2006_151info.pdf

INFORME DE AUDITORIA
A LA SEÑORA DIRECTORA EJECUTIVA DEL INSTITUTO NACIONAL
DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS.
Lic. Graciela OCAÑA.
S.
/
D.
En ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 85 de la Constitución Nacional,
y de acuerdo con lo establecido en los artículos 118 de la Ley Nº 24.156 y 1º de la Ley Nº 25.615,
se procedió a efectuar un examen especial en el ámbito del Instituto Nacional de Servicios Sociales
para Jubilados y Pensionados, con el objeto indicado en el apartado siguiente.
1.- OBJETO.
Las prestaciones médicas de II y III Nivel brindadas por el Instituto Nacional de
Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados en el ámbito de las Unidades de Gestión Local
(UGL) VI -Ciudad de Buenos Aires- y XXIX -Morón- en el período comprendido entre el 1/1/04 y
el 30/4 /05.
2.- ALCANCE DEL EXAMEN.
2.1.- El examen fue realizado de acuerdo con las Normas de Auditoría Externa de la
Auditoría General de la Nación, aprobadas por Resolución N° 145/93, dictadas en ejercicio de las
facultades conferidas por el artículo 119, de la Ley N° 24.156, aplicándose, entre otros, los
siguientes procedimientos:
•
Recopilación y análisis de las normas que definen el marco legal del Instituto.
•
Entrevistas con funcionarios responsables de áreas vinculadas con el objeto del presente examen
en las UGL consideradas.
•
Estudio de informes de las auditorías practicadas por las Unidades de Auditoría Interna (UAI) y
Prestacional (UAP) relacionados con el objeto de auditoría.
1
•
Visitas a los principales establecimientos de salud de las Unidades de Gestión y Participación
(UGP), Sociedad Española de Beneficencia Hospital Español - Instituto Médico de Alta
Complejidad, Celso S.R.L.- Federación de Círculos Católicos de Obreros - Desarrollos en Salud
- UTE, Asociación de Beneficencia y Socorros Mutuos Ezrah de la UGL VI, y Marcos y Hugo
Libedinsky S.A. y otros UTE de la UGL XXIX, con el objeto de comprobar el cumplimiento de
las obligaciones asumidas por éstas en las Actas Acuerdo del año 2003 y evaluar en los aspectos
de: estructura, funcionalidad y, en su caso bioseguridad, aplicando las guías utilizadas por la
UAP en las siguientes áreas de los sanatorios: I – Tratamiento. Unidad de Terapia Intensiva
(UTI), Unidad de Terapia Intermedia (UTIM), Unidad Coronaria (UCO), Quirófanos, Guardia,
Internación y Enfermería, y Hemoterapia; II- Diagnóstico. Consultorios Externos e Imágenes,
III - Planta Física. Espacios Comunes y IV-Apoyo. Administración, Esterilización y Farmacia.
•
Análisis de los expedientes de la facturación de enero y febrero de 2005 de tres UGP, 2 de la
UGL VI y 1 de la UGL XXIX.
2.2.- Las tareas de campo fueron realizadas en el período 14/12/04 al 13/05/05.
Habiéndose dado traslado del proyecto de informe al organismo auditado a efectos que formule las
aclaraciones y comentarios que el mismo le merezca, el Instituto Nacional de Servicios Sociales
para Jubilados y Pensionados produjo su respuesta mediante Nota Nº 381/CE/06 de su Coordinador
Ejecutivo, cuyos términos han sido tenidos en cuenta para la formulación del presente informe.
3.- ACLARACIONES PREVIAS.
3.1.- Naturaleza, objeto y organización funcional del Instituto.
El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, creado por
Ley N° 19.032 como entidad de derecho público, con personalidad jurídica e individualidad
financiera y administrativa y comprendido en el régimen de la Ley Nº 23.660 de Obras Sociales,
tiene como objeto, prestar por sí o por intermedio de terceros, servicios médicos asistenciales
destinados al fomento, protección y recuperación de la salud de sus beneficiarios.
Se encuentra organizado mediante un Nivel Central, constituido por sus máximas
autoridades, Gerencias y áreas dependientes, quienes fijan las políticas institucionales y ejercen la
administración general operativa y financiera del sistema y 36 UGL, agencias y corresponsalías,
2
distribuidas en todo el país, quienes actúan descentralizadamente y se vinculan en forma directa con
el afiliado.
De acuerdo al Decreto N° 2/2004 dictado en los términos del artículo 99, inciso 3, de la
Constitución Nacional, la dirección de la obra social se encuentra a cargo de un Organo Ejecutivo
de Gobierno constituido por un Director y Subdirector Ejecutivo, como máximas autoridades del
ente. A su vez cada UGL se encuentra a cargo de un Director Ejecutivo Local.
3.2.- Contexto Sanitario Nacional.
Mediante Decreto N° 486/02 (12/3/02) el Poder Ejecutivo Nacional declaró la
Emergencia Sanitaria Nacional, siendo uno de sus objetivos asegurar a los beneficiarios el acceso a
las “prestaciones médicas esenciales”, consideradas como las necesarias e imprescindibles para la
preservación de la vida y la atención de las enfermedades. Este conjunto de prestaciones básicas fue
definido por el entonces Ministerio de Salud (hoy Ministerio de Salud y Ambiente), como Programa
Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) (Res. N° 201/02 MS).
Esta situación de Emergencia Sanitaria Nacional fue sucesivamente prorrogada hasta el
31/12/05 por Decretos Nros.
1210/03 y 756/2004 y la Ley Nº 25.972, encontrándose en
consecuencia el Instituto obligado a brindar como mínimo el menú prestacional previsto en el
PMOE.
3.3.- Cobertura Prestacional.
El Instituto brindó cobertura médica en las UGL y período considerados mediante un
modelo de salud capitado, estructurado en los siguientes tres (3) niveles de atención, de complejidad
creciente:
•
I Nivel. Médicos de cabecera; Análisis Clínicos Ambulatorios; Diagnóstico por Imágenes
ambulatorio.
•
II Nivel. Consulta especializada de diagnóstico y tratamiento incluidas en el menú
prestacional; Internación clínica, obstétrica, quirúrgica, de urgencia y programada;
Internación domiciliaria (según corresponda); Fisiokinesioterapia; Traslados.
•
III Nivel. Alta complejidad. Incluye Medicina Nuclear, Análisis Clínicos y Radio Inmuno
Análisis, Tomografía Axial Computada, Ecodiagnóstico, Procedimientos y Cirugía
Oftalmológica, Colocación de Marcapasos, Cirugía Vascular, Procedimientos Quirúrgicos
Intracavitarios, Litotricia Renal, Procedimientos Artroscópicos, Procedimientos Neurológicos
3
Especiales, Densitometrías Oseas, Terapia Radiante, Resonancia Nuclear Magnética,
Procedimientos Hemodinámicos, Angioplastías Trasluminales, Cirugía Cardiovascular,
Neurocirugía, Estudios Electrofisiológicos, y toda otra práctica necesaria para arribar a un
diagnóstico de certeza o realizar un tratamiento, con excepción de las específicamente
excluidas. Incluye también el material descartable, reactivos, sustancias de contraste y otros
insumos médicos.
3.4. Prestadores.
Las prestaciones médicas de estos tres niveles son brindadas por las denominadas
Unidades de Gestión y Participación, constituidas por conjuntos de efectores de salud de los
sectores público y privado, bajo la forma asociativa de Unión Transitoria de Empresas (UTE),
Agrupación de Colaboración Empresaria (ACE) o Asociación Civil sin Fines de Lucro.
Según información proporcionada por el Departamento Contratos de la Dirección
General de Asuntos jurídicos, para las UGL VI y XXIX el Instituto contrató los servicios de las
siguientes UGP, para atender la cantidad de cápitas de afiliados, que en cada caso se indican:
En UGL VI:
UGP
Asociación de Beneficencia y Socorros Mutuos Ezrah.
Celso S.R.L. – Federación de Círculos Católicos de Obreros – Desarrollos en Salud UTE.
Sociedad Española de Beneficencia Hospital Español – Instituto Médico de Alta Complejidad.
Federación Médica Gremial de la Capital Federal – Instituto Antártida SAMIC y otros UTE.
Metropolitano Sanatorio Privado S.A. y otros – U.T.E.
Agrupación Salud Integral.
Red de Hospitales Universitarios.
TOTAL
CAPITAS
61.459
50.972
21.503
65.801
66.801
90.185
59.769
416.490
En UGL XXIX.
UGP
Municipalidad de Merlo y otros UTE.
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas y otros Unidad de Gestión y Participación.
Marcos y Hugo Libedinsky S.A. y otros UTE.
TOTAL
CAPITAS
36.169
43.707
44.778
124.654
Cabe aclarar que el número de cápitas contratadas es indicativo, abonándose a las UGP
de acuerdo a la real cantidad de afiliados a su cargo, conforme modificaciones contractuales y la
evolución mensual del padrón de afiliados del Instituto.
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Con excepción de la UGP Sociedad Española de Beneficencia Hospital Español –
Instituto Médico de Alta Complejidad, contratada en forma directa a partir del 4/9/04 con motivo de
la exclusión del Hospital Israelita (Resol. N° 626/04-INSSJyP), las demás UGP fueron
seleccionadas y contratadas en los términos del Concurso Público Nro. 2/2000. Los contratos
originarios de estas últimas tuvieron sucesivas prórrogas y modificaciones, rigiendo para el período
considerado las condiciones del Programa Médico Asistencial establecido por Resolución N°
443/2003 INSSJP, cuyas respectivas Actas Acuerdo fueron suscriptas por las UGP de las UGL VI y
XXIX durante los meses de octubre y noviembre de 2003.
3.5.- Valor de la cápita y adicional por cumplimiento de metas.
Al 1/1/04 regía el valor de la cápita acordado con las UGP para los 3 niveles de atención
médica en las citadas Actas Acuerdo de octubre y noviembre de 2003, de $ 21,40 por afiliado y por
mes. De este importe, $ 2,10 corresponden al Médico de Cabecera y de los $ 19,30 restantes, se
destina $ 0,50 a la atención de la patología quirúrgica reprogramada y el saldo se distribuye entre
los efectores, asignándose a la UGP un máximo del 3,5% de la cápita individual para la atención de
gastos de estructura, costos y administración del contrato.
Por Resolución N° 458/04 INSSJP modificada por su similar N° 489/04 INSSJP se
complementó la cápita básica de $ 21,40 con un adicional por cumplimiento de Metas Generales y
Particulares, de $ 3,60 por cápita a partir del 1° de junio de 2004 y de $ 4,10 a partir del 1° de julio,
no acumulativos, llevando así la retribución del prestador a $ 25 y luego a $ 25,50.
Mediante Resolución N° 882/04 INSSJP se elevó el valor de la cápita básica para el
trimestre octubre/diciembre de 2004 a $ 25 y se modificó el adicional por cumplimiento de Metas
Generales y Particulares, reduciéndoselo a $ 1. Esta última Resolución mantuvo para los meses
subsiguientes dicho adicional, fijando en 22 los ítems particulares a cumplir por los efectores
relacionados con los aspectos de Accesibilidad y Cobros Indebidos, conforme se detalla en el
ANEXO I del presente informe. Con ello cerró el ejercicio 2004 con un valor cápita final de $ 26.
Luego por Resolución 110/05 INSSJP se aumentó a partir de enero de 2005 la cápita
básica a $ 25,30, manteniéndose el adicional de la Resolución N° 882/04 INSSJP. Se llevó así la
cápita final a $ 26,30.
5
De acuerdo a este valor y la población cubierta por las UGP a diciembre de 2004
(327.284 en la UGL VI y 115.730 en la XXIX)1, el costo mensual de las prestaciones médicas de
los Niveles I, II y III es de $ 8.607.569,20 para la UGL VI y $ 3.043.699 para la UGL XXIX,
valores que no contemplan los costos internos del Instituto por la administración y control de estos
niveles de atención.
Cabe aclarar que ni las Actas Acuerdo de octubre y noviembre de 2003 ni los actos
resolutivos posteriores modificatorios del valor de la cápita, discriminaron el valor cápita de cada
nivel. No obstante las Resoluciones Nros. 458 y 489/04 INSSJP dan una pauta al establecer para
otras UGL en las que se contrata los Niveles II y III en forma independiente, que el incremento que
otorgan corresponde en un 75% a estos niveles.
3.6.- Programa Nacional de Emergencia de Cirugía de Cataratas.
Las Actas Acuerdo firmadas con las UGP en octubre y noviembre de 2004 incluyeron
en las prestaciones del III Nivel, la cirugía oftalmológica de cataratas con implantación de LIO,
prestación de alta complejidad no contemplada en los anteriores acuerdos del Instituto con las UGP,
circunstancia esta última que generó una alta demanda contenida, estimada inicialmente por el
Instituto en 12.000 cirugías en todo el país.
Para atender esta demanda atrasada, por Resolución N° 850/04 INSSJP el organismo
implementó el Programa Nacional de Emergencia de Cirugías de Cataratas.
Básicamente este programa creó un módulo prestacional
compuesto de consulta
oftalmológica y diagnóstico y cirugía con provisión e implante de LIO y control post-operatorio
hasta el alta, con prescripción de lentes, para los afiliados con diagnóstico de cataratas quirúrgica
extendido por médico oftalmólogo con anterioridad al 31/10/2004.
La prestación de este módulo se contrató con oftalmólogos independientes inscriptos en
un registro del Instituto creado a este fin, a un valor de $ 800 para las UGL VI y XXIX. El
programa inició el 4 de noviembre de 2004 y al 31/03/05 el Nivel Central del Instituto registraba
23609 Ordenes de Prestación (OP) emitidas en 30 UGL y 6657 cirugías realizadas en 28 UGL,
mostrando una demanda que superó las previsiones del ente.
1
Datos proporcionados por la Gerencia de Prestaciones Médicas.
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3.7.- Régimen de Investigación y Penalidades por Incumplimientos Contractuales.
Las Actas Acuerdos que regulan la relación contractual con las UGP contienen un
régimen sancionatorio general para aquellos prestadores que incurren en incumplimientos, que
contempla una escala del siguiente orden, de acuerdo con la gravedad de la falta: apercibimiento,
multa, suspensión del prestador o efectores, exclusión de efectores, suspensión de pagos y rescisión
del contrato. Ello independientemente de los débitos por prestaciones no brindadas.
El procedimiento para la aplicación de este régimen penal se encontraba regulado en el
Reglamento Interno para la Investigación y Penalización de Irregularidades e Incumplimientos
Contractuales de Prestadores establecido por Resolución N° 290/03 INSSJP.
Este reglamento delega en las UGL la sustanciación de las causas y la aplicación de
apercibimientos y multas. Las sanciones mayores quedan reservadas al Nivel Central.
3.8.- Presupuesto.
El gasto por los prestadores médicos de II y III Nivel para las dos UGL consideradas se
encuentra incluido en Erogaciones Corrientes, rubro 2.1. Prestadores Médicos, Concepto
"Prestaciones Médicas" (Convenios Globales), dentro de los importes globales de $ 854.970.000 en
el Ejercicio 2004 y de $ 1.010.720.000 en el Ejercicio 2005.
4.- COMENTARIOS Y OBSERVACIONES.
4.1.- Visitas a establecimientos.
En los establecimientos visitados cuyo detalle se consignó en el punto 2.1. anterior, se
efectuaron verificaciones respecto del cumplimiento de las previsiones contractuales y exigencias
incluidas en las guías de evaluación de la UAP.
Respecto de estas guías cabe señalar que no se obtuvo constancia del acto aprobatorio
de las mismas, verificándose además que su aplicación no se encuentra expresamente prevista en el
marco contractual que vincula al Instituto con las UGP.
No obstante cabe señalar que su utilización es de práctica corriente por el organismo en
ejercicio de las facultades de “Auditoría y Supervisión Médica” previstas en el artículo 34 del
Pliego de Bases y Condiciones correspondiente.
Mediante las verificaciones practicadas se comprobaron los siguientes desvíos:
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4.1.1.- En la UGL VI - Capital.
4.1.1.1.- Hospital Español.
Consultorios externos. Se verificaron demoras de aproximadamente 30 días en el otorgamiento de
turnos para traumatología, oftalmología, endocrinología, y alta complejidad.
Internación. Con igual demora en cirugías programadas, cardiovascular y traumatológica. En
cirugía oftalmológica la demora en febrero de 2005 era superior a los 90 días, justificada por el
establecimiento en el atraso del Instituto en la entrega de lentes intraoculares (LIO).
De acuerdo al relevamiento practicado por la UAP el hospital cuenta con 127 camas en piso y las
guías de evaluación prevén un médico clínico cada 15 camas. El personal médico de los dos pisos
asignados al Instituto (3° y 5°) era insuficiente. Había sólo 4 profesionales médicos de planta de
clínica médica en horario de la mañana en el tercero y uno en el quinto piso. Según información
recabada en el establecimiento, esto se debió a la no renovación del contrato de cuatro médicos
asignados a la atención de pacientes PAMI.
En el office de enfermería no se encontró el Manual de Normas de Bioseguridad, ni se contaba con
luces de emergencia, elementos contra incendio y heladera para medicamentos.
El lugar para almacenamiento de estos últimos no se hallaba protegido. Se pudo observar la falta de
higiene, mantenimiento y de elementos de ayuda para pacientes con motricidad reducida (barandas
de apoyo en los baños). En algunos baños había recipientes de residuos sin bolsas en los cestos para
la basura. En habitaciones se visualizaron colchones en mal estado.
En la mitad del pasillo del piso de internación, lindante con las habitaciones, se observó un recinto
donde se depositaban los residuos patogénicos y ropa sucia en forma transitoria. Este tenía un gran
boquete en la pared donde se visualizaban cables y estaba maloliente.
Imágenes. No se exhibieron manuales de normas de bioseguridad y de procedimientos. Las
prácticas de tomografía axial computada tenían demora (más de 20 días).
UTI: No había monitoreo central y la visualización de los monitores individuales era parcial.
Administración. El establecimiento no exhibió habilitaciones de Salud Pública y Municipal,
inscripción como generador de residuos patógenos ni Responsabilidad Civil Institucional (se
exhibió un presupuesto de la Empresa RP). Asimismo informó la existencia de atraso en el pago de
honorarios profesionales.
Hemoterapia. Se observó faltante de equipo contra incendios.
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Farmacia. Carecía de la presencia de un encargado y de una heladera exclusiva del sector
conectada con grupo electrógeno de emergencia.
Consultorios Externos. No alcanzaban la superficie mínima exigible (7.50 m2). El sector carecía
de: sanitarios aptos para discapacitados motores, de cartelera exhibida de especialistas con días y
horarios de atención y de office de enfermería con diferenciación de áreas limpias y sucias.
Planta Física - Espacios Comunes. No se exhibieron planos conforme a obra existente, aprobados
por bomberos o profesional responsable y competente en Seguridad edilicia ni planos de
instalaciones complementarias (en especial las eléctricas).
No todos los sectores del establecimiento contaban con climatización invierno - verano.
No había mantenimiento ni higiene en general.
4.1.1.2.- Sanatorio Colegiales.
Los desvíos observados fueron los siguientes:
Guardia. Permanencia de pacientes por más de 12 hs. debido a la falta de disponibilidad de camas
en la sala de internación.
Internación. Demora de más de 30 días en cirugías programadas con implante de prótesis
traumatológicas, como consecuencia de la demora del Instituto en la provisión de las mismas.
4.1.1.3.- Hospital Sirio Libanés.
Interconsultas. Existían demoras en turnos para traumatología, neurología, oftalmología y
cardiología.
Cirugía. Presentaba demoras en cirugías con colocación de prótesis traumatológicas y cirugía
oftalmológica, debido a la demora del Instituto en proveer prótesis y LIO.
Farmacia. Carecía de local exclusivo para depósito de elementos inflamables (sólo había una
taquilla para los mismos) y de cerramiento en ventanas.
Hemoterapia. No había equipo contra incendio en el sector.
Consultorios Externos. Tenían escasa ventilación. No existían sanitarios para discapacitados
motores. Contaban con un solo baño para el personal. La sala de espera carecía de suficientes sillas
para los pacientes. El office de enfermería no presentaba diferenciación de áreas limpia y sucia. No
se realizaba una correcta higiene y mantenimiento de planta física y equipamiento. El material en
paredes y cielorrasos no era lavable.
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UTI – UCO. La Unidad de Terapia Intensiva funcionaba como área polivalente, o sea que los
pacientes cardiológicos de UCO eran tratados allí. No contaba con sala de aislamiento ni
iluminación de emergencia a batería. Tampoco se observó la existencia de matafuego. No se
encontraron las normas escritas de INCUCAI en el área.
Internación. Las habitaciones no contaban con elementos para personas con discapacidad motriz,
por ejemplo barandas en los baños. La higiene era insuficiente. El office de enfermería carecía de
heladera propia, utilizándose la del sector cocina en la mitad del área de internación. Tampoco
había luz de emergencia a batería. Los elementos de higiene de manos eran escasos.
Según datos proporcionados por el Centro Pami Coordina se verificó que en el mes de febrero de
2005 se produjeron en este hospital 187 egresos, de los cuales 47 fueron óbitos, esto es una tasa de
mortalidad del 25,13% mensual. Para el mismo mes, conforme datos de la División Estadística, en
la UGP se registró una tasa de mortalidad del 22,27%. Esta tasa es la más alta de dicho mes de las
UGP de la UGL VI, conforme se expone en el siguiente cuadro:
UGP
Asociación de Beneficencia y Socorros Mutuos Ezrah.
Celso S.R.L. – Federación de Círculos Católicos de Obreros – Desarrollos en Salud UTE.
Sociedad Española de Beneficencia Hospital Español – Instituto Médico de Alta Complejidad.
Federación Médica Gremial de la Capital Federal – Instituto Antártida SAMIC y otros UTE.
Metropolitano Sanatorio Privado S.A. y otros – U.T.E.
Agrupación Salud Integral.
Red de Hospitales Universitarios.
TASA DE MORTALIDAD PROMEDIO EN LA UGL VI
TASA DE
MORTALIDAD
FEB/2005
22,27%
17,56%
13,10%
13,64%
13,90%
17,69%
14,06%
16,03%
Quirófanos. Faltaban las normas de desinfección escritas a la vista.
Esterilización. No se observó en el sector elemento alguno para extinción de incendio.
Guardia. Se verificó falta de higiene y mantenimiento. Carecía de agua caliente en las piletas de
higiene. No habían matafuegos ni luz de emergencia a batería. El sistema de calefacción en base a
radiadores no funcionaba, encontrándose sólo una estufa a cuarzo bajo las mesadas. En
bioseguridad el sector no contaba con suficientes elementos de barrera (barbijos, guantes,
antiparras), ni correcta higiene en los lugares de lavado de manos.
Planta Física y Espacios Comunes. En general el establecimiento mostraba el deterioro de los
años y su falta de mantenimiento, excepto en un sector recientemente edificado con habitaciones
para internación y office de enfermería. No contaba con iluminación de emergencia a batería y las
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medidas de prevención de incendios eran escasas. Tampoco contaba con detectores de humo / calor
y gas.
Administración. Carecía de habilitación municipal, la misma se encontraba en trámite desde hacía
6 meses. Tampoco contaba con seguros de responsabilidad civil, mala praxis institucional, incendio,
ni ART.
III NIVEL. El Hospital tenía convenios para este nivel de prestación con el Instituto Denton
Cooley y con el Sanatorio Colegiales. Con relación al primero de ellos no se encontraron desvíos en
los aspectos analizados según el alcance establecido en el punto 2.1. anterior. En lo atinente al
segundo ver punto 4.1.1.2.
4.1.2. En la UGL XXIX – Morón.
4.1.2.1.- Clínica Mariano Moreno.
El espacio asignado al Centro Pami Coordina era reducido y compartido con otra obra social.
No enviaba al Instituto el listado de médicos especialistas, ni comunicaba a los médicos de cabecera
los cambios posteriores.
Se verificaron casos aislados de pacientes que permanecían en guardia más de 12 horas.
UTI-UTIM-UCO. La sala de aislamiento no cumplía con las normas que exigen mesada de trabajo
y baño.
Quirófano. No había matafuegos.
Guardia. No tenía entrada directa desde la calle, se debía recorrer un pasillo en “L” , de
aproximadamente 25 mts. El “shock room” no era adecuado, no estaba aislado ni equipado para tal
fin. El sector carecía de luz de emergencia a batería y matafuegos. No había Médico Cirujano de
guardia activa.
Enfermería: Carecía de luz de emergencia en office.
Hemoterapia: No tenía centrífuga refrigerada, equipamiento para serología, equipo contra
incendios, profesional bioquímico ni personal de limpieza. Tampoco contaba con control de calidad
externo.
Planta física. Los planos no estaban aprobados por bomberos. El establecimiento indicó tener un
plan de escape de emergencia similar a los aviones, justificado en la imposibilidad de caminar de
los enfermos y la exigencia de bomberos de poseer escaleras.
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Como inquietud relevante recibida de la dirección del establecimiento cabe consignar el
reclamo de un mayor compromiso del Instituto con los afiliados con problemas sociales, que en
muchos casos se solucionan dejando internado al afiliado. Dicha dirección refirió casos de pacientes
que quedaron internados varias semanas luego del alta, cuyas familias no se hacían cargo ni eran
derivados a establecimientos para adultos mayores.
4.1.2.2.- Instituto Médico Agüero (IMA).
En el listado de las especialidades médicas de los II y III Nivel proporcionado por la clínica se
observó la ausencia de las especialidades Medicina Familiar y General e Infectología.
Había retraso en las operaciones de cataratas debido a restricciones en la provisión de LIO por parte
del Instituto, hecho no imputable a la UGP.
En el 10% de legajos de médicos especialistas compulsados no obraban copia de sus títulos de la
especialidad.
No obraban en los legajos de los médicos de guardia en UTI títulos de esta especialidad.
Internación. Se observaron habitaciones cuyos baños no estaban adaptados para pacientes con poca
movilidad. El médico no tenía un sector exclusivo. Se observaron casos de reinternaciones dentro
de los 7 días. El establecimiento lo justificó en las dificultades de los pacientes externados en
acceder a la medicación. La UGP no comunicaba al médico de cabecera la internación de un
paciente de su cápita.
UTI, UCO, UTIM. Estos sectores se encontraban en construcción al momento de la visita,
habiéndose acondicionado la guardia para casos extremos. No se recibían urgencias y los pacientes
graves se derivaban a la Clínica Sagrado Corazón de Hurlingham.
Quirófanos. Carecía de médico cirujano a cargo.
Consultorios Externos. Se verificaron los siguientes desvíos:
•
Ausencia de cartelera con las especialidades y especialistas.
•
La frecuencia horaria de las consultas era menor a 15 minutos.
•
Los residuos no estaban diferenciados entre comunes y patogénicos.
•
El office de enfermería carecía de diferenciación en área limpia y área sucia.
•
No existía tratamiento de descontaminación y esterilización de instrumental.
•
No existían depósitos exclusivos para residuos y ropa sucia.
Imágenes. Se carecía de espinógrafo y estativo con Potter Bucky.
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Farmacia. El local no era exclusivo, era utilizado para la guarda del stock de librería. No existía
local para depósitos inflamables. Carecía de buena ventilación.
4.1.2.3.- Clínica Sagrado Corazón.
La clínica funciona en 3 edificios, el antiguo donde se encuentra internación, UTI,
UTIM y UCO, radiología, laboratorio, farmacia, esterilización y quirófanos; el nuevo, con sectores
todavía en construcción, en donde está la guardia y consultorios externos de 12 hs. con ginecología,
ortopedia, traumatología y cardiología, la oficina de la UGP y el Centro Pami Coordina; y el
edificio Anexo donde funcionan los consultorios externos. La evaluación de la clínica mostró el
siguiente resultado:
•
El Centro Pami Coordina por ubicarse en el 2do. piso del edificio nuevo era de difícil acceso a
los afiliados y carecía de un espacio exclusivo.
•
No existían carteles que indiquen que el afiliado PAMI no debe abonar las prestaciones.
•
No se comunicaba a la UGL el cambio de médicos especialistas.
Internación (edificio viejo). No había médico clínico cada 15 camas, contando con un solo médico
coordinador que se encarga de todas las camas (72). No había kinesiólogo permanente en piso, éste
concurría sólo a demanda.
UTI-UTIM-UCO (edificio viejo). El equipamiento era completo pero no actualizado. La sala de
aislamiento no verificaba la superficie requerida por el Instituto, carecía de mesada de enfermería,
de pileta para lavado, de provisión de agua y de baño. No tenía iluminación de emergencia a batería
ni matafuegos. La sala de espera no era confortable. Los médicos de guardia realizaron un curso de
terapia intensiva en el Hospital Durand, pero éste no suple el título de especialista. No concurría el
kinesiólogo en forma diaria. No había mucama asignada al sector. No se exhibieron protocolos de
patologías prevalentes en uso. No se encontraron las normas escritas del Incucai.
Quirófano (edificio viejo). Carecía de área de transferencia de camillas. El equipamiento era
obsoleto. No existía iluminación de emergencia a batería ni matafuegos. No había instrumentadora
de guardia activa. No tenía mucama exclusiva.
Guardia (edificio nuevo). No tenía office de enfermería, ni mesada para lavado. La señalización no
era la adecuada. La sala de espera estaba alejada. El acceso de ambulancias era por la puerta
principal. No había sala exclusiva para yesos. No tenía “shock room”. Carecía de camas de
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observación. Carecía de luz de emergencia a batería y matafuegos. No había mucama exclusiva. No
había elementos para el correcto lavado de manos.
Enfermería (edificio viejo). No cumplía con el requisito mínimo de un office cada 30 camas, no
tenía luz de emergencia, no existían sanitarios para el personal en el área, carecía de supervisión y
de enfermeros jefe por servicios. La dotación del personal era insuficiente, una sola enfermera para
40 camas. No había enfermeros profesionales en la relación del 20-30% del total de enfermeros. No
se exhibieron manuales de normas ni planilla de francos.
Consultorios Externos (edificio viejo). Carecían de ventilación natural, la sala de espera no era
confortable dado que ésta era un pasillo con pocos asientos, los sanitarios no cumplían con todos los
requisitos para discapacitados motores, no había enfermera ni mucama asignada al sector, el cual se
encontraba en deficiente estado de mantenimiento. No obstante cabe aclarar que estos consultorios
estaban prácticamente desactivados.
Consultorios Externos (edificio nuevo). Carecían de baños en planta baja, la sala de espera era un
pasillo con sillas, de incómodo paso. No tenían enfermera ni mucama asignada al sector.
Consultorios Externos (anexo). El office de enfermería no tenía diferenciación entre área limpia y
sucia y carecía de depósitos exclusivos para residuos y ropa sucia. No se brindaban todas las
especialidades, faltando algunas de ellas básicas, como cirugía general, infectología, hematología,
nefrología y neumonología.
Imágenes (edificio viejo). Carecía de mamógrafo, dosimetría y de estadísticas de pacientes
atendidos.
Planta Física (edificio viejo). Los accesos y circulaciones no eran adecuados, con pasillos
angostos, puertas en mal estado y bancos en los pasillos. Se verificó la ausencia de generador de
iluminación de emergencia y una escasa climatización. Se observó falta de mantenimiento edilicio y
que la higiene no se practicaba en forma correcta, dado que pasaban trapos por el piso en lugar de
baldear con lavandina y luego secar con escurridor. La señalización era deficiente, observándose
carteles que informaban servicios inexistentes.
Planta Física (edificio nuevo). Los pasillos eran más anchos que en el edificio viejo, pero no lo
suficiente para ser cómodo el pasaje por ellos y no había baños en Planta Baja.
Administración. No se exhibía cartel de gratuidad de los servicios brindados por PAMI.
14
Esterilización (edificio viejo). Carecía de sectores diferenciados para las diferentes etapas del
proceso de esterilización. No había office, vestuario, ni baño para el personal del sector. Carecía de
esterilización por óxido de etileno. No había elementos para transportar material estéril y no estéril,
lo llevaban en un solo carro que lo limpiaban.
Farmacia (edificio viejo). El local era pequeño, se encontraba desordenado y los elementos
inflamables no estaban separados. Las estanterías eran de madera, y no de material ignífugo.
Carecía de farmacéutico y de personal auxiliar. No había registro de ingreso con fecha de
vencimiento. Se observaron elementos en el piso, un bajo mantenimiento del sector y ventilación
insuficiente, con una sola ventana muy pequeña.
4.2.- Unidad de Auditoría Prestacional.
La UAP es la gerencia responsable del control de las prestaciones brindadas por las
UGP, mediante equipos de auditores del Nivel Central.
Durante el año 2004 la UAP realizó 50 auditorías a UGP y a establecimientos médicos
de los Niveles II y III en la UGL VI y 14 en la UGL XXIX. Excluyendo las auditorías que
obedecieron a casos puntuales por denuncias de particulares (13 y 3 respectivamente), del resultado
de estos controles surgen los siguientes principales desvíos:
4.2.1.- En la UGL VI:
EFECTOR
Sanatorio Antártida.
•
•
•
•
•
•
Hospital Sirio
Libanés.
•
•
•
Instituto de Invest. •
Médicas Dr. Lanari.
UGP Federación
•
Médica Gremial.
Hospital Español.
•
•
•
DESVIOS COMPROBADOS POR LA UAP
En funcionalidad, recursos humanos, equipamiento y bioseguridad.
En calidad de atención que expone al paciente internado a un alto riesgo de morbimortalidad por su
elevado rango de ineficacia (75%).
Demoras en turnos, falta de atención kinésica en internación, compra de medicamentos por el
beneficiario, insuficiente personal de enfermería y médicos.
Personal de enfermería insuficiente en todas las áreas.
Carencia de historia clínica única.
Historias clínicas referidas a la patología de base, siendo mínimas las interconsultas, evoluciones
diarias y exámenes complementarios.
Falta de exhibición de habilitaciones e inscripciones. No satisface condiciones de bioseguridad en la
mayoría de las áreas auditadas.
Recursos humanos de enfermería insuficientes, en UTI en todos los turnos, en internación en turnos
tarde y noche. Se verificó en historias clínicas insuficiente solicitud de estudios complementarios.
Dificultades de mantenimiento de la planta física.
Prestador con residencia universitaria cuyo porcentaje de eficacia lo coloca por debajo del nivel de
correcta atención.
Los gastos de gerenciamiento de la UGP representaban el 7.48 % del total de la cápita a Febrero de
2004, lo que excede el 3.5 % permitido.
El área de imágenes no cumple con los requisitos mínimos para funcionar, falta habilitación, calidad
mamográfica mala con desvíos que pueden enmascarar patologías.
Desvíos considerables en el cumplimiento de las normas de bioseguridad, especialmente en las áreas
de alimentación, farmacia, limpieza y lavadero.
Insuficiente equipamiento en UTI.
15
Sanatorio Santa Rosa
de Lima.
•
•
•
•
•
•
•
•
El porcentaje de la cápita de marzo de 2004 para gerenciamiento fue el 5,3 %, superando el 3,5%
permitido.
Atraso en el pago a proveedores de la red, un mes y medio a médicos de cabecera, de un mes a
laboratorio y radiología y de hasta tres meses en alta complejidad.
Deudas salariales con su personal y un atraso de hasta cinco meses en el pago de honorarios médicos.
Un 82 % de las internaciones se originaron en urgencias.
Problemas de accesibilidad a especialistas y kinesiología con posterioridad al alta.
El área quirófanos presentaba importantes desvíos en planta física que impiden los correctos circuitos
y procedimientos.
Prestador de baja calidad de atención que expone al paciente internado a un relativo riesgo por su
elevado rango de ineficacia.
Planta física que no cumple con los requisitos mínimos exigidos por el INSSJP. Desvíos en seguridad
contra incendio, seguridad eléctrica, accesibilidad y confort. Falencias significativas en UTI,
enfermería, alimentación y lavadero, de bioseguridad en UTI, emergencias y laboratorio. Concepto
general del establecimiento: Regular.
FUENTE: ELABORACION PROPIA EN BASE A SINTESIS E INFORMES DE LA UAP.
4.2.2. En la UGL XXIX:
EFECTOR
Centro Médico Alcorta.
Clínica y Maternidad
Sagrado Corazón.
•
•
•
•
•
Clínica Mariano Moreno. •
Municipalidad de Merlo y •
otros - UTE -UGP-.
Clínica Noguera.
DESVIOS COMPROBADOS POR LA UAP
En funcionalidad, estructura y recursos humanos.
En planta física, en las áreas de UTI, internación, kinesiología, esterilización, farmacia, recursos
humanos de enfermería, funcionalidad en esterilización. El establecimiento no reúne requisitos
mínimos de planta física en cuanto a habitabilidad y accesibilidad.
Insuficiente stock de ropa blanca y con exceso de uso, incumplimiento de normas de bioseguridad,
equipamiento incompleto en guardia en edificio antiguo, insuficiente personal profesional en toda
la institución.
En estructura, RRHH, funcionalidad y bioseguridad.
Demoras en turnos en especialidades.
Falencias en recursos humanos y bioseguridad.
En II Nivel significativa demora en turnos de consultorios externos y alta complejidad.
FUENTE: ELABORACION PROPIA EN BASE A SINTESIS E INFORMES DE LA UAP.
4.3.- Unidad de Auditoría Interna (UAI) y Sindicatura General.
La UAI informó no haber emitido informes relacionados con los niveles prestacionales
médicos de las UGL VI y XXIX en el período considerado.
Por su parte la Sindicatura General del Instituto informó carecer de pronunciamientos
sobre el objeto de esta auditoría.
4.4.- Control social. Pami Escucha y Responde.
Los reclamos de los afiliados del Instituto formulados al Servicio Pami Escucha y
Responde, con relación a las Prestaciones Médicas de II y III Nivel en el período junio-septiembre
de 2004, según información proporcionada por dicha dependencia, fueron 320 para la UGL VI y
16
137 para la UGL XXIX (aproximadamente un promedio de 80 y 34 reclamos mensuales,
respectivamente). Del análisis de los motivos de estos reclamos se obtiene el siguiente resultado:
CAUSA
Turnos y Cambios de Turnos.
Internaciones - Cirugías.
Estudios de Alta Complejidad.
Estudios.
Traslados.
Rehabilitación Kinesiológica.
Internaciones Domiciliarias.
UGL VI
57,80 %
15,94 %
6,25 %
9,69 %
4,38 %
3,75 %
2,19 %
UGL XXIX
62,77 %
10,22 %
11,68 %
11,68 %
3,65 %
0
0
Es decir que en ambas jurisdicciones la principal causa de reclamos fue la demora en los
turnos y cambio o cancelación de los mismos una vez llegado el día de la consulta al especialista.
En segundo lugar prevalecieron los reclamos por internaciones, en mayor medida en la UGL VI.
Esta información proveniente del Servicio Pami Escucha y Responde es importante
como herramienta de detección temprana de desvíos en las prestaciones de los Niveles II y III de
atención médica. Sin embargo, la cantidad de reclamos realizados son escasos frente al importante
volumen prestacional, donde para la misma época las tasas de uso muestran 59.240 consultas
mensuales a médicos especialistas y 3.620 egresos en internación en la UGL VI. A su vez en la
UGL XXIX dichas tasas son 27.956 y 1.514, respectivamente.
4.5.- Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires.
El Defensor de la Tercera Edad de esta ciudad proporcionó un detalle de las actuaciones
iniciadas a partir de los reclamos de afiliados del Instituto durante el periodo 1/1/2004 al 30/4/2005
por las prestaciones de la obra social. De estas actuaciones corresponden 808 al año 2004 y 239 al
año 2005. El análisis de una muestra del 30% de tales actuaciones, arroja el siguiente resultado con
relación a la causa de los reclamos formulados:
CAUSA
Pedido de Audífonos.
Pedido de Medicamentos.
Pedido de Subsidios.
Prestaciones Médicas de II y III Nivel.
Prótesis.
Otras causas.
2004
17,76 %
25,70 %
19,63 %
3,27 %
7,00 %
26,64 %
2005
41,54 %
21,54 %
9,23 %
9,23 %
4,63 %
13,83 %
17
Esto indica un bajo nivel de reclamos por las prestaciones de los Niveles II y III de
atención médica en el año 2004. En los primeros 4 meses del año 2005 continúan bajos frente a
otras prestaciones, aunque se aprecia un incremento respecto del año anterior.
4.6.- Cumplimiento de las Metas Generales y Particulares (Res. 458/04 y
modificatorias).
4.6.1.- El pago del adicional instituido por estas resoluciones de hecho constituyó un
aumento del valor de la cápita condicionado, toda vez que el cumplimiento de los citados aspectos
no tiene correlación con prestaciones o beneficios adicionales al contrato, sino con el cumplimiento
mismo de sus obligaciones.
4.6.2.- El control de cumplimiento de los dos aspectos previstos en la Resolución N°
882/04-INSSJP y sus ítems (ver 3.5. y ANEXO I), se encuentra bajo la responsabilidad de los
Centros Coordinadores, las UGL y la UAP, siendo la participación de esta última esencial como
control por oposición y cuya conformidad es la que habilita el pago del adicional.
Los siguientes cuadros muestran para las UGL consideradas el grado de cumplimiento
de las UGP de los aspectos Accesibilidad y Cobros Indebidos, durante el semestre octubre/04 a
marzo/05, de acuerdo al resultado del trámite de conformidad informado por la UAP.
4.6.2.1.- En la UGL VI.
ACCESIBILIDAD
UGP
Oct-04 Nov-04 Dic-04 Ene-05 Feb-05 Mar-05
Asociación de Beneficencia y Socorros Mutuos Ezrah.
NO
NO
NO
Celso S.R.L. – Federación de Círculos Católicos de Obreros – Desarrollos
en Salud UTE.
Sociedad Española de Beneficencia Hospital Español – Instituto Médico
de Alta Complejidad.
Federación Médica Gremial de la Capital Federal – Instituto Antártida
SAMIC y otros UTE.
NO
Metropolitano Sanatorio Privado S.A. y otros – U.T.E.
NO
Agrupación Salud Integral.
NO
Red de Hospitales Universitarios.
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
18
COBROS INDEBIDOS
UGP
Oct-04 Nov-04 Dic-04 Ene-05 Feb-05 Mar-05
Asociación de Beneficencia y Socorros Mutuos Ezrah.
Celso S.R.L. – Federación de Círculos Católicos de Obreros – Desarrollos
en Salud UTE.
Sociedad Española de Beneficencia Hospital Español – Instituto Médico
de Alta Complejidad.
NO
Federación Médica Gremial de la Capital Federal – Instituto Antártida
SAMIC y otros UTE.
Metropolitano Sanatorio Privado S.A. y otros – U.T.E.
Agrupación Salud Integral.
Red de Hospitales Universitarios.
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Estos resultados muestran en la UGL VI la dificultad de los afiliados del Instituto para
acceder en algunas UGP a turnos de atención oportunos, observándose en las UGP del sector
público (Agrupación Salud Integral y Red de Hospitales Universitarios) y en FEMECA INSTITUTO ANTARTIDA y otros UTE, que este problema es permanente.
De lo actuado por los Centros Coordinadores, la UGL y la UAP surge que en la UGP
Agrupación Salud Integral los 13 hospitales que componen la red incumplen los plazos de atención
acordados con el Instituto. Resultando incumplimientos extremos los observados en los hospitales
Fernández y Santojani con turnos de 180 días para cirugías programadas, Argerich con 70 días de
espera para especialistas en reumatología de 1ra. y segunda vez, Rivadavia con turnos de 90 días
para ecografías y logoaudiometrías, Alvarez con 90 días para cirugías programadas y Tornú con 60
días en el turno para radiología contrastada (abril de 2005).
Asimismo, se da cuenta de cobros indebidos a los afiliados con cápita en los Hospitales
del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (UGP Agrupación Salud Integral), donde en algunos de
los hospitales que componen la red los internados deben pagar la medicación e insumos
descartables (Hospitales Fernández, Rivadavia y Santojani), en los estudios ambulatorios los
afiliados deben abonar los insumos o materiales (Fernández y Rivadavia) y en 8 establecimientos no
se exhibe el cartel que indica gratuidad de servicios para los afiliados PAMI.
19
4.6.2.2.- En la UGL XXIX.
ACCESIBILIDAD
UGP
Oct-04 Nov-04 Dic-04 Ene-05 Feb-05 Mar-05
Municipalidad de Merlo y otros UTE.
NO
NO
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas y otros Unidad de Gestión
y Participación.
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Marcos y Hugo Libedinsky S.A. y otros UTE.
En esta UGL los efectores públicos no brindan a los afiliados del Instituto una
accesibilidad al servicio en el tiempo comprometido.
El Instituto no detectó casos de Cobros Indebidos en esta UGL.
4.6.3.- Lo expuesto evidencia que la disminución del adicional por cumplimiento de
Metas de $ 4,10 a $ 1 dispuesta por Resolución N° 794/04 INSSJP, se convirtió en la práctica en un
beneficio económico para aquellos prestadores que venían incumpliendo con las exigencias sobre
accesibilidad y cobros indebidos acordadas con el Instituto, principalmente los del sector público.
4.7. Programa Nacional de Emergencia de Cirugías de Cataratas.
En la UGL VI, donde se registraba una demanda contenida de 380 pacientes, la
implementación del programa sufrió demoras de tipo operativo administrativo y al 31/3/05 no había
informado todavía sobre la cantidad de OP emitidas ni cirugías realizadas.
En la UGL XXIX, que informó una demanda contenida de 300 pacientes, al 31/3/05 se
registraban 1175 OP emitidas y 131 cirugías realizadas.
Por su parte, aquellos pacientes de las UGL VI y XXIX que no ingresaron al Programa
Nacional de Emergencia de Cirugía de Cataratas y cuyas operaciones quirúrgicas las realizan las
UGP con la provisión de la LIO y sustancia viscoelástica por el Instituto, tenían dificultades en
concretar las mismas por la falta de provisión fluida y oportuna de estos insumos médicos por parte
de la obra social.
Al respecto cabe acotar que al cierre de las tareas de campo tramitaba el Expediente Nº
200-2005-01073-9-0000 para la provisión de hasta 24.000 módulos de LIO plegables de acrílico
hidrofóbico o silicona y hasta 16.000 módulos de lentes rígidas PMMA, con las dosis necesarias de
sustancia viscoelástica.
20
4.8.- Información Estadística.
A partir de la implementación de las Actas Acuerdo firmadas con las UGP en los meses
de octubre y noviembre de 2003, en las que se incluyó la obligación de éstas de acompañar la
información estadística del período anterior con la facturación como requisito de pago, las UGP
entregan regularmente la misma al Instituto, éste la consolida y confiere publicidad en su página
web. No obstante, no existe ningún procedimiento de control del Instituto que permita validar su
veracidad, no confrontándose dicha información con los datos estadísticos obtenidos por los
Centros Pami Coordina en los propios establecimientos.
4.9.- Régimen de Investigación y Penalidades por Incumplimientos Contractuales
de las UGP.
El grado de cumplimiento de este régimen en las UGL y período considerados fue el
siguiente:
4.9.1.- UGL VI
La UGL VI informó que en el período enero 2004 a abril 2005 ingresaron al Area
Asesoría Jurídica 841 actuaciones administrativas por denuncias sobre las prestaciones médicas de
los II y III Nivel y egresaron 45 expedientes en el mismo lapso.
Por su parte el Departamento Penalidades del Nivel Central informó que al mes de abril
de 2005 tramitaban en su ámbito 17 expedientes de dichas características generados en la UGL VI.
Asimismo de la información remitida por dicho Departamento surge que en el período
1/1/2004 al 12/4/05 se aplicaron siete sanciones a UGP en el año 2004 y una en el año 2005. De las
siete sanciones del año 2004 dos fueron de apercibimiento y las restantes cinco, multas por un total
de $ 26.000. La sanción aplicada en el año 2005 fue una multa de $ 15.000.
Lo expuesto, teniendo en cuenta la cantidad de actuaciones en las que tramitan
denuncias sobre prestaciones médicas pendientes de sustanciación, evidencia la falta de aplicación
del Reglamento Interno citado en el punto 3.7. y en consecuencia, el incumplimiento de los
objetivos previstos en la Resolución Nº 290/03-INSSJP (mayor efectividad en la investigación y en
la sanción de las irregularidades e incumplimientos contractuales, optimizando la gestión de esos
trámites y los procedimientos de aplicación de penalidades).
Esta situación fue advertida por la Unidad de Auditoría Interna en su Informe N° 856
del 18/10/2004 que expresa: “Se observa que la cantidad de actuaciones que ingresan mensualmente
21
por distintos trámites exceden la posibilidad de dar respuesta a las mismas, atento la falta de
dotación de profesionales abogados, estimándose indispensable para dar cumplimiento a la carga
laboral, un número no inferior a 4 abogados y dos administrativos, teniendo en cuenta que la UGL
VI es una de las más grandes del país".
4.9.2.- UGL XXIX.
Esta UGL informó carecer de una base de datos o información consolidada que permita
establecer estadísticas o donde conste el total de expedientes, sanciones aplicadas y las causas que
dieron origen a la aplicación de las mismas.
No obstante su Area Jurídica exhibió copia de las resoluciones sancionatorias emitidas
por la UGL desde el 1/1/04. Del análisis de las mismas se aprecia que en general no contenían en su
texto el desarrollo de los antecedentes y circunstancias de hecho que dieron origen a la sanción. De
ese modo, de 9 resoluciones analizadas, sólo en 2 se expresaban sintéticamente las causas.
El Departamento Penalidades del Nivel Central informó a su vez que tramitaban en su
ámbito 124 expedientes generados en el UGL XXIX.
De esta información surge también que durante el año 2004 se aplicaron 66 sanciones a
prestadores de II y III Nivel de atención médica de la UGL, y 9 en el período 1/1/05 al 12/4/05.
De las 66 sanciones del año 2004 61 fueron multas por un total de $ 434.500 y el resto
apercibimientos. Las aplicadas en el año 2005 fueron todas multas, por un total de $ 51.000.
La UAI por su parte, cuando en su informe Nro. 874/04 trata la situación general del
sistema, no incluye a esta UGL dentro de aquellas en que se han encontrado falencias.
4.10.- Presupuesto.
El Presupuesto del Instituto no establece una apertura presupuestaria del gasto en
prestaciones médicas por UGL, según los distintos niveles de atención, aunque sí expone el gasto
mensual por beneficiario, fijando en el ejercicio 2004 $ 23 por cápita para los tres niveles de
atención médica y en el ejercicio 2005 $ 27,36.
4.11.-Liquidación y pago a las UGP.
Se analizaron los expedientes de liquidación y pago de la cápita mensual de los meses
de enero y febrero de 2005, sus adicionales e incrementos establecidos por las Resoluciones Nros.
882/04 y 110/05 INSSJP, correspondientes a las UGP Sociedad Española de Beneficencia Hospital
Español - Instituto Médico de Alta Complejidad, Celso S.R.L.- Federación de Círculos Católicos de
22
Obreros - Desarrollos en Salud - UTE, Asociación de Beneficencia y Socorros Mutuos Ezrah de la
UGL VI, y Marcos y Hugo Libedinsky S.A. y otros UTE de la UGL XXIX. El resultado de este
análisis es el siguiente:
El Instituto cumplió en todos estos casos en el tiempo y forma convenidos
contractualmente, con la liquidación y pago de la cápita pura mensual. Esto es un 50% adelantado
dentro de los 15 primeros días del mes de la prestación y el saldo dentro de los 15 días del mes
siguiente.
También liquidó y pagó el organismo los adicionales e incremento establecidos por las
Resoluciones Nros. 882/04 y 110/05 INSSJP, debiendo señalarse que en el mes de enero de 2005 no
se pagó a la UGP Sociedad Española de Beneficencia Hospital Español el adicional de la primera de
estas normas, por no haber alcanzado este prestador las metas que habilitan su cobro.
5.- DESCARGO DEL ORGANISMO.
5.1.- El Instituto en su respuesta señaló que las actuales autoridades en los primeros
meses de su gestión se abocaron al conocimiento y evaluación de la situación del Instituto, lo cual
evidenció que la estructura de relaciones vigentes en el año 2004 con las UGP eran propias de un
modelo de gerenciamiento que rigió durante muchos años en el Instituto, mediante el cual el
Instituto delegó la gestión y la administración, conservando la facultad de auditar las prestaciones,
modelo que con el tiempo restringió la información a la obra social sobre las prestaciones
efectivamente brindadas al contar casi exclusivamente con la información que le suministraban los
prestadores. Esta situación según el organismo motivó el dictado de las siguientes medidas:
Resolución N° 140 de marzo de 2004, que estableció las bases y acciones sobre las
cuales se asentaría el Nuevo Modelo Prestacional del Instituto y que en sus considerandos señala
que resulta necesario modificar el sistema de contratación de las prestaciones médico asistenciales
para el I, II y III Nivel, "eliminando la intermediación financiera parásita y haciendo posible la
vinculación directa de este Organismo con quienes presten efectivamente los servicios",
disponiendo la norma distintas acciones, de las cuales, la respuesta del ente destacó las siguientes:
23
•
Recuperación de la capacidad de gestión y control por parte de este Instituto que puede
monitorear de manera directa, sin intermediarios, el proceso de atención primaria de la salud
asegurando una fuerte presencia institucional en el más amplio porcentaje prestacional
•
Corrección inmediata de las falencias prestacionales a través del fortalecimiento de la capacidad
de resolución local del Instituto.
•
Conocimiento previo de cada efector y admisión acreditada por el Instituto en cualquier nivel de
atención del sistema.
Resolución N° 694/04, que creó el registro de prestadores de atención médica y otras
prestaciones asistenciales para la inscripción, acreditación y posterior selección de prestadores de
los servicios socio sanitarios de los Niveles I, II y III de atención médica y otras prestaciones, de
carácter abierto, permanente y único, asegurando al menos una boca de recepción de inscripción por
cada UGL. Norma que además instruyó a la Gerencia Económico Financiera a determinar el costo
de las prestaciones a ser brindadas por los prestadores que se contraten en base a las
especificaciones elaboradas por las áreas técnicas pertinentes.
Resolución N° 284 de febrero de 2005 que aprobó el Modelo Prestacional Socio
Comunitario de Atención Médica y Otras Prestaciones Asistenciales del Instituto y que según la
respuesta del ente con relación al II y III Nivel de Atención optimiza los recursos destinados a la
efectiva y adecuada prestación de servicios en contraposición con el anterior modelo de
intermediación, disminuyendo los recursos destinados a gastos administrativos, esquema que según
el organismo tiende al fortalecimiento y optimización del rol de Médico de I Nivel de Atención, a
fin de asegurar la accesibilidad inmediata a la consulta con éste y desde él a las especialidades de
mayor demanda ambulatoria garantizando que todos los afiliados accedan a las prestaciones que
requieran en función de su patología, rigiendo para los nuevos contratos un nuevo sistema para los
incumplimientos contractuales y penalidades.
Con relación a estas tres normas cabe señalar que si bien fueron dictadas durante el
periodo auditado, lo cierto es que al cierre de las tareas de campo (13/5/05) las mismas no habían
alcanzado a generar efectos sobre las prestaciones de II y III Nivel de las UGL VI y XXIX
auditadas, toda vez que no se visualizaron cambios en la modalidad de contratación, el modelo
prestacional, la selección de los prestadores de estos niveles a partir de su inscripción en el registro
24
creado por el ente y en el régimen de incumplimientos contractuales y penalidades, manteniéndose
la situación preexistente cuestionada por el Instituto en su respuesta.
La respuesta del ente en los aspectos indicados debe considerarse en consecuencia como
un informe sobre una nueva política en la administración del ente, cuyos resultados recién podrán
comprobarse en futuras auditorías sobre periodos posteriores al auditado, pero que no modifica la
descripción institucional y prestacional realizada en el capítulo 3 del proyecto de informe puesto en
conocimiento del ente, ni aquellos defectos de gestión y prestacionales particularmente señalados en
el capítulo 4 de comentarios y observaciones, que corresponde por lo tanto mantener.
5.2.- En su respuesta también señaló el Instituto haber dictado la Resolución N° 1060/05
mediante la cual estableció incentivos para los prestadores con la finalidad de intentar subsanar la
insuficiencia informativa sobre las prestaciones brindadas. Esta norma fue dictada el 12/8/05, es
decir con posterioridad al cierre de las tareas de campo, razón por la que, si bien guarda relación
con el sistema de información prestacional y retribución a los prestadores, no estaba vigente en el
periodo auditado.
5.3.- Con relación a la recomendación de incorporar en el presupuesto del Instituto una
apertura presupuestaria del gasto en prestaciones médicas por UGL, el organismo informó que
actualmente, tanto si la gestión se realiza por transferencias a la UGL o por pago directo en el nivel
central, la registración de los gastos por prestaciones médicas queda desagregada por cada ámbito
local. No obstante no se acompaña a la respuesta antecedentes que acrediten esto último.
5.4.- Finalmente el organismo informó que se dieron instrucciones para formalizar la
aprobación de las guías de evaluación utilizadas por la UAP y se ordenó al área jurídica de la UGL
XXIX para que haga constar en el texto de las disposiciones que resuelven las causas del Régimen
de Penalidades una descripción autosuficiente de los antecedentes y circunstancias de hecho que las
generaron.
Lo expuesto corrobora los comentarios y observaciones formulados en los puntos 4.1.,
segundo párrafo y 4.9.2. del informe y las recomendaciones consecuentes, dado que la formulación
de instrucciones por sí no acredita la concreción de las mismas.
6.- RECOMENDACIONES.
Se formulan al Instituto las siguientes recomendaciones:
25
1. Adoptar las acciones tendientes a que los establecimientos prestadores corrijan los desvíos en
aspectos estructurales y de funcionamiento puestos en evidencia en la presente auditoría (Cde.
4.1.1. y 4.1.2.).
2. Aprobar por acto de autoridad competente las guías de evaluación utilizadas por la UAP y
prever contractualmente su aplicación (Cde. 4.1.).
3. Requerir a las UGP la implementación de un sistema de comunicación permanente y oportuna a
los médicos de cabecera sobre la internación de los pacientes de su cápita (Cde. 4.1.2.2.).
4. Establecer mecanismos de provisión oportuna a los establecimientos sanatoriales de las UGP, de
aquellas prótesis traumatológicas cuya entrega directa se haya reservado el Instituto (Cde.
4.1.1.2. y 4.1.1.3.).
5. Analizar la conveniencia de contratar por módulo independiente las operaciones de cataratas,
provisión de LIO y sustancia viscoelástica (Cde. 4.7.).
6. Proveer oportunamente a los sanatorios las lentes intraoculares y sustancia viscoelástica (Cde.
4.1.1.1., 4.1.1.3. y 4.1.2.2.).
7. Exigir a las UGP que cumplan con su obligación de comunicar en forma permanente al Instituto
y médicos de cabecera todo cambio en la nómina de médicos especialistas (Cde. 4.1.2.1.).
8. Arbitrar los medios, cambios o ajustes necesarios a efectos de que cesen los problemas de
accesibilidad oportuna que tienen los afiliados de la UGL VI, capitados en las UGP de Sector
Público (Agrupación Salud Integral y Red de Hospitales Universitarios), y privado (Federación
Médica Gremial de la Capital Federal – Instituto Antártida SAMIC y otros UTE),
independientemente de la aplicación del régimen de cumplimiento de metas establecido por
Resolución Nº 882/04 INSSJP (Cde. 4.6.2.1.).
9. Realizar las medidas necesarias a efectos de que cesen los problemas de accesibilidad oportuna
que tienen los afiliados de la UGL XXIX cuyas cápitas corresponden a la UGP del Sector
Publico Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas y otros Unidad de Gestión y
Participación (Cde. 4.6.2.2.).
10. Implementar medidas efectivas para que el prestador público de la UGL VI, Agrupación Salud
Integral, se abstenga de realizar cobros indebidos a los afiliados que se encuentran a su cargo,
independientemente de la aplicación del régimen de cumplimiento de metas establecido por
Resolución Nº 882/04 INSSJP (Cde. 4.6.2.1.).
26
11. Arbitrar mecanismos de control tendientes a validar la veracidad de la información estadística
que entregan mensualmente los prestadores, teniendo en cuenta para ellos los datos estadísticos
propios del Instituto obtenidos por los Centros Pami Coordina en los establecimientos (Cde.
4.8.).
12. Agilizar la sustanciación de las actuaciones iniciadas por aplicación del Régimen de
Investigación y Penalidades por Incumplimientos Contractuales de las UGP dotando a la UGL
VI de recursos humanos suficientes para regularizar los atrasos existentes (Cde. 4.9.1.).
13. Instruir al Area Jurídica de la UGL XXIX para que haga constar en el texto de las disposiciones
que resuelven las causas del Régimen de Penalidades una descripción autosuficiente de los
antecedentes y circunstancias de hecho que las generaron (Cde. 4.9.2.).
14. Incorporar en el Presupuesto del Instituto una apertura presupuestaria del gasto en prestaciones
médicas por UGL (Cde. 4.10.).
7.- CONSIDERACIONES FINALES.
Se analizaron en las UGL VI y XXIX del Instituto Nacional de Servicios Sociales para
Jubilados y Pensionados en el periodo considerado y a través de las UGP, las prestaciones médicas
brindadas en el marco del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) (Res. N° 201/02
MS), entonces vigente.
Mediante las verificaciones realizadas en los establecimientos sanatoriales de 3 UGP de
la UGL VI y 1 UGP de la UGL XXIX, se comprobó que sólo una de las UGL VI, cumplía con las
previsiones contractuales y los requisitos de planta física, equipamiento y documentación previstos
en las guías de evaluación que aplica el Instituto. En el resto se verificaron numerosos y variados
desvíos que afectan la calidad del servicio. Esta situación se corresponde con los resultados de las
auditorias realizadas por la UAP.
Se verificó también en dichos establecimientos sanatoriales retrasos en las operaciones
de implantación de prótesis y lentes intraoculares, por demoras atribuidas al Instituto en la provisión
de estos elementos.
Durante el año 2004 las quejas recibidas por el Defensor de la Tercera Edad de la
Ciudad de Buenos Aires sobre las prestaciones de II y III Nivel constituyeron en el año 2004 el
27
3,27% de las mismas y en los primeros cuatro meses de 2005 el 9,23%. Estos porcentajes se ubican
por debajo de otras prestaciones, por ejemplo pedido de audífonos
(17,76% y 41,54%,
respectivamente).
La implementación del pago del adicional por cumplimiento de las Metas Generales y
Particulares (Res. 458/04 y modificatorias) a los prestadores, constituyó de hecho un aumento del
valor de la cápita condicionado al cumplimiento de obligaciones que ya estaban previstas en los
contratos, atención oportuna y prohibición de cobrar al afiliado.
No obstante, la mayoría de las quejas de afiliados formuladas al servicio Pami Escucha
y Responde relativas a las prestaciones de II y III Nivel de atención médica, obedecieron a demoras
en el otorgamiento de turnos o su cambio posterior (57,8% en la UGL VI y 62,77% en la UGL
XXIX). Durante la auditoría quedó evidenciada la dificultad de los afiliados para acceder en
algunas UGP a turnos de atención oportunos, observándose este problema como constante en las
UGP del sector público, donde se observaron demoras muy importantes en los turnos para cirugías
programadas y algunas prácticas ambulatorias.
En el contexto señalado la disminución del adicional por metas de $ 4,10 a $ 1 con el
correlativo incremento del valor de la cápita pura a $ 25 dispuestos por Resolución Nº 794/04
INSSJP, se observa como un reacomodamiento del esquema retributivo a los prestadores, a efectos
de posibilitar una mejora económica del valor cápita a favor de aquellos que no pudieron cumplir
con su obligación de brindar accesibilidad oportuna al paciente PAMI, especialmente los del sector
público.
En la UGL VI no se evidenció el cumplimiento del objetivo de mayor efectividad en la
investigación y penalidades por incumplimientos contractuales establecido en la normativa vigente,
dado la cantidad de actuaciones en la que tramitan denuncias sobre prestaciones médicas que se
encuentran sin resolución.
Finalmente, respecto de las acciones informadas por el Instituto en su respuesta, éstas
no llegaron a incidir en las prestaciones brindadas en el periodo considerado, debiendo en
consecuencia ponderarse las mismas en futuras auditorías.
BUENOS AIRES,
28
ANEXO I
ASPECTOS.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
Días hábiles u otra unidad o pauta
especificada.
ACCESIBILIDAD (incremento de $ 0,50)
Mantener actualizados los listados de efectores de la red, completos y
Exposición permanente
disponibles, con exhibición a los afiliados en consultorios y establecimientos,
acompañados de nómina de afiliados y domicilios y horarios de atención de
los efectores.
Demoras en Turnos I Nivel para Consulta de Primera Vez con Médico de
Hasta 3 días
Cabecera.
Demoras en Turnos I Nivel para Consulta de Segunda Vez con Médico de
Según indicación médica
Cabecera.
Demoras en Turnos de II Nivel para Consulta de Primera Vez con Médicos
Hasta 7 días (a excepción de 10 días
Especialistas.
para oftalmología)
Demoras en Turnos de II Nivel para Consulta de Segunda Vez con Médicos
Según indicación médica
Especialistas.
Demoras en Cirugías Programadas.
Hasta 30 días
Demora en turnos para laboratorio programado de rutina.
7 días.
Demora para radiología simple programada, no contrastada.
7 días.
Demora en turnos para laboratorio, fuera de la rutina.
12 días.
Demora para radiología contrastada y otros estudios por imágenes.
12 días.
Bonos para Servicios de Diagnóstico y Tratamiento o cualquier otra gestión
Ninguno.
innecesaria de los afiliados como condición para la accesibilidad.
Rechazos injustificados de Atención y/u omisión de derivación oportuna.
Ninguna.
Demoras para turnos de kinesiología ambulatoria programada.
5 días.
Traslados programados y de urgencia.
Demostrar disponibilidad efectiva de
vehículos y personal.
Corte de servicios parcial o total.
Ninguno.
COBROS INDEBIDOS (incrementos de $ 0,50)
16) Planes Diferenciales para los Afiliados.
17) Cobro de Plus o cualquier otra forma de requerimiento de dinero al afiliado u
otro beneficio para el efector como condición para la prestación.
18) Pagos de Medicamentos por internados.
19) Pagos de Descartables por internados.
20) Pago de Insumos o Materiales Descartables (incluyendo pañales y
medicamentos) para estudios ambulatorios.
21) Pagos de Internados por cualquier otro concepto.
22) Exhibición de leyenda de gratuidad de servicios para afiliados, en
consultorios y establecimientos.
Ninguno.
Ninguno.
Ninguno.
Ninguno.
Ninguno.
Ninguno.
Permanente.
29