Autoridad de [diflcios Publicos I);, ! OFICINA DE RECURSOS HUMANOS Y RELACIONES LABORALES SOL/CITUD DE PARTICIPACION PROGRAMA DE GUIDO DE NINOS Fecha solicitud:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Nombre de padre o madre empleado(a) de AEP:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Unidad del empleado: ( ) Gerencial ( ) Conservaci6n ( ) Oficina Centro de Trabajo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ __ Direcci6n residencial: _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Direcci6n Postal:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Teh~fono residencial:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Nombre del C6nyuge:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Lugar de trabajo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Nombre del (Ia) nirio(a): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sexo: ( ) F ( )M Centro de cuido de nirio(a) o lnstituci6n: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Direcci6n Fisica: ------------------------ Direcci6n Postal:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Casto mensual del cuido: --~------------------- Autoridad de Edificios Publicos SOLICITUD DE PARTICIPACION PROGRAMA DE CUIDO DE NI~OS Pagina 2 (,Recibe alguna aportaci6n econ6mica de alguna agencia gubernamental, estatal, federal o empresa privada para el cuido de su hijo(a)? ( ) Si ( ) No De contestar afirmativo indique cual. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Certificaci6n: Certifico que Ia informacion contenida en esta solicitudes verfdica y correcta y que de no ser asi sera causa suficiente para negarme Ia opci6n de recibir los servicios solicitados. Firma del empleado(a) de Ia AEP Fecha PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE RECURSOS HUMANOS Esta solicitud fue: ( ) Aprobada ( ) Denegada Razones: ------------------------- Oficial de Recursos Humanos Rev:11-jul-12 Director de Recursos Humanos