EVALUACION DE LA AUDICION - Docentes

EVALUACION DE LA AUDICION
Recopilado por
JUAN CARLOS TAPIAS ESPINEL
MÉDICO OTORRINOLARINGOLO
La audición es uno de los sentidos primarios que permite al ser humano defenderse e
integrarse con su medio, es así que cuando una persona se recupera de una convulsión el
primer sentido en ser percibido es la audición, debe ser evaluada en todos las personas
atendidas y en especial en aquellas que su motivo de consulta sea la perdida auditiva.
Es válido anotar que el sonido debe comprenderse como un fenómeno físico dado por las
vibraciones que se transmiten mejor por medios sólidos y que como tal consta de las
siguientes características:
A-El tono: viene determinado por la frecuencia fundamental de las ondas sonoras (es lo que
permite distinguir entre sonidos graves, agudos o medios) medida en ciclos por segundo o
hercios (Hz).
Para que los humanos podamos percibir un sonido, este debe estar comprendido en el rango
de audición de 20 y 20.000 Hz. Por debajo de este rango tenemos los infrasonidos y por
encima los ultrasonidos. A esto se le denomina rango de frecuencia audible.
B-La intensidad: es la cantidad de energía acústica que contiene un sonido. La intensidad
viene determinada por la potencia dependiente a su vez de la amplitud y es lo que nos
permite distinguir si el sonido es fuerte o débil.
Los sonidos que percibimos deben superar el umbral auditivo (0 dB) y no llegar al umbral
de dolor (140 dB). Esta cualidad la medimos con el sonómetro y los resultados se expresan
en decibelios (dB) en honor al científico e inventor Alexander Graham Bell.
En música se escriben así: "Pianissimo" Muy suave "Piano" suave "Mezzo forte" medio
fuerte "Forte" f fuerte "Fortissimo" Muy fuerte
C-El timbre: es la cualidad que confiere al sonido los armónicos que acompañan a la
frecuencia fundamental. Esta cualidad es la que permite distinguir dos sonidos, por
ejemplo, entre la misma nota (tono) con igual intensidad producida por dos instrumentos
musicales distintos.
Dduración: es la cualidad que determina el tiempo de vibración de un objeto. Por
ejemplo, podemos escuchar sonidos largos, cortos, muy cortos, etc.
Para la percepción del sonido se cuenta con el oído que funcionalmente se ha divido en:
1. El aparato de conducción (oído externo y oído medio) que transmite las vibraciones
acústicas al oído interno; su fisiología está esencialmente regida por las leyes de la física;
sus trastornos pueden estar cifrados claramente en relación con las unidades físicas.
2. El aparato de percepción que constituye el órgano sensorial (oído interno, cóclea, fibras
nerviosas y centros auditivos superiores).
Estas dos divisiones permiten la captación del fenómeno acústico que se inicia en el oído
externo y cesa a nivel de oído interno, donde la estimulación física es traducida en un
impulso nervioso; allí la cóclea transforma el mensaje sonoro en potenciales nerviosos
característicos que ya no son regidos por las leyes de la físico-acústica, sino por la
neurofisiología.
El impulso nervioso recorre la vía auditiva, donde sufre algunas modificaciones, resultantes
de otras referencias periféricas o de otras funciones nerviosas, que terminan integrándola en
el funcionamiento del Sistema Nervioso Central.
Esta imagen llega a nivel de las áreas corticales auditivas, donde toma cuerpo la conciencia
elemental del sonido, esto corresponde al fenómeno auditivo neurosensorial puro.
El mensaje sonoro se carga entonces de un valor informativo, descifrado por los centros
auditivos superiores.
Se pueden jerarquizar los mecanismos fundamentales de la audición en 4 estados:
1. Obtención y reconocimiento de las cualidades acústicas de un estímulo sonoro simple
(Por ejemplo: tono puro)
2. Identificación de elementos acústicos más complejos (Por ejemplo: fonemas)
3. Simbolización de los elementos sonoros, uniéndose una significación a cada uno de ellos.
Este tercer estado conduce a la noción de conceptos abstractos (vocablos)
4. Comprensión del conjunto de los elementos simbólicos individualmente estructurados en
el estado precedente; es la construcción del lenguaje. Este estado parece ser exclusivo del
hombre y no tiene que ver con la audición en sí misma.
Con base en lo anterior y teniendo en cuenta estos aspectos la exploración de la audición
clínicamente se puede realizar de varias maneras así
1-Exploración con la voz
2-Pruebas con diapasones
3-Audiometría tonal
4-Audiometria infantil o por señalamiento
4-Logoaudiometria
5-Timpanograma
6-Pruebas especiales
a-Potenciales evocados
b-Emisiones otacústicas
1-Exploración con la voz
La exploración con voz está al alcance de todas las personas, se debe realizar en un
ambiente con poco ruido, buscando enmascarar el odio que no se explora, y pronunciando
palabras de tipo espondoicas, de intensidad graduada de menor a mayor, así un cuchicheo
se encuentra entre 10 a 30 db del lenguaje conversacional de 40 a 60db y la voz gritada
alcanza los 90 db.
2-Diapasones
Las pruebas con diapasones se realizan generalmente con el diapasón de 512 ciclos, pero se
pueden realizar con el juego de estos que van en octavas desde 126 ciclos hasta 4096. Las
pruebas mas utilizadas son la de Rinne, que compara la vía aérea con la ósea, en está se
pone a vibrar el diapasón y se coloca en la mastoides del oído a explorar, e inmediatamente
cuando el paciente deje de percibir el sonido o la vibración, se pasa al frente del mismo. Si
la conducción aérea es mejor que la ósea se considera positiva (normal)
En la prueba de Weber que busca evaluar si hay lateralización del sonido y compara la vía
ósea de un oído respecto a la del otro. Para tal motivo se pone a vibrar el diapasón y se
coloca en la línea media del cráneo y se le pregunta al paciente por qué lado se oye el
diapasón:
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Normal: Oye el sonido en el centro. Weber indiferente.
Se lateraliza hacía el oído más sordo: Habla de un problema o trastorno en la
conducción (hipoacusia de transmisión). Se expresa como Weber lateralizado a X
lado.
Se lateraliza al oído con mejor percepción auditiva: Esto es típico de las sorderas
perceptivas.
3-La audiometría tonal
Para esta exploración se requiere de cámara sono - amortiguada idealmente, en la cual se
explora cada oído por separado con tonos puros, examinando las vías ósea y aérea, se
presentan sonidos con frecuencias desde 250 ciclos a 8000 ciclos por segundo, e intensidad
desde 0 Db.
Se grafica en un cuadro X; Y, en el que el eje de la x van representa las frecuencias
medidas en hertz y el de la Y las intensidades medidas en decibelios, como se muestra en
las gráficas de abajo:
En este ejemplo se muestra una hipoacusia Neurosensorial del oído izquierdo.
A partir de estos audiogramas se puede establecer los siguientes tipos de audición:
Audición Normal (hasta 30 dB). No existen problemas para oír y entender.
Pérdida de audición moderada(31-65 dB). Tienen algunas dificultades para escuchar
y entender a alguien que les esté hablando a cierta distancia o hable un poco bajo. Son
capaces de oír conversaciones de una en una si pueden ver la cara y estar cerca del que esté
hablando. Escuchar conversaciones con fondos ruidosos les resulta difícil. Tratar de
escuchar conversaciones en fondos ruidosos resulta extremadamente difícil.
Pérdida de audición severa (66-85 dB). Tienen dificultades para escucha en todas las
situaciones. El habla solo se escucha si el locutor habla alto y muy cerca.
Pérdida de audición profunda. (Más de 85 dB). No oyen aunque se les grite o hagan
ruidos muy fuertes a su alrededor.,también se puede denominar ANACUSIA o COFOSIS.
Lo anterior se denomina HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, pues la via aérea y oséa se
deben superponer.
Cuando hay una diferencia o “GAP “de más de 10 decibles en 3 frecuencias entre la vía
ósea y la aérea se denomina HIPOACUSIA CONDUCTIVA.Si existe un gap mayor a 40
dc se debe sospecha una interrupción de cadena o una alteración de la misma.
Puede existir una combinación de perdida neurosensorial y conductiva la cual se
denominara HIPOACUSIA MIXTA.
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4-Logoaudiometria (Audiometría verbal)
Explora la comprensión de sonidos con significado como las palabras, ya que la función de
la audición es la de comunicarse con los otros,
Los parámetros que es necesario valorar en una Logoaudiometria son cuatro:
1. Umbral de defectibilidad de la voz: en el individuo normal aparece alrededor de los
5 dB HL captando sólo mínimos murmullos sin entender ninguna palabra.
2. Umbral de inteligibilidad: también denominado SRT (sigla en ingles) aquel nivel
sonoro en el que el individuo es capaz de distinguir el 50 % de las palabras y que en
un individuo normal se sitúa en los 15 dB HL
3. Umbral de discriminación máxima: aquella intensidad sonora en la que el paciente
diferencia el máximo porcentaje de las palabras emitidas.
4. Porcentaje de discriminación máxima: es el porcentaje de palabras correctamente
detectadas a 35 dB HL por encima del umbral de inteligibilidad.
El audiograma obtenido al representar las Logoaudiometria verbales de individuos normo
oyentes muestra una forma de «S» muy estilizada e inclinada hacia la derecha
En las hipoacusias de transmisión se establece una curva de las mismas características, pero
desplazada hacia la derecha según el umbral de audición que presente el paciente. Así, si el
umbral de audición es de 20 dB HL, a los 25 dB HL capta sólo murmullos sin entender
ninguna palabra [umbral de defectibilidad de la voz], a los 35 dB HL distingue un 50% de
las palabras (umbral de inteligibilidad] ya los 45 dB HL oye el 100% de las palabras
[umbral de máxima discriminación].
En las hipoacusias de percepción con reclutamiento, debido a este fenómeno, la curva es
completamente diferente. Así, si el umbral de audición es de 40 dB HL el de defectibilidad
está en 45 dB HL y el de inteligibilidad en 55 dB H L, es decir, hasta aquí igual que en los
casos anteriores; sin embargo, si se sigue incrementando la intensidad puede comprobarse
que a 70 dB HL oye un 70% de las palabras, a 85 sólo un 60 % y a 95 únicamente un 40 %.
Es decir, el reclutamiento hace que a partir de cierta intensidad el paciente vaya oyendo
menos cantidad de palabras cuanto mayor sea la intensidad con que se emiten.
En el análisis de la logoaudiometria se calcula el promedio de las frecuencias del habla
(500hz,1000hz y 2000hz) denominada PROMEDIO DE TONOS PUROS ,o PTP, también
se utiliza las la denominación en ingles PTP (pure tone average), el cual si se es mayor a
45db sugiere que el examnido se beneficiaria de una ayuda auditiva.
La audiometría y la logoaudiometria son complementarias se debe solicitar en todo estudio
de pérdida auditiva, como complementación del examen al ingreso laboral, o en alteración
del equilibrio y la más importante cuando el examinador crea que se requiera .
5-Audiometria infantil
En los menores de 4 años, se puede realizar pruebas indirectas, las cuales pueden ser
audiometría comportamental, por el juego, o con refuerzo visual, que permite un cálculo
aproximado de la percepción auditiva y se expresa en decibelios la respuesta dada por el
examinado, no es exacta pues no examina oído por oído, pero permite determinar el umbral
de percepción frecuencia por frecuencia
6-Timpanograma
También se le denomina impedanciometria .Antes de hablar de este procedimiento se debe
tener en cuenta aspectos de la biofísica del oído que se denomina impedancia acústica y
que representa la dificultad o resistencia que encuentran las ondas sonoras para su
propagación por un medio.
En otología impedancia es la resistencia que oponen la membrana timpánica y la cadena de
huesecillos al paso de la energía sonora. El sistema del tímpano y los huesecillos tiene una
función de «adaptador de impedancia». Esta propiedad «optimiza» la cantidad de energía
acústica transmitida a la cóclea desde el medio exterior.
Entendemos por impedanciometria el conjunto de pruebas funcionales auditivas, que
miden la resistencia de la membrana timpánica y la cadena de huesecillos cuando incide un
sonido. Otro concepto es la Compliancia que es lo contrario, la facilidad para permitir el
paso de la energía o la tendencia a ceder, que muestran membrana y cadena cuando sobre
ellas incide la energía de un sonido.
La timpanometría permite valorar las variaciones de la impedancia del oído medio en
función de las modificaciones de presión aplicadas en el conducto auditivo externo.
Una diferencia mínima de presión entre las caras externa e interna del tímpano comporta
una potenciación de la impedancia del sistema, resultando una disminución de la energía
acústica efectivamente transmitida. Así pues, la distensibilidad alcanza un máximo cuando
el gradiente de presión entre uno y otro lado del tímpano es nulo, y disminuye cuando este
gradiente aumenta. La evolución de la distensibilidad, según las modificaciones de la
presión, refleja de manera simultánea los siguientes factores:
- La facilidad de movimiento de la cadena a través del tímpano;
- El estado funcional propiamente dicho de la cadena de huesecillos;
- El estado de la cavidad del oído medio.
La curva de una timpanometría se presenta en forma de un gráfico , que incluye lo
siguiente:
- En el eje de abscisas los valores de presión expresados en mm de agua o decapascal.
-En el eje de las ordenadas, las variaciones de la distensibilidad expresada en unidades
relativas (UR) o en mm.
En el siguiente gráfico tenemos una curva denominada tipo A, normal indica que el sistema
del tímpano y los huesecillos funciona sin alteración alguna, no teniendo valor como
indicador del nivel auditivo del individuo; este tipo de timpanograma se denomina de
unidades relativas y la información que aporta es con frecuencia más que suficiente en la
práctica clínica habitual.
Curvas anormales según la clasificación de jaeger:
Curvas tipo Ad, presentan un gradiente de presión muy intenso (las curvas denominadas de
«torre Eiffel); estas curvas pueden traducir la presencia simplemente de un tímpano
fláccido, y no tener un gran valor patológico, pudiéndose observar igualmente en las roturas
de la cadena de huesecillos.
- Curvas tipo As, presentan un pico centrado de muy débil amplitud (inferior a 4 UR),
correspondiendo, a menudo, a un tímpano rígido como el que se observa en la
timpanoesclerosis, estas curvas pueden darse también cuando existe un derrame viscoso en
la cavidad del oído medio.
- Curvas tipo B, se caracterizan por el hecho de que no poseen pico y su trazado se
mantiene en una altura limitada, básicamente con una forma aplanada. A veces el máximo
de amplitud es manifiesto, y su elevación se produce de una manera muy progresiva y
asintótica. Se observa entonces un aspecto «en cúpula».
Estas curvas pueden corresponder a la presencia de líquido en la cavidad del oído medio, a
un tímpano muy abombado o a una impactación de cerumen.
- Curvas tipo C, se caracterizan por un pico con un claro desplazamiento hacia las presiones
negativas (máximo claramente inferior a -100 mm de agua). La amplitud puede ser normal
(entre 4 y 10 UR) o baja (inferior a 4 UR). Estas curvas implican una depresión permanente
del oído medio, que traduce un mal funcionamiento de la trompa. No puede descartarse la
posibilidad de un derrame líquido (sobre todo si la amplitud está reducida). Este tipo de
curva se observa también en una otitis aguda en fase de curación.
Estas pruebas se indican en todas las personas que consulta por alteraciones auditivas y/o
otológicas, permite tener una documentación legal antes de la exposición al ruido o como
evaluación general del estado de salud auditiva, por lo que no se deben postergar su
solicitud o negarla
6-Pruebs Especiales
a- .Potenciales Evocados auditivos
Es una prueba liminar y supraliminar objetiva ya que no dependen de la colaboración o
respuesta del paciente como ocurre con la audiometría. Permite establecer con relativa
exactitud los umbrales electrofisiológicos de audición y la localización de la causa de una
hipoacusia. Exploran las frecuencias de 3000 hz e intensidades mayores a 80 o 90 db.
El estudio se lleva acabo recogiendo impulsos eléctricos a través de electrodos colocados
en la cabeza del paciente (vértice de mastoides o lóbulo auricular), la información es
promediada por una computadora, y se procesa la información obtenida de la vía auditiva,
hasta la corteza cerebral auditiva.
Comúnmente llamado BERA (brainstem evoked responses audiometry o audiometría por
respuestas evocadas del tronco cerebral), se basa en la captación de ondas muy precoces,
menores a 10 mseg. que un sonido provoca a lo largo de la vía auditiva del paciente
estudiado.
Para fines prácticos se identifican cinco ondas denominadas con números romanos I, II, III,
IV y V.
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La primera representa el potencial de acción global del nervio auditivo.
La segunda representa al núcleo de origen de la raíz coclear.
La tercera, al complejo olivar.
La cuarta al lemnisco lateral o cinta de Reil lateral.
La quinta al tubérculo cuadrigémino posterior.
El paciente en ocasiones necesita ser sedado, como por ejemplo los niños y recién nacidos.
La sedación no altera los resultados del estudio, lo cual lo hace particularmente útil para la
pesquisa de hipoacusias en menores.
Las latencias promedio de las diferentes ondas es la siguiente:
Onda I = 1.2 mseg.
Onda III = 3 mseg.
Onda V = 5.7 mseg.
La intensidad de los clicks será de 80 dB para obtener ondas marcadas. En el caso de la
onda V, su latencia aumenta y suele aparecer a los 8mseg. Cuando estamos ante la
presencia de un neurinoma del nervio acústico. Sin embargo, una hipoacusia conductiva o
coclear debe ser descartada previa al examen, ya que éstas desplazan la onda I y también
las siguientes. Para evitar errores, se debe tener en cuenta no la latencia de la onda V, sino
su relación con la onda I.
Los potenciales evocados permite la evaluación de la vía auditivas de 4 maneras así:
A-De tamizaje exploran la percepción de un click entre 80 a 90 DB también permite
establecer la conducción del sonido en la vías neurológicas
B-Poténciales de frecuencia especifica que permite obtener el umbral mínimo de detecion
que percibe el individuo
C.-Poténciales de estado estable ,que semejan una audiometría
D-Poténcialas de corteza o P-300
b-Emisiones otacústicos
Las emisiones otacústicas son sonidos generados por la cóclea, específicamente por las
células ciliadas externas. las cuales son altamente sensibles a las noxas con hipoxia ,
exposición a ruidos intensos o trauma acústico.
Existen cuatro tipos de EOA
auditivo externo en ausencia de estímulos auditivos. -Rango de frecuencia entre 1000 y 12
000hz
-Nivel acústico muy leve
-Su incidencia de aparición disminuye con la edad ( 68% antes de los 18 meses,35% en
el adulto joven )y depende del sexo ,mayor en las mujeres
tonos breves.
-Espectro frecuencial dado por el mismo rango de la frecuencia examinada
-Nivel acústico muy débil su umbral no excede 20db SPL
-Latencia de aparición 3 a15 mseg
presentados simultáneamente con frecuencias diferentes (f1 y f2).
respuesta a Nivel acústico débil no sobrepasa los 20 db
-La amplitud es mayor entre más cerca en frecuencias sean los sonidos de estimulación
un simple tono de estimulación.
Es un examen que sirve para ver la integridad de la cóclea, y se negativiza cuando existe
una hipoacusia mayor a 30 dB. Dado que el origen de las hipoacusias en la gran mayoría de
los casos se encuentra en una alteración de la cóclea, y que las células ciliadas externas son
las primeras en dañarse frente a una noxa, cuando las emisiones otoacústicas están
presentes descartan una hipoacusia importante.
Este examen además es simple de hacer, es objetivo, no requiere de la colaboración del
paciente y es muy rápido, por lo que una de sus mayores utilidades es en el tamizaje
auditivo neonatal. Un niño cuyo examen de emisiones otacústicas sea alterado es
sospechoso de ser portador de hipoacusia, por lo que debe realizarse un estudio auditivo
completo para descartar o confirmar la hipoacusia. Este examen puede alterarse con algo
que produzca interferencia en la recolección de las emisiones, como por ej. Detritus en el
conducto auditivo externo u OME, por este motivo, tendría un porcentaje de falsos
negativos.
También se usan en el estudio de ototoxicidad, ya que pueden alterarse antes de la aparición
de hipoacusia en el audiograma.
Bibliografia
Audiología básica
Olga Gómez Gómez (Editora), Francisco Ricardo Ángel Obando, Ana María Casas
Monsegny, Arcadio Guzmán Mellado, Manuel Tomás Pérez Arana, Clemencia Restrepo
Arias, Jairo Alberto Zuluaga Gómez Bogotá, Universidad Nacional de Colombia, 2006.
En la red
1-http://www.semm.org/audtimp.html,dirección una buena revisión ,con taller practico
2-http://www.auditio.com/revista/vol2/3/020301.pdf,revisión sobre la impedanciometriam
sencilla y muy practica contempla otras pruebas
3-http://www.est-med.com/OAE/understanding-using_OAE%20von%20Kemp.pdf,revisión
sencilla y adecuada de emisiones otoacusticas, en ingles