Código Penal como un delito aparte del de homicidio. -Obstrucción de la vía respiratoria: ·sofocación: cuerpo extraño en garganta o tráquea. ·sumersión: en medio líquido. ·sepultamiento: en medio pulverulento. Cuerpo extraño + compresión torácica. ·obstrucción por la segunda fase de acción de gases o vapores cáusticos por EAP, tras un síndrome inicial de sofocación y lagrimeo. -Compresión de los conductos: ·ahorcamiento: compresión externa de vías respiratorias por peso el cuerpo. ·estrangulación: compresión de vías con: -las manos: solo puede ser homicidio. -un lazo: puede ser homicidio o suicidio. -Compresión de las paredes torácica y/o abdominal y perforación de las paredes torácicas. Ej. neumotórax, comprimir con las rodillas la zona lumbar con el sujeto boca abajo de forma que le impida respirar (matar a lo Burke). Queda la máscara equimótica “en esclavina” (territorio de la vena cava superior): congestión notable de cabeza y cuello por estasis de la vena cava superior. -Confinamiento en espacio cerrado (sofocación por confinamiento): como el emparedamiento o niños que juegan dentro de la nevera (antes no se podía abrir desde dentro). Caracterizada por las circunstancias del hecho: -Lesiones de defensa. -Desgaste de uñas. -Presencia de deyecciones (hasta que muere). -Humedad de vestidos y piel por el propio calor del cuerpo, están pegadas al cuerpo. Se debe a que baja el O2 y aumentan el CO2 y el agua en aire ambiente. LESIONES POR ASFIXIA Se producen lesiones congestivas y hemorrágicas viscerales, especialmente localizadas en aparato respiratorio. Es un cuadro polimorfo, que en su conjunto se denomina síndrome asfíctico inespecífico. No son patognomónicas. 6º - Medicina legal - 2 - EXAMEN EXTERNO -Cianosis en cara, labios, orejas, bajo las uñas de manos y pies. En las asfixias mecánicas se denomina congestión o hiperemia pasiva, que determina una intensa coloración rojo-azulada de las mismas partes. -Equimosis subconjuntivales: por el esfuerzo de respirar, al intentar vencer la oclusión de las vías respiratorias. Las equimosis son más características de las asfixias mecánicas, que suponen un gran esfuerzo ventilatorio. -Piqueteado hemorrágico: en cuello, nuca y espalda. -Máscara equimótica en compresión torácica, por congestión y estasis del territorio de la vena cava superior. -Livideces intensas, extensas y precoces en zonas declives. -Enfriamiento lento. -Putrefacción rápida. -Rigidez precoz e intensa, mayores cuanto mayor sean las contracciones preagónicas. EXAMEN INTERNO Las lesiones no son constantes ni características. -Espuma serosanguinolenta: en laringe, tráquea y bronquios. Sale por boca y nariz desecándose a ambos lados de la cara. Aparece en muertes por sumersión como consecuencia de la mezcla de moco y agua facilitada por los movimientos respiratorios convulsivos. -Mucosa roja y congestiva: en el árbol traqueobronquial, meninges. -Pulmones congestivos y edematosos, como consecuencia de la lesión alveolar, que provoca un aumento de la permeabilidad (como en la neumonía, las lesiones son similares) y un aspecto hepatizado de los pulmones que crepitan al apretarlos y se queda la fóvea. Tapan la silueta cardíaca. -Placas de enfisema agudo subpleural: se ven las bullas. -Hemorragias petequiales: mucosa gástrica, manchas subpericárdicas, peritoneo visceral… Manchas de Tardieu (equimosis asfícticos internos): en pulmón (lesiones petequiales subpleurales, más frecuentes en cisuras), corazón y timo. ·si son por sumersión son de mayor tamaño, con un halo de dilución por la hidremia y se llaman manchas de Paltauf. Son inespecíficas, excepto si se encuentran en región ocular y cara donde son sugestivas de muerte por asfixia, a no ser que el cadáver haya permanecido mucho tiempo boca abajo. También infiltraciones petequiales de Welsch. -Corazón sin coágulos en cavidades derechas. -Sangre negra y fluida (mucho más fluida si es por sumersión). -Congestión visceral generalizada: hígado, riñones… -Tejido cerebral anémico o hiperémico: ·anémico por compresión de las carótidas y vertebrales por ahorcamiento. ·hiperémico si no se comprimen las vertebrales. Característicamente: - CO: piel sonrosada, livideces rosadas (o muy pocas), vísceras brillantes-relucientes (como si estuvieran recién lavadasvo.). Inciso: las estufas de carbón, gas, cocinas de carbón,… producen CO cuando el hierro se pone al rojo v - Cianhídrico: olor a “almendra” amarga. - Mecánicas: buscar surcos o marcas. - Niños-almohada: la cara aparece pálida, pues al presionar sobre ella se manda la sangre a otras zonas. 6º - Medicina legal - 3 - INCÓGNITAS MÉDICO-LEGALES Siempre se plantea la duda de si las lesiones encontradas en el cadáver son por: ·suicidio. ·homicidio. ·accidente. Muchas veces es difícil determinar cual ha sido de estas 3 (suicidio, homicidio o accidente), y resulta de gran valor la inspección del lugar de los hechos. Para poder realizar el diagnóstico de asfixia debemos clasificar las lesiones como: ·factor asfíctico: inespecíficas. ·factor mecánico: característico: -surco del lazo o ahorcadura. -impresiones digitales en cuello. -carboxi-Hb. -agua en vías respiratorias. -cuerpo extraño. -signos posconfinamiento… Para le etiología pedir muestra de sangre: ↓ pO2, CO2, pH (7,20-7,30: indica asfixia aguda, pero se puede artefactar si el paciente sufría problemas broncopulmonares), HCO3, % sat de O2, [glucosa] (para descartar coma hiperosmolar en paciente DM),… Si sospecha de cianuro además: metaHb, cianuro y sus metabolitos en sangre y orina,… * Además en clase estuvo comentando un poco de su vida y esas cosas: - Ramón Sanpedro: legalmente no hay suicidio, porque no tenía posibilidades por sí mismos de conseguir los productos. - La mujer en estado vegetal de EEUU que le quitaron la sonda de alimentación: es un asesinato, pues se interfiere en la tutela efectiva (asería como un bebé, que está indefenso). - Cualquier acción encaminada a matar a alguien sería un asesinato. Si por ejemplo, un paciente conectado a un respirador, y le desconectamos para ver si tiene respiración espontánea, y desgraciadamente muere, esto es un HOMICIDIO INVOLUNTARIO. 6º - Medicina legal - 4 -