2008_098info.pdf

INFORME ESPECIAL
AL SEÑOR SUPERINTENDENTE DE LA
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Don HÉCTOR CAPACCIOLI
S.
/
D.
En ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 85 de la Constitución Nacional y de
acuerdo con lo establecido en el artículo 118 de la Ley Nº 24.156, la AUDITORÍA GENERAL
DE LA NACIÓN ha practicado una auditoría de seguimiento en la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD (SSSalud), con el objetivo que se detalla en el apartado 1.
1.- OBJETIVO DEL EXAMEN.
Verificar el grado de regularización, enmienda o subsanación de las deficiencias que originaran
las observaciones y recomendaciones vertidas en el informe aprobado por Resolución N°
14/2005-AGN de la siguiente auditoría: “Evaluar la gestión de la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD a fin de determinar el nivel de cumplimiento de las actividades de
supervisión, fiscalización y control que le compete sobre los agentes que integran el Sistema
Nacional del Seguro de Salud así como el cumplimiento de los objetivos (solidario, prestacional
y financiero, según el artículo 24 de la ley nº 23.661) del Fondo Solidario de Redistribución
(FSR) durante el ejercicio 2002”.
2.- ALCANCE DEL EXAMEN.
El trabajo fue realizado de conformidad con las Normas de Auditoría Externa de la
AUDITORÍA GENERAL DE LA NACIÓN, aprobadas por la Resolución Nº 145/93-AGN, en
ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 119 de la Ley Nº 24.156 y con la
Disposición Nº 194/00-AGN.
A fin de dar cumplimiento a las tareas encomendadas se aplicaron, básicamente, los siguientes
procedimientos de auditoría: entrevistas a funcionarios de las áreas administrativas y técnicas
vinculadas al objeto de examen, actualización normativa, estudio de los antecedentes
documentales proporcionados por el ente, relevamiento de circuitos administrativos, análisis
comparativo de estados de situación presupuestaria y cruce de información proveniente de las
distintas bases de datos del organismo.
Las tareas de auditoría en sede del organismo fueron desarrolladas entre los días 14 de agosto de
2006 y el 5 de mayo de 2007, habiéndose actualizado la información de aquellos puntos que
específicamente se indican, en el transcurso de la primera quincena de octubre. El proyecto de
informe fue comunicado a la SSSalud mediante Nota Nº 97/07 - OA6 a fin de que efectúe los
comentarios o aclaraciones que considere pertinentes, la que produjo descargo parcial mediante
la Nota Nº 002 del 12/02/08 de su Gerencia General, de cuyo texto surgen aclaraciones sobre
1
aspectos del proyecto de informe, que fueron tenidas en cuenta al momento de la redacción final
del mismo.
3.- ACLARACIONES PREVIAS.
La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD fue creada por el decreto Nº 1615/96,
ejerce las funciones de control de gestión previstas en las Leyes Nros. 23660 y 23661 y en
especial la fiscalización del cumplimento del Programa Médico Obligatorio, del Programa
Nacional de Garantía de Calidad y del Régimen de Débito Automático de los Hospitales
Públicos de Gestión Descentralizada.
Con relación a la situación institucional expuesta en el Apartado 3 - Aclaraciones Previas del
Informe objeto de seguimiento se observaron cambios en los siguientes aspectos:
3.1.- Aspectos normativos:
Se dictaron las siguientes normas relacionadas con el objeto del examen:
-Ley Nº 25.865. Monotributistas. Establece en su art. 40, incisos b) y c) el aporte de $22 para el
pequeño contribuyente y $19 como aporte adicional por cada integrante del grupo familiar
primario con destino al Sistema de la Seguridad Social, de los cuales el 10% se destinará al
Fondo Solidario de Redistribución.
-Decreto Nº 643/04. Establece el débito automático de las sanciones pecuniarias, de la cuenta de
la Obra Social sancionada.
-Decisión Administrativa Nº 281/04. Fija las cotizaciones mínimas mensuales en $22 para el
beneficiario titular y $20 para los beneficiarios comprendidos en la Ley Nº 23.660, incisos a):
grupo familiar primario y b): personas que convivan con el afiliado titular y reciban ostensible
trato familiar y los ascendientes o descendientes por consanguinidad que se encuentren a su
cargo.
-Resolución Nº 329/06 SSSalud. Traslada el equipo especial de atención de reclamos a la
Gerencia de Servicios al Beneficiario.
-Resolución Nº 98/06 SSSalud, modificatoria de la Nº 744/01 SSSalud. Establecen la obligación
de presentar en forma mensual un Estado de Origen y Aplicación de Fondos y un Estado de
Situación Financiera, con un aplicativo provisto por la SSSalud.
-Resolución Nº 1.991/05 del Ministerio de Salud y Ambiente. Incorpora prestaciones y productos
medicinales al Programa Médico Obligatorio aprobado por la Resolución Nº 201/02-MS.
-Resolución Nº 276/05 SSSalud. Crea el equipo especial de atención de reclamos con
dependencia funcional de la Gerencia General de la SSSalud.
2
-Resolución Nº 345/03 SSSalud. Dispone la apertura de Delegaciones.
3.2.-Aspectos registrales:
La naturaleza y cantidad de obras sociales comprendidas en el Registro Nacional de Obras
Sociales (RNOS) no varió significativamente. Los Agentes de Salud habilitados por el RNOS al
31/12/05 eran 296 y al 31/12/06 298, observándose en consecuencia la siguiente variación:
COMPARATIVOPARA LOS AÑOS
Obras Sociales Sindicales
Obras Sociales Estatales
Obras Sociales por Convenio Empresa Sindicato
Obras Sociales de Dirección
Obras Sociales de Administración Mixta
Asociaciones de Obras Sociales
Obras Sociales por Adhesión
Ley Nº 21.476
Obras Sociales de Empresa
Federaciones
Mutuales
Otra naturaleza
TOTAL
2002
202
2
16
24
1
13
3
3
1
3
3
20
291
2005
204
2
13
27
5
11
3
3
1
0
0
27
296*
2006
204
2
13
27
1
11
3
3
1
0
3
30
298*
*Fuente: Registro Nacional de Obras Sociales, SSSALUD.
No obstante, otras áreas del Organismo, tales como la Gerencia de Control Financiero, a través
del Departamento Control registraba información de 291 Obras Sociales (OS) al 31/12/05, y la
Gerencia de Servicios al Beneficiario que administra el Registro de Beneficiarios del sistema
contabilizaba 287 OS a la misma fecha. En este sentido se observó que tres OS figuraban en el
padrón de beneficiarios y no en el RNOS, lo que pone de relieve una inconsistencia del sistema
dado que todos los Agentes de Salud para constituirse como tales deben inscribirse primero en el
RNOS. Con fecha 18-12-06 la Gerencia de Informática produjo la depuración del padrón de
beneficiarios, excluyendo las Obras Sociales cuyas bajas fueron oportunamente efectuadas por el
RNOS en los registros nros. 102.003, 119.104 y 701.200.
Se observó un incremento en la cantidad de afiliados que registra el sistema, los cuales de
acuerdo con los datos que brindó el organismo auditado, ascendían al 31/12/02 a 12.167.730,
elevándose al 31/12/05 a 15.530.855 y disminuyendo a 15.501.874 al 31/12/06.3.3.-Aspectos presupuestarios:
El crédito asignado originalmente al organismo para el ejercicio 2002, por Decisión
Administrativa Nº 19/02 tuvo un incremento del 97%, conformando un crédito vigente al
31/12/02 de $ 299.905.385. En el año 2005 por Decisión Administrativa Nº 1/05 se le asignó un
crédito de $ 396.381.332 vigente hasta el 31/12/05. Para el año 2006 el crédito del organismo
aumentó a $ 550.869.354. En el siguiente cuadro se expone lo indicado:
3
Inciso
1
2
3
4
5
6
7
9
Total
Concepto
Gastos en Personal
Bienes de Cambio
Servicios no Personales
Bienes de Uso
Transferencias
Activos Financieros
Servicios de la Deuda y
Disminución Otros
Pasivos
Gastos Figurativos
2002
Crédito Vigente
2005
Crédito Vigente
2006
Crédito Vigente
8.631.553
380.500
4.370.947
300.000
863.000
120.049.600
78.400
10.860.332
648.000
7.912.100
415.000
163.000
17.471.900
280.000
13.282.189
636.069
8.160.219
18.415.000
363.000
0
280.000
Variación 2002 /
2006 en $
4.650.636
255.569
3.789.272
18.115.000
-500.000
-120.049.600
201.600
165.231.385
299.905.385
358.631.000
396.381.332
509.732.877
550.869.354
344.501.492
250.963.969
Variación
Porcentual
53,88
67,17
86,69
6038,33
-57,94
-100,00
257,14
208,50
83,68
Con respecto al inciso 4, Bienes de Uso, en el ejercicio 2006 se verifica un aumento significativo
respecto de los años anteriores, que obedece a la intención del organismo de adquirir el inmueble
donde está ubicada su sede.
Con relación al inciso 9, Gastos Figurativos, el aumento que se observa en el ejercicio 2006, está
relacionado con la mayor recaudación impositiva proveniente de los aportes y contribuciones, los
ingresos provenientes del Monotributo y del Servicio Doméstico.
3.4.- Herramientas de Gestión.
La SSSalud ha desarrollado en su red informática interna un tablero de control de acceso
gerencial que a través de su página principal facilita el acceso a los siguientes ítems principales:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Padrón de beneficiarios.
Traspasos de afiliados (Cambio de Obra Social).
Resolución Nº 75/98 SSSalud (Procedimiento Administrativo de Reclamos de Afiliados).
Estados Financieros de los Agentes de Salud.
Resolución Nº 331/04 SSSalud (Ranking de medicamentos y patologías).
EEAR (Reclamos atendidos por el Equipo Especial de Atención de Reclamos).
Segex (Seguimiento de expedientes – Tiene un sistema propio todavía no incorporado).
RNP (Registro Nacional de Prestadores - Profesionales).
Facturación de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada.
A partir de cada uno de estos ítems se puede obtener información desagregada e histórica.
4.- COMENTARIOS, OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES.
A continuación se consigna el estado de situación de los comentarios, observaciones y el
cumplimiento de las recomendaciones efectuadas en el informe de auditoría a que se hace
referencia en el punto 1.
4
4.1. Ambito de Competencia
Observación 4.1.): La Superintendencia no ejerce una competencia plena sobre el total de los
actores que intervienen en la gestión de salud. Ello acontece respecto del INSTITUTO
NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS y del vacío
normativo existente en torno a algunas situaciones particulares, entre las que cabe mencionar a
las empresas de medicina prepaga y los beneficiarios que acceden al sistema por ser
monotributistas.
Observación 4.1.a): Hasta el 9 de junio de 2003 no se practicaba un control específico sobre el
INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS. El
Instituto integra el Sistema de Obras Sociales, por esa razón se encuentra sujeto a la
competencia de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. La actividad de control
que ésta ejerce, a partir de la fecha mencionada, se refiere a los aspectos relacionados con la
cobertura médico asistencial de los afiliados. Tal fue la interpretación de la Gerencia de
Asuntos Jurídicos de la Superintendencia que entendió que el accionar de ese organismo debía
estar acotado a adoptar medidas que resguardasen los intereses de los beneficiarios, en
aquellos casos en que éstos denunciaran falencias en la prestación del Instituto.
Ahora bien, más allá de las funciones de fiscalización y control que por mandato legal le
corresponden a la Superintendencia, ésta ejerce funciones normatizadoras y reglamentarias que
deben extenderse al Instituto como mayor agente del sistema de salud.
Recomendación 6.1.): Extienda el control al INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS
SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS en las mismas condiciones que se ejercen
sobre los restantes Agentes del Sistema...(Cde. 4.1.).
Situación Actual:
El control de la SSSalud sobre el INSSJP sólo se ejerce a través de los reclamos planteados por
los beneficiarios. Según información del organismo al 14/3/07 se aplicaron siete (7) sanciones al
INSSJP en el período comprendido entre el 24-10-01 y el 07-04-05, de las cuales seis (6) fueron
pecuniarias por un importe total de $29.320 y una fue apercibimiento. A octubre de 2006 se
encontraban impagas cuatro (4) multas por un importe total de $66.828,99, incluyendo los
intereses, una de las cuales fue generada bajo la gestión de contralor de la ANSSAL (Resolución
Nº 3684/97). En este mismo sentido, de la muestra analizada correspondiente a tramitaciones de
la Gerencia de Control Prestacional, 6 de 84 fueron reclamos interpuestos por afiliados del
INSSJP.
Lo expuesto evidencia que el organismo no ha cumplido con la recomendación formulada.
Observación 4.1.b): Las empresas de medicina prepaga no son fiscalizadas por la
Superintendencia. Tramitan en el ámbito del Congreso Nacional diversos proyectos con el fin de
5
instaurar un régimen general destinado a regularlas. Es de destacar que este tipo de empresas
brinda cobertura a 2.200.000 personas aproximadamente.
Recomendación 6.1. “... e impulse la sanción de la normativa que permita encuadrar a las
Empresas de medicina prepaga en el ámbito de fiscalización de la Superintendencia...”
Situación Actual:
La SSSalud no fiscaliza a las empresas de medicina prepaga. Según Nota Nº 58/06-GG-SSSalud,
se encuentra en trámite un proyecto de ley que cuenta con media sanción de la H. C. Senadores,
que encuadraría a las empresas de medicina privada en el ámbito de la competencia de la
Superintendencia de Servicios de Salud. Funcionarios del Organismo participaron de las
discusiones en el ámbito de la Comisión de Salud del Congreso.
Por otra parte la SSSalud elaboró y elevó proyectos de Decretos destinados a reglamentar la Ley
Nº 24.754.
El organismo ha cumplido, en el marco de su competencia, con las acciones posibles para
superar la situación observada. No obstante persiste la ausencia de control sanitario por parte del
Estado respecto de las empresas de medicina prepaga.
Observación 4.1.c): Los monotributistas, que acceden al Sistema en razón de lo previsto en la
ley Nº 24.977, tienen derecho a las prestaciones del Programa Médico Obligatorio de
Emergencia en iguales condiciones que el resto de los beneficiarios. El total de monotributistas
inscriptos en la ADMINISTRACIÓN FEDERAL DE INGRESOS PÚBLICOS al 31/12/02
ascendía a 1.304.267. Sin embargo, de acuerdo con la información proporcionada por la
Superintendencia, la cantidad de monotributistas autónomos declarados por las Obras Sociales
totalizaba 703.437. A ellos deben sumarse 89.012 empleados de monotributistas, lo cual implica
que un (40%) de los monotributistas no está empadronado en ninguna Obra Social, aún cuando
tendría derecho a cobertura.
Debe destacarse que, mientras los trabajadores en relación de dependencia y autónomos (no
monotributistas) aportan en proporción a sus remuneraciones, los monotributistas lo hacen por
una suma fija mensual de veinte pesos ($20.-), alterando el principio de igualdad ante la ley. No
contribuyen tampoco con el Fondo Solidario de Redistribución (FSR), que financia a quienes no
alcanzan el monto mínimo fijado reglamentariamente (cotización mínima).
Recomendación 6.1: “...además,
monotributistas…”
incremente
la
difusión
de
los
derechos
de
los
Situación Actual:
Según datos de la AFIP el total de contribuyentes activos del monotributo a septiembre de 2006
ascendía a 1.873.798, de los cuales aportaban 1.143.311, lo que representa el 61%. De esta cifra
hay que descontar aquellos que aportan solamente el componente impositivo. A su vez, de
6
acuerdo con la información proporcionada por la SSSalud, la cantidad de monotributistas
autónomos declarados por las Obras Sociales al 31/12/02 era de 703.437, mientras que al
31/12/05 totalizaban 952.831, lo que significa un incremento del 35,45 % en el padrón de estos
beneficiarios.
En consecuencia, considerando sólo a los monotributistas que pagan y excluídos los que abonan
únicamente el componente impositivo (dato no relevado), se estima que menos del 16,66% con
derecho a cobertura no están empadronados en alguna obra social.
La Ley Nº 25.865 promulgada el 15/01/04, incrementó la suma fija mensual de aporte a $22, y
estableció que un 10% de dicho importe se destinará al Fondo Solidario de Redistribución, por lo
cual los monotributistas ahora contribuyen a dicho fondo. No obstante se mantiene la situación
de desigualdad con los trabajadores en relación de dependencia y autónomos respecto de la
proporcionalidad del aporte.
Finalmente cabe señalar que la SSSalud ha incrementado la difusión de los derechos de los
beneficiarios monotributistas, a través de publicaciones en los medios de comunicación social.
Observación 4.1.d): Igual situación que la descripta en el párrafo anterior respecto de los
aportes por monto fijo, se presenta con los 10.138 empleados del servicio doméstico, regidos por
la ley Nº 25.239, que equivalen a un 0,08% del padrón.
Recomendación 6.1. “...Incremente la difusión de los derechos del personal del servicio
doméstico...”
Situación Actual:
Se mantiene la situación observada respecto de los aportes por monto fijo. Los empleados del
servicio doméstico registrados al 31/12/05 ascendían a 22.897. Al 31/12/06 se registró un
importante aumento de estos beneficiarios, cuyo número alcanzó a 77.466, lo que representa el
0,50% del padrón total de afiliados. Esto significa un aumento del 664,11% respecto del año
2002.
No se obtuvo evidencia de acciones de difusión de los derechos de los empleados del servicio
doméstico por parte de la SSSalud.
Observación 4.1.e): La presencia de la Superintendencia en el interior del país es insuficiente. Si
bien mantiene representaciones en algunas provincias, éstas se limitan a la recepción de
consultas, denuncias y reclamos por parte de los usuarios, no quedando acreditado que
participen de un proceso activo de control.
Recomendación 6.1. “... incremente la supervisión sobre el funcionamiento del Sistema
Nacional de Salud en las Provincias...”
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Situación Actual:
La SSSalud no cuenta con representaciones o delegaciones propias en las provincias, sino que
éstas dependen del Ministerio de Salud de la Nación y atienden asuntos del organismo. En la
actualidad están constituidas en 15 jurisdicciones.
Las actividades principales son: orientación sobre el Seguro de Salud, recepción y remisión de
reclamos a la Superintendencia (Resolución Nº 075/98 SSSalud), remisión de documentación de
prestadores y registro estadístico de casos recepcionados y no realizan acciones de fiscalización.
Se mantiene por lo tanto la situación detectada en el informe de auditoría aprobado por
Resolución Nº 14/2005 AGN.
4.2. Control sobre las prestaciones asistenciales
Observación 4.2.)- La Superintendencia posee un razonable caudal de información sobre el
Sistema, elabora indicadores útiles para la toma de decisiones y realiza procedimientos
específicos de control. Sin embargo la metodología utilizada adolece de debilidades que la
tornan ineficaz para generar el impacto esperado sobre los Agentes de Salud e introducir
medidas correctivas.
Observación 4.2.1)- Naturaleza del control. Alcances del control prestacional
Los mecanismos de que se vale la Superintendencia para llevar a cabo el control (sindicatura y
auditoría) no aseguran la evaluación crítica de la gestión de los Agentes de Salud. Los
procedimientos de sindicatura se ejecutan en base a cuestionarios preestablecidos que sólo
permiten obtener información esquemática sobre cumplimiento de disposiciones reglamentarias.
Los mismos se complementaron en 2002 con auditorías no programadas sobre trece Obras
Sociales, es decir un (5%) del total.
Recomendación 6.2.): “…Extienda los procedimientos de sindicatura y, en especial, los de
auditoría de manera que abarquen el total de las entidades bajo control...”
Situación Actual:
a) Sindicatura.
Según el Informe de Audiencia Pública 2005 elaborado por el organismo, el Programa de
Sindicatura de ese año abarcó a 211 Agentes de Salud. No se obtuvo del organismo informes
sobre el resultado de esta labor de control.
Para el año 2006 la SSSalud diseñó su Programa de Sindicatura para las obras sociales ubicadas
en la ciudad de Buenos Aires y conurbano bonaerense con los siguientes objetivos:
1-Fiscalizar la implementación de Programas Preventivos y otras actividades de prevención de la
enfermedad y promoción y educación para la salud.
8
2-Fiscalizar el alcance de la cobertura prestacional brindada a beneficiarios infectados por
retrovirus humanos y los que padecen síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y/o las
enfermedades intercurrentes y beneficiarios con diagnóstico de patologías crónicas más
frecuentes.
Estas acciones se refieren a aspectos puntuales y no aseguran la evaluación crítica de la gestión
de los Agentes de Salud.
b) Auditorías.
En el año 2005 el organismo a través del Departamento de Auditoría y Fiscalización
Prestacional de la Gerencia de Control Prestacional realizó 133 auditorías médicas, de las cuales
surge:
1) Todas las auditorías fueron inducidas, en general a partir de reclamos de los beneficiarios.
2) Involucraron a 84 entidades y un universo de 6.233.343 beneficiarios.
3) Las obras sociales auditadas constituyeron el 29% del total de entidades informadas como
habilitadas en el Registro de Obras Sociales y en relación con los beneficiarios, representaron
el 40%.
Durante el año 2006 (con datos hasta el 20 de septiembre), se habían realizado 95 auditorías, de
las cuales sólo 3 fueron programadas. El Plan comprendió a 62 Agentes de Salud con 4.156.762
beneficiarios.
El Plan Anual de Auditoría del ejercicio 2006 elaborado por el Superintendente y el Gerente de
Control Prestacional estableció que: “la modalidad de auditorías a implementar responderá a
hechos no previstos, obedeciendo a una cuestión puntual y culminando generalmente con una
observación pasible de seguimiento”. “Es decir que no se constituirá un Programa en el sentido
estricto del término, toda vez que se carecerá de cronograma y periodicidad”.
De acuerdo al detalle de auditorías practicadas durante los años 2005 y 2006, suministrado por la
Gerencia de Control Prestacional, se determinó para su verificación una muestra de 35 informes.
La citada dependencia proporcionó 29 informes de auditoría con diversos objetos, aclarando que:
- 2 auditorías fueron suspendidas (nº 096/05 y 039/06)
- 1 auditoría no se realizó por no encontrarse operativo el agente (nº 030/05)
- Respecto de 3 auditorías informadas, la Gerencia comunicó que no posee registro de los
informes (nº 088/05, 089/05 y 105/05).
Atento que los informes no eran autosuficientes para evaluar la actividad de control ejercida, se
solicitó la remisión de los expedientes o documentación respaldatoria de 13 informes que
comprendían a ocho obras sociales. A este pedido la SSSalud, informó que: “...en materia de
papeles de trabajo y documentación respaldatoria de las auditorías requeridas, se ha enviado
hasta la fecha, toda la documentación obrante en esta Gerencia de Control Prestacional. No
existe otra documentación que la que fuera oportunamente remitida,...”.
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Si bien el organismo extendió los procedimientos de auditoría a una mayor cantidad de entidades, los
informes respectivos presentan debilidad en su contenido y respaldo. Además, por tratarse
generalmente de auditorías de aspectos puntuales, no permiten la evaluación de la gestión de los
Agentes de Salud.
Por lo tanto se mantiene el estado de situación observado en el informe objeto de seguimiento.
Observación 4.2.1.a): La información obtenida por la Superintendencia es adecuada en cuanto a
su contenido conforme los usos y costumbres médicos para evaluar las prestaciones otorgadas
por las Obras Sociales. Sin embargo tiene limitaciones fundamentales:
• La naturaleza. Está orientada al conocimiento de datos cuantitativos de
producción, a saber: consulta beneficiario/año, egresos cada cien
beneficiarios/año, relación prácticas/consultas, tasa de mortalidad materna,
tasa de mortalidad infantil, etc. No contiene elementos que hagan a la
calidad de las prestaciones, por ejemplo, tasas de infección hospitalaria,
enfermedades prevalentes por región, causales de deceso, etc.
• La confiabilidad. La información es proporcionada por las Obras Sociales.
En 2002 la Superintendencia no desarrolló acciones significativas para
satisfacerse de la verosimilitud de la misma.
• La oportunidad. Se presentan atrasos de meses en la recepción.
Recomendación 6.2.):…Optimice el desarrollo de indicadores que apunten a la calidad
prestacional. Mejore la toma de decisiones frente a las situaciones que evidencian compromiso
prestacional. (Cde. 4.2.2.)
Situación Actual
La observación se refiere a la insuficiencia de la información sanitaria que la Resolución Nº
650/97 ANSSAL exige a las obras sociales, el control de su verosimilitud y la oportunidad de su
presentación.
• Naturaleza:
La citada Resolución Nº 650/97 ANSSAL sigue vigente sin modificaciones y no se adecuo
posteriormente a la Resolución Nº 54/03 del Ministerio de Salud y Ambiente que aprobó la Guía
de Indicadores Básicos de Calidad para establecimientos de salud y dispuso su incorporación al
Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica, no obstante haber
participado el organismo auditado en la elaboración de esta última.
Si bien la Resolución Nº 331/04 SSSalud estableció que las Obras Sociales deberán presentar
cada tres meses Información Epidemiológica Relevante de la Prestación Farmacéutica, su
alcance es parcial, dado que no contempla la atención aguda en internación, ni la atención
médica con baja o nula necesidad de prescripción de medicamentos. De la información indicada
se obtienen datos cuantitativos y económicos de la prescripción farmacológica ambulatoria,
datos epidemiológicos, por ejemplo: padrón de afiliados, identificando beneficiarios afectados
por patologías crónicas, especificando cantidad de beneficiarios por región y agrupados por
10
edad y ranking de problemas de salud (patologías) determinantes del gasto ambulatorio,
información que se vuelca al tablero de control del organismo.
Finalmente, cabe señalar que al cierre de las tareas de campo fue dictada la Resolución Nº 83/07
SSSalud que entrará en vigencia el 1 de enero de 2008, norma que aprueba la Guía a la que
deberá sujetarse el Programa Médico Asistencial de las obras sociales y obligará a éstas a
proporcionar información epidemiológica que conformará el Sistema Básico de Datos de la
Seguridad Social, a partir de información de carácter:
a) demográfico: tasa de natalidad.
b) del estado de salud – enfermedad: tasa de mortalidad general, infantil, materna; prevalencia
de bajo peso al nacer; salud buco dental; prevalencia de sobre peso en población adulta;
prevalencia de diabetes tipo I y II; egresos hospitalarios y/o sanatoriales por enfermedad
diabética y sus complicaciones; prevalencia de hipertensión arterial y egresos hospitalarios o
sanatoriales por hipertensión arterial y sus complicaciones.
En consecuencia, no obstante el dictado de la Resolución Nº 331/04 SSSalud la situación
observada persiste, dado que ésta no mide la calidad prestacional. Respecto de la Resolución Nº
83/07 SSSalud, su aptitud para medir la calidad prestacional de los Agentes del Seguro de Salud
recién podrá ser evaluada una vez que se encuentre en ejecución.
• Confiabilidad
Del análisis practicado con relación a la producción de las Gerencias de Control Estratégico y de
Control Prestacional se observó que no se realizan acciones tendientes a validar en terreno la
información sanitaria remitida por las obras sociales en cumplimiento de la Resolución Nº
650/97 ANSSAL ni de la Resolución Nº 331/04 SSSalud.
• Oportunidad
La información estadística prevista en la Resolución Nº 650/97 ANSSAL es presentada con
atrasos por los agentes de salud. Por ejemplo, en el mes de octubre de 2006 la información
correspondiente al segundo trimestre de ese año cuyo vencimiento operó el 31/07/06, había sido
remitida por sólo el 43,36 % de los Agentes de Salud.
Se pudo observar escasas intimaciones del organismo a los Agentes de Salud en relación con el
incumplimiento de la Resolución Nº 650/97ANSSAL.
La Resolución Nº 331/04 SSSalud comenzó a implementarse con la información del cuarto trimestre
de 2004.
Al 10 de agosto de 2006 el 50,72 % de los agentes de salud no habían remitido la información de
ninguno de los seis trimestres vencidos, el 46,04 % cumplió parcialmente y sólo el 3,24 % remitió la
información de los seis trimestres.
En cuanto a la oportunidad, a la misma fecha sólo seis agentes de salud habían presentado en término
la información del segundo trimestre de 2006.
11
Observación 4.2.1.b): Se evidencia una sub utilización de la información prestacional. No surgen
conclusiones sobre el análisis de los datos obtenidos ni se practican comparaciones entre los
indicadores suministrados por los Agentes y los parámetros establecidos como referencia para
cada rubro.
Situación Actual
Del relevamiento efectuado sobre la actividad de la Gerencia de Control Estratégico a partir de
su producción formal (memorando, notas y providencias) del año 2005 y primer semestre del año
2006 no se evidencia que hayan remitido o solicitado de otras áreas los datos estadísticos
consolidados a partir de la información proporcionada por los Agentes de Salud en virtud de la
Resolución Nº 650/97ANSSAL, con excepción de un trabajo de recopilación de datos
denominado Memoria Anual 2004 elevado a la Gerencia General (Memorando Nº 013/05
GGESS). Lo expuesto indica que la utilización de esta información se agota en el área receptora.
En cuanto a la información de índole sanitaria proveniente de la Resolución Nº 331/04 SSSalud,
la misma se encuentra disponible a nivel gerencial en el Tablero de Control. No se obtuvo
evidencia sobre la existencia de estudios o documentos internos con conclusiones sobre el
análisis de estos datos o comparaciones en base a los mismos entre Obras Sociales. Tampoco
existen parámetros prestacionales de referencia definidos.
Observación 4.2.1.c): No existe una visión integral de la situación prestacional de los Agentes
de Salud, dado que la información se segmenta entre los diferentes sectores que intervienen en
los procedimientos y no se compila en un solo legajo para uso común.
Recomendación 6.2.): “… Organice la información obtenida en forma que posibilite la visión
integral de la situación de cada uno de ellos…”
Situación Actual:
Si bien la Superintendencia ha implementado un tablero de control al que acceden todos los
gerentes, que contiene datos de población y sanitarios individuales de los Agentes de Salud
provenientes de la Resolución Nº 331/04 SSSalud, la información sanitaria derivada de esta
norma no es integral, dado que está limitada a las patologías informadas a partir del expendio de
medicamentos en atención ambulatoria.
Observación 4.2.1.d): La Superintendencia no verifica ni ha normatizado el tipo de control que
ejercen las Obras Sociales sobre sus efectores en cuanto a cantidad y calidad de las
prestaciones ni si éstas se valen de órganos propios o tercerizados. Según lo informado por la
Superintendencia, existe en todas ellas un área de auditoría médica, pero no se cuenta con un
organigrama de aplicación obligatoria ni normativa que les imponga la realización de
auditorías en terreno.
12
Recomendación 6.2.): “Reglamente la estructura y procedimientos de control en terreno a
instrumentar por las Obras Sociales sobre sus prestadores, sugiriéndose inclusive la posibilidad
de emplazar representaciones de la Superintendencia ante los Agentes de Salud con fines de
control y difusión de los derechos de los beneficiarios…”
Situación Actual:
Del relevamiento realizado surge que no se ha dictado normativa alguna tendiente a regular el
control por parte de las Obras Sociales sobre sus efectores.
De la información proporcionada no surge la existencia de representaciones del organismo en
sedes de los Agentes de Salud con las funciones sugeridas de control y difusión de derechos.
Observación 4.2.2.: Resultado de los procedimientos de la Superintendencia.La Superintendencia evaluó en 2002 la situación de 114 Obras Sociales, esto es un 40% del
universo, representativo del 93% de la población cubierta. Es de señalar que la información
procesada es la resultante de los procedimientos descriptos en el punto anterior y adolece de las
debilidades allí expuestas.
Observación 4.2.2.a): El “Informe Epidemiológico” realizado por la Superintendencia, expone
datos que podrían indicar un sub registro de la información que cada Obra Social incluye en sus
estadísticas, la existencia de algún tipo de barrera de accesibilidad al sistema o la sub
prestación de servicios a los afiliados. Así, el cotejo de los mismos efectuado por esta auditoría
arrojó que:
Parámetros de referencia según Cantidad de O.S.
%
Superintendencia de Servicios.
por debajo del
sobre 114
De Salud
parámetro
Obras Soc.
Consultas Beneficiario / Año
De 4 a 6 consultas por año
65
57
Egresos cada 100 beneficiarios
De 6 a 8 egresos cada 100
48
42
beneficiarios.
Mortalidad en Internación
De 1 a 2 %
70
61
Porcentaje de Pacientes Diabéticos
6%
99
87
Porcentaje de Discapacitados
1 o%
90
79
Porcentaje de Pacientes con HIV
0,7%
95
83
Fuente: Elaboración propia sobre datos proporcionados por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS
DE SALUD.
Indicadores Epidemiológicos
Situación Actual:
El “Informe Epidemiológico” al que se hace referencia, no fue previsto normativamente y sólo
fue elaborado en el año 2002 como documento interno, consolidando la información de
diferentes áreas del organismo. No se obtuvo evidencia de la realización de documento posterior
con características similares.
13
Actualmente los indicadores epidemiológicos considerados en el cuadro anterior, provenientes
de la información exigida por Resolución Nº 650/97 ANSSAL, no están disponibles en el
Tablero de Control de uso gerencial, ni son objeto de comparación, dado que el organismo no
cuenta con parámetros sanitarios de referencia.
Observación 4.2.2.b): Por otra parte, sobre las referidas ciento catorce Obras Sociales sólo
cincuenta de ellas, que brindan cobertura a 3.383.687 beneficiarios equivalentes al 28% del
total, cumplen con el Programa Médico Obligatorio de Emergencia. De ellas, sólo 26 presentan
una capacidad financiera inmediata suficiente.
Situación Actual:
La Superintendencia controla que la oferta prestacional de los Agentes de Salud cumpla con las
exigencias del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) a través de la
evaluación/aprobación del Programa Médico Asistencial (PMA) que éstas deben presentar
anualmente y que como mínimo debe contener las prestaciones previstas en el PMOE. Se trata
de un control formal.
Se verificaron casos con demoras prolongadas en el trámite de aprobación de los PMA del año
2005, los planes fueron presentados en el año 2004 y a junio 2005 aún no habían sido aprobados
(expedientes Nros. 83.933/04 SSSalud, 78.148/04 SSSalud, 82.727/04 SSSalud, 78.082/04
SSSalud).
A este respecto el informe de la Unidad de Auditoría Interna Nº VI/05 sobre los ciclos de
Control de los circuitos a cargo del Departamento Fiscalización de la Gerencia de Control
Prestacional, indicó que en el año 2005 fueron aprobados 150 PMA, se rechazaron 45 por no
alcanzar todas las prestaciones exigidas por el PMOE, no se recibió el PMA de 103 Obras
Sociales y 5 PMA estaban en análisis.
El citado informe también calificó de inoficiosos a los trámites que contienen presentaciones
desagregadas tendientes a dar cumplimiento con la presentación del PMA prevista en el Artículo
4 de la Ley Nº 23.660, por lo que sugirió se disponga su reemplazo por una única presentación
mediante declaración jurada anual y su validación en terreno vía programa de sindicatura.
Asimismo propuso que dicho procedimiento se actualice mediante un informe anual de los
cambios producidos a la presentación original.
Observación 4.2.2.c): Según denuncias efectuadas por los beneficiarios en 2002: Catorce
Agentes de Salud con 3.957.728 afiliados equivalentes al 33% del total, presentaron algún tipo
de corte de servicios.
Situación Actual:
De los 35 expedientes analizados correspondientes a reclamos de beneficiarios no surgió la
existencia de cortes de servicios de tipo general. Asimismo las estadísticas sobre reclamos no
catalogan puntualmente el corte de servicios, sin perjuicio de que los mismos se registren en
14
algún otro rubro específico, como problema prestacional. Sólo en los informes de auditoría
producidos por la Gerencia de Control Prestacional analizados se observaron casos puntuales de
cortes de servicios, por ejemplo: Informe de fecha 18 de mayo de 2006, refiere cortes de
servicios por parte de la Obra Social Ferroviaria en la localidad de Rufino (Pcia. de Santa Fe);
Expediente Nº 95.632/05 Obra Social Bancaria por el corte de servicios en la Provincia de Santa
Fe y otras provincias; Expediente Nº 84.272/04 OSPEC por falta de cobertura en Mercedes y La
Plata y Expediente Nº 100.160/173/171/05 O. S. de la Industria del Fósforo por corte de
servicios en la Provincia de Tucumán.
Observación 4.2.2.d): El 67% de las entidades -7.115.891 afiliados- cumple con la prescripción
de medicamentos por nombre genérico.
Situación Actual:
Durante el año 2005 en el período comprendido entre los meses de agosto a noviembre la
Gerencia de Servicios al Beneficiario de la SSSalud encuestó 2884 beneficiarios de obras
sociales residentes en Capital Federal y Gran Buenos Aires y el resultado en relación con la
prescripción de medicamentos por nombre genérico, arrojó que al 78% de los beneficiarios se les
recetó bajo esta modalidad, el 74% señaló no tener problemas en la compra de los mismos con
descuento de su Obra Social y el 84% opinó positivamente sobre esa modalidad de prescripción.
Se observó en consecuencia un mayor cumplimiento de la norma que exige la prescripción por
genéricos.
Observación 4.2.2.e): La Superintendencia debe fiscalizar la presentación por parte de las Obras
Sociales del Programa Médico Asistencial anual y los contratos de prestaciones según lo
prescribe el artículo 18 de la ley Nº 23.661, así como la Cartilla de Prestadores y los Planes de
Adherentes (Anexo II del decreto nº 1576/98). Al 31/12/02, sobre 291 Agentes de Salud incluidos
en el Registro Nacional de Obras Sociales, presentaron dicha documentación aproximadamente
dos tercios, sin que las acciones desarrolladas por la Superintendencia sobre los incumplidores
resultaran efectivas.
NO Presentaron para su Aprobación
Cantidad
por la Superintendencia de Servicios de Salud
de O.S.
Programa Médico Asistencial
197
Cartilla de Prestadores
181
Contratos con Prestadores
209
Plan de Adherentes
8
Fuente: Elaboración propia sobre datos proporcionados
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
%
68
62
72
3
por la
Situación Actual:
Al 31-12-05 y al 31/12/06, el grado de incumplimiento de estas exigencias formales fue el
siguiente:
15
No Presentaron para su Aprobación
Por la Superintendencia de Servicios de Salud
Cantidad
de O.S.2005
%
2005
Cantidad
De O.S.2006
%
2006
Programa Médico Asistencial PMA
47
15,87
95
31,87
Cartilla de Prestadores
171
57,77
245
82,21
Contratos con Prestadores
155
52,36
209
70,13
Fuente: Elaboración propia sobre datos proporcionados por la Gerencia de Control Prestacional de la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. Información proveniente del Tablero de Control.
Se aprecia en consecuencia que en los ejercicios analizados la falta de presentación del PMA por
parte de las Obras Sociales disminuyó respecto del período auditado anteriormente. No obstante
sólo 112 PMA fueron aprobados en término en el año 2005. Persiste un importante grado de
incumplimiento de la presentación de las cartillas y los contratos con prestadores.
Con relación a los planes de adherentes, la SSSalud informó que en el año 2005, 22 Agentes de
Salud los presentaron.
Observación 4.2.2.f): En cuanto al cumplimiento del Programa Nacional de Garantía de la
Calidad de la Atención Médica que desarrolla el MINISTERIO DE SALUD, de aplicación
obligatoria a las Obras Sociales, cabe señalar que la Superintendencia requiere información
tendiente a ese fin, faltando acreditar la efectiva realización de comprobaciones en terreno que
posibilitarían una conclusión real sobre el aspecto indicado.
Situación Actual:
Las normas del Programa Nacional de Garantía de la Calidad de Atención Médica deben ser
cumplidas por los establecimientos de salud propios y contratados de las obras sociales (Decreto
Nº 1424/97). La Superintendencia no realiza comprobaciones del cumplimiento del programa en
dichos establecimientos.
Además, conforme se indicó en 4.2.1.d) - Situación Actual, se encuentra aún pendiente de emisión el
acto normativo que contemple el establecimiento de mecanismos de control por parte de las Obras
Sociales a sus efectores.
Conforme lo expuesto se mantiene la situación observada en el informe de Auditoría objeto de
seguimiento.
Observación 4.2.2.g): El “Informe Epidemiológico” realizado por la Superintendencia no
incluye la evaluación de ítems tales como “Mortalidad Materna”, “Mortalidad Infantil” o
porcentaje de pacientes oncológicos, lo que no se compadece con la evaluación de los
Programas Materno Infantil, de prevención del cáncer de mama y de cuello uterino que impone
el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (Resolución Nº 201/02-MS).
Situación Actual:
Como se ha expuesto en la observación 4.2.2.a) - Situación Actual, el organismo no emite el
“Informe Epidemiológico” indicado en la observación. No obstante ello, la Resolución
16
Nº 650/97 ANSSAL prevé que las Obras Sociales remitan los siguientes datos estadísticos:
defunciones perinatales, defunciones infantiles, cirugía oncológica (Carcinoma Uterino y
Mamas), tratamientos citostáticos que se constituyen en datos útiles para la evaluación de los tres
programas indicados. Con respecto al índice de mortalidad materna, el mismo no está previsto
por esta norma.
4.2.3. Registros del Sistema
Observación 4.2.3.): La Superintendencia controla el universo de integrantes del Sistema a
través de la implementación del Padrón de Beneficiarios y los registros de Obras Sociales,
Prestadores y Entidades del Cuidado de la Salud. Los tres primeros son obligatorios, en tanto
que la inscripción en el último es voluntaria. Cabe señalar que la conformación de dichos
registros depende de los datos que suministran los Agentes de Salud, por lo cual las fallas
derivadas de la demora o inexactitud en la información, privan a la Superintendencia de
instrumentos de conocimiento.
Padrón de Beneficiarios: La resolución Nº 650/97-ex ANSSAL impone a los Agentes del Seguro
de Salud la obligación de mantener actualizada la información sobre su población. De
conformidad con los listados proporcionados por el auditado, cincuenta y seis Obras Sociales
no presentaron la base con los datos destinados a conformar el padrón al 31/12/02, es decir que
sobre un total de doscientas noventa y una que constituían el universo a esa fecha, el
incumplimiento alcanza una proporción del diecinueve por ciento (19%). De ellas, veintiocho
continuaban en mora al 17/6/03.
Se han verificado inconsistencias entre la información sobre población beneficiaria contenida
en el Registro Nacional de Obras Sociales y los listados obtenidos sobre el Padrón de
Beneficiarios en dos oportunidades distintas, pero con la misma fecha de corte al 31/12/02...
Resulta del caso señalar que la información del Padrón de Beneficiarios servirá de base,
durante el ejercicio 2003 y a partir del 1/5/03, para la distribución automática de los recursos
del Fondo Solidario de Redistribución que realiza la AFIP.
Recomendación 6.3.): Depure y compatibilice la información obrante en el Padrón de
Beneficiarios y los Registros de Obras Sociales y Prestadores (Cde. 4.2.3.).
Situación Actual:
A partir de febrero de 2003 el organismo implementó un padrón de beneficiarios de los Agentes
del Seguro de Salud de carácter nominado y a su vez validado con otros organismos (AFIP,
RENAPER, SINTyS). Este padrón es administrado por la Subgerencia de Informática y
constituye la única fuente de información nominal y estadística de beneficiarios del sistema, que
se utiliza tanto como información interna, mediante el tablero de control gerencial, como pública
a través del sitio Web y su actualización se produce en forma mensual.
La Gerencia de Gestión Estratégica se encuentra abocada a la modificación de la Resolución Nº
650/97 ANSSAL que impone la obligación de remitir información estadística de población
17
beneficiaria en forma trimestral teniendo en cuenta que la Superintendencia posee en la
actualidad una fuente de información más confiable.
Por su parte el Registro Nacional de Obras Sociales actualmente no incluye cantidad de
beneficiarios.
En consecuencia, al existir una única fuente de información sobre los beneficiarios del sistema,
desaparece la posibilidad de información contradictoria entre los Registros.
Registro Nacional de Obras Sociales: Las veintidós Obras Sociales tomadas como muestra de
esta auditoría figuran registradas y tienen asimismo inscriptos sus estatutos y autoridades, por
lo que no habría observaciones que realizar.
Situación Actual:
Se pudo constatar sobre 27 Obras Sociales tomadas como muestra, que el 100% de ellas se
encontraban registradas con sus estatutos, autoridades y demás datos.
Registro Nacional de Prestadores: Se incluye en dicho registro a todos los efectores de
prestaciones médico asistenciales que pretendan contratar con los Agentes del Sistema del
Seguro de Salud y que cuenten con la habilitación de salud pública. La inscripción es
obligatoria, no obstante sobre 133 prestadores correspondientes a las 22 Obras Sociales que
integraron la muestra de auditoría, se detectó que el 46% no estaba inscripto y el 9%
manifestaba tener un número de registro “en trámite”.
Situación Actual:
La obligatoriedad de inscripción por parte de los prestadores en el correspondiente registro
continúa vigente a la fecha. No obstante, mediante nota del 20 de febrero de 2007 la Gerencia de
Control Prestacional informó que se carecía de una base de datos con el detalle de los
prestadores de cada una de las Obras Sociales, remitiendo información parcial relevada
manualmente, sólo de 93 efectores contratados por 12 de los 27 Agentes de Salud solicitados.
Además se comprobó que de éstos sólo 56 (60,21%) se hallaban inscriptos.
Registro Nacional de Entidades del Cuidado de la Salud: Registra a las personas jurídicas que
brindan prestaciones médicas, odontológicas o farmacéuticas a sus asociados y grupos
familiares, mediante el pago de una cuota mensual (empresas de medicina prepaga). La
inscripción, como ya se dijo, es voluntaria lo que elimina la posibilidad de ejercer un control
integrador, máxime si se considera que en el ejercicio 2002 sólo contaba con once inscriptos.
Situación Actual:
El registro Nacional de Entidades del Cuidado de la Salud sigue siendo voluntario ya que la
legislación no ha sido modificada.
18
A diciembre de 2005 el Registro consignaba en su padrón a 68 Entidades del Cuidado de la
Salud (ECSs) mientras que a julio de 2006 registraba 127 ECSs., de las cuales sólo 32
presentaron algún tipo de documentación.
4.3. Control sobre la situación económico financiera
Observación 4.3.): Si bien la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD cuenta con un
circuito que le permite monitorear el cumplimiento por parte de los Agentes de Salud de la
normativa vigente en cuanto a la presentación de estados contables, presupuesto de recursos y
gastos, estados de origen y aplicación de fondos y de situación financiera, etc., como así
también efectuar observaciones y recomendaciones tendientes a la implementación de medidas
de saneamiento del equilibrio financiero, en un número relevante de casos las deficiencias
detectadas (por ejemplo: incremento progresivo del índice que relaciona los gastos
administrativos con los recursos brutos, alto nivel de endeudamiento, capital de trabajo
negativo o exiguo, falta del informe del auditor independiente, etc.), no son regularizadas.
Por otra parte, en aquellas situaciones en que se activan los mecanismos para la aplicación de
sanciones, el procedimiento insume un lapso que lo vuelve extemporáneo, con lo que en
ocasiones la Obra Social ha sido dada de baja del respectivo Registro.
Ello hace que un significativo número de Obras Sociales presente durante años desequilibrios
económico financieros sin que se adopten medidas reales para revertirlos y que mantengan su
operatividad merced a subsidios y/o préstamos que concluyan en concurso de acreedores o
quiebra, diluyéndose el rol fiscalizador de la Superintendencia, en cuanto a la prevención de
situaciones de riesgo que puedan traducirse en cortes de servicio o falta de atención adecuada
de los beneficiarios del sistema.
Observación 4.3.1): Evaluación de Criticidad
En la práctica, esta actividad de la Superintendencia se traduce en el análisis de la información
remitida por las Obras Sociales en los aspectos referidos a nivel de cumplimiento de requisitos
prestacionales, contables, jurídico-institucional y de atención del beneficiario, así como de su
grado de dependencia de subsidios financieros.
El decreto 1.400/01 define la situación de crisis de un agente del Sistema Nacional del Seguro
de Salud y determina las circunstancias que se deben ponderar fijando criterios específicos con
índices de monitoreo para cada uno de ellos.
Cuando la Superintendencia detecta una “situación de crisis” debe aplicar el procedimiento
reglado en el Anexo III del citado decreto nº 1400/01, que impone al agente, la elaboración de
un “Plan de Contingencia” o la fusión y/o liquidación del Agente afectado, el cual deberá ser
aprobado por la Superintendencia. Ahora bien, de la revisión del proceso y de la selección de
expedientes analizada, se verificó que:
Observación 4.3.1.a): En el ejercicio 2002 no se exigió dicho Plan a las Obras Sociales que
incurrieron en ese estado.
Observación 4.3.1.b): En años anteriores, hubo propuestas de reestructuración tales como la
reducción de personal, la venta de inmuebles o la desactivación de centros de atención propios,
19
no quedando acreditado si se pusieron efectivamente en práctica como tampoco si la
Superintendencia las monitoreo.
Observación 4.3.1.c): El análisis de la información contable que se realiza con la finalidad de
propiciar medidas correctivas, solicitar confección de planes de reconversión, realizar la
planificación de auditorías en terreno, determinar bajas o fusiones, etc. (Criterio 2 del decreto
nº 1400/01), pierde eficacia por su extemporaneidad, debido al hecho de que los estados
contables son remitidos fuera de término, con considerables atrasos o bien con información
faltante o inadecuada, situaciones que sumadas al mecanismo de reiterados reclamos y/o
intimaciones formales, conlleva a un proceso prolongado en el tiempo (pudiendo abarcar varios
años).
Recomendación 6.4.): Active la adopción de medidas preventivas que impidan el corte de
servicios por razones financieras, agilizando el proceso de toma de decisiones en tiempo
oportuno. Aplique el procedimiento reglado en el Anexo III del decreto Nº 1400/01 que impone
la elaboración del Plan de Contingencia para las Obras Sociales en situación de crisis,
monitoreando su presentación y desarrollo (Cde.4.3.1).
Situación Actual:
A partir del dictado de la Resolución Nº 77/02 APE, que derogó las normas que habilitaban el
otorgamiento de apoyo financiero a los Agentes de Salud y a las Asociaciones de Obras Sociales
(Resoluciones Nros. 1040/98 y 577/98–APE), el organismo dejó de determinar la situación de
crisis de los Agentes de Salud instituida por Decreto Nº 1400/01, por ausencia del parámetro que
permitía valorizar el Criterio Nº 4 (Dependencia de Subsidios Financieros). No se obtuvo
evidencia de acciones del organismo propiciando el dictado de normas que permitan rehabilitar
el procedimiento de detección de situación de crisis, formulación del plan de contingencia y su
monitoreo.
Como mecanismo de control financiero de los Agentes de Salud la Superintendencia dictó la
Resolución Nº 744/04, que obliga a éstos a presentar en forma mensual ante la SSSalud,
mediante un aplicativo implementado por ésta, un Estado de Origen y Aplicación de Fondos y un
Estado de Situación Financiera, con los indicadores del Decreto 1400/01. Luego, el cuerpo de
analistas de la Gerencia de Control Económico Financiero del organismo analiza esta
información financiera, emite un informe de situación y en el caso de aquellas Obras Sociales
con dificultades económico financieras, les indica los cursos de acción a seguir (por ejemplo,
disminuya la cantidad de días en capacidad de repago, aumente los gastos en prestaciones
médicas, disminuya los gastos administrativos, entre otros), recomendaciones que luego son
objeto de seguimiento.
Tomando la muestra de 27 Obras Sociales, 8 de ellas presentan un estado de situación económica
regular o están concursadas, siendo posible establecer a partir de esta información financiera, que
estos Agentes de Salud continúan fuera de los parámetros establecidos por el Decreto
Nº 1400/01, verificándose indicadores negativos en los Gastos Administrativos, Gastos en
20
Prestaciones Médicas, Capacidad de Repago y el Capital de Trabajo (Activo Corriente – Pasivo
Corriente).
Por lo tanto a partir del dictado de la Resolución Nº 744/04 SSSalud el auditado está en
condiciones de establecer diagnósticos preventivos sobre situaciones de riesgo económico
financiero en virtud de la disponibilidad de información actualizada. Es decir que con relación a
la situación descripta en el informe objeto de seguimiento el auditado está en mejores
condiciones de preservar la subsistencia del sistema.
Finalmente, cabe aclarar que los procesos de crisis no devienen de una sola circunstancia sino
que intervienen distintas variables y por ende el saneamiento o la reversión de ese estado insume
períodos de tiempo no mensurables.
Observación 4.3.1.d): En un número significativo de casos, las Obras Sociales evidenciaron una
tendencia al incremento progresivo del índice que relaciona los gastos administrativos con los
recursos brutos, un alto nivel de endeudamiento, un capital de trabajo negativo o exiguo u otras
situaciones que se reiteran en el tiempo.
Situación Actual:
Se analizó la evolución que presentan las 8 obras sociales integrantes de la muestra con
indicadores desfavorables
Los siguientes cuadros exponen estas tendencias.
Promedio primer Trimestre Año 2005
OBRA SOCIAL
Capacidad de
Repago en días
9,94
Capita
promedio
$
48,26
Gastos
Administrativos
%
4,96
Actividad Docente
(OSPLAD)
Ferroviarios
Personal de la Industria
Botonera
Personal de Cementerios
Choferes de Camiones
Locutores
Unión Obrera
Metalúrgico. R.A.
Personal de la Sanidad
Argentina
163,08
136,77
49,23
19,52
262,96
14,77
281,11
81,44
141,77
Endeudamiento
$
Capital de Trabajo
$
5.003.161,33
104.194.773,67
8,92
23,56
16.530.789,33
26.241,00
(21.949.967,00)
126.112,67
47,58
47,95
73,40
45,64
11,82
8,88
34,50
10,00
1.152.553,00
2.919.671,33
815.167,33
34.525.212,67
427.976,67
13.498.948,67
1.680.078,67
28.082.255,67
39,72
8,99
49.278.966,00
(20.881.358,33)
Fuente: Elaboración propia sobre datos proporcionados por la Gerencia de Control Económico Financiero
e información obtenida del Tablero de Control.
21
Promedio primer Trimestre Año 2006
OBRA SOCIAL
Capacidad de
Repago en días
Gastos
Administrativos
%
6,12
Endeudamiento
$
Capital de Trabajo
$
10,42
Capita
promedio
$
58,80
Actividad Docente
(OSPLAD)
Ferroviarios
Personal de la Industria
Botonera
Personal de Cementerios
Choferes de Camiones
Locutores
Unión Obrera
Metalúrgico. R.A.
Personal de la Sanidad
Argentina
6.470.030,67
127.136.157,00
263,29
98,76
51,50
24,39
9,04
9,08
27.969.433,00
23.285,33
(12.309.167,67)
145.532,33
138,20
41,78
172,77
16,85
50,69
65,63
83,59
65,99
9,31
6,46
45,93
5,53
694.994,00
11.273.368,33
643.935,33
10.611.112,33
1.559.569,67
7.026.325,67
1.098.039,00
49.094.200,00
110,19
51,33
3,35
49.736.210,67
(14.310.851,67)
Fuente: Elaboración propia sobre datos proporcionados por la Gerencia de Control Económico Financiero e
información obtenida del Tablero de Control.
Analizando la evolución de los parámetros que indican la situación económica y financiera de las
8 Obras Sociales consideradas en el punto anterior, entre el primer trimestre de los años 2005 y
2006, surgen 3 casos (Obras Sociales de: Ferroviarios, Choferes de Camiones y Locutores) que
no mejoraron su situación económica, verificando –en términos generales- un aumento de días
en la capacidad de repago, aumento en los gastos administrativos, un mayor endeudamiento y
disminución de su capital de trabajo.
Observación 4.3.1.e): Las Obras Sociales que no merecieron una calificación de “crisis” por
parte de la Superintendencia abarcan una gama de situaciones que difieren entre sí. Así el
auditado califica satisfactoriamente (con valor 0) tanto a las Obras Sociales en adecuado estado
financiero y prestacional como a las que poseen equilibrio económico financiero, pero que
gastan en prestaciones asistenciales porcentajes menores a los considerados aceptables o a las
que poseen un elevado nivel de endeudamiento. Si bien es cierto que el Departamento de
Control, al analizar los indicadores económicos, establece relaciones entre ellos que permiten
deslindar los matices antedichos, éstas no se reflejan en el informe final que se confecciona de
acuerdo a lo prescripto en el Anexo II (criterio 2) del decreto Nº 1400/01.
Observación 4.3.1.f): Las Obras Sociales que recibieron finalmente una calificación “de crisis”
(valor 1) por parte de la Superintendencia, presentaron siete o más indicadores que se apartan
de los parámetros aceptables, con riesgo para la prestación del servicio. Con arreglo a la
información brindada por la Superintendencia se concluyó que, al 31/12/02, sobre doscientos
noventa y un Agentes del Seguro de Salud, setenta y uno se encontraban en “situación de
crisis”, lo que equivale a un 24% del universo auditado. Sobre ellas:
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Veinticuatro están concursadas.
Diecisiete tienen acuerdo homologado.
Dos cuentan con quiebra decretada.
Dos se hallan en proceso de fusión.
Nueve fueron dadas de baja.
22
Ø
Diecisiete se encuentran en proceso de análisis.
Situación Actual:
Según información de la Gerencia de Control Económico Financiero al 31/12/06 cuarenta y siete
(47) Agentes del Seguro de Salud se encontraban en “situación de crisis”. De ellas:
• Tres están concursadas.
• Treinta y ocho tienen acuerdo homologado.
• Seis se encuentran con quiebra decretada.
Se aprecia en consecuencia, en general una mejor situación financiera de los agentes de salud
respecto del período anteriormente auditado.
No obstante ello, existen Obras Sociales que mantienen situaciones financieras deficitarias
crónicas (por ejemplo Obra Social Ferroviaria) respecto de las cuales el sistema de control
financiero que aplica el organismo basado en el monitoreo, recomendaciones y seguimiento
resulta insuficiente.
En estos casos la SSSalud no ha tomado ni propuesto decisiones de fondo eficaces tendientes a
revertir la situación, considerándose inclusive la viabibilidad de la continuación del Agente de
Salud como tal.
Observación 4.3.1.g): Cabe señalar que a través de la resolución Nº 559/02-SSS se creó el
Programa de Recuperación de Obras Sociales en Crisis que posibilitaba la obtención de
préstamos de asistencia financiera gestionados a través de instituciones bancarias, sin embargo
de acuerdo con lo informado por la Superintendencia dicho mecanismo no ha sido
implementado a la fecha del presente informe ni se encuentra previsto presupuestariamente.
Situación Actual:
Este programa no fue puesto en vigencia.
Observación 4.3.1.h): Ciento treinta y una Obras Sociales, equivalentes a un 45% del universo
existente al 31/12/02, contaban con una población inferior a diez mil afiliados, límite mínimo
que el Informe Final de Implementación del Proyecto de Reforma de los Seguros de Salud que
financiara el Banco Mundial, juzga indispensable para alcanzar estándares de viabilidad
financiera. Si bien es cierto que no se cuenta con una disposición reglamentaria que determine
el número básico de afiliados, la consiguiente insuficiencia de recursos resiente el sistema.
Situación Actual:
No se ha dictado norma legal que determine un número mínimo de afiliados para los Agentes de
Salud, ni el organismo desarrolló acciones o propuestas al Poder Ejecutivo Nacional para limitar
el funcionamiento de aquellas Obras Sociales que no alcancen una cantidad mínima de afiliados.
23
No obstante, en el Decreto 1400/01, Anexo II, el indicador Nº 12 del criterio 2 de los indicadores
económicos financieros se establece como valor aceptado la cantidad de 10.000 beneficiarios.
Ciento cincuenta y cinco Obras Sociales, equivalentes a un 54,01% del universo existente al
31/12/05, contaban con una población inferior a diez mil afiliados.
Asimismo, con relación a este aspecto el Decreto Nº 317/05 aprueba el Sistema de
Contrataciones Regionales de las Obras Sociales con la finalidad de resolver situaciones
planteadas en determinadas zonas del país en las que se producen cortes de servicios. Este
sistema establece mecanismos que alientan la agrupación de beneficiarios residentes en
determinadas regiones del país de menor densidad poblacional con el objeto de alcanzar un
número de personas que posibilite la concentración de las contrataciones y la racionalización en
la utilización de los recursos disponibles para solventar las prestaciones de salud.
Consecuentemente la situación observada persiste.
Observación 4.3.1.i): Se identificaron casos, como por ejemplo la Obra Social Legisladores de la
República Argentina- RNOS 0-0180, en que después de tres años de su inscripción en el
Registro Nacional de Obras Sociales, la entidad no ha recibido aportes ni opera como tal.
Situación Actual:
La Obra Social de Legisladores de la República Argentina, según la información disponible en el
Tablero de Control, contaba al 31/12/06 con una población de 1176 afiliados, cuya cápita media
ascendía a $ 271,50 y su capacidad de repago era inmediata. Fue auditada en el año 2005 y el
informe no formula objeciones.
De la compulsa del Registro de Beneficiarios no se detectaron casos de Obras Sociales sin
afiliados.
4.3.2. Programa de Reconversión de Obras Sociales
Observación 4.3.2.): Programa de Reconversión de Obras Sociales
Entre los años 1997 a 2001 se llevó adelante un programa de Reconversión de Obras Sociales
con el objetivo de apoyar la reforma de los Seguros de Salud. A ese fin se les otorgaron
préstamos subsidiarios a treinta Obras Sociales, previa calificación en base a un plan de acción
que debía contener medidas tendientes al saneamiento financiero, la reconversión de la planta
de personal, el fortalecimiento institucional, la externalización de servicios propios, etc.
Para financiar esta reestructuración así como la del INSTITUTO DE SERVICIOS SOCIALES
PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS, el Banco Mundial aprobó los Préstamos 4002-AR y
4003-AR por u$s 350.000.000.- con una contrapartida local de u$s 400.000.000.-. Del aporte
externo (fuente 22), integrado en su totalidad, se destinaron u$s 150.000.000 al Programa de
Reconversión y u$s 200.000.000 al INSSJyP; mientras que del aporte local (fuente 11),
afrontado con recursos del Fondo Solidario, sólo se desembolsaron $ 135.000.000 que fueron
destinados exclusivamente al Programa de Reconversión.
24
Del total de fondos ingresados al Programa (u$s/$ 285.000.000) se distribuyó a las Obras
Sociales un neto de $ 261.799.043,46 en momentos en que regían la ley Nº 23.928 y su decreto
reglamentario Nº 2128/91, que fijaban la paridad monetaria de un (1) peso equivalente a un (1)
dólar estadounidense. Si bien el organismo ejecutor es el MINISTERIO DE SALUD, el objeto
del Programa coincide con la materia de análisis de esta auditoría, razón por la cual se
practicaron comprobaciones acotadas tendientes a determinar su incidencia en la gestión de los
Agentes de Salud. De ellas surge que:
Observación 4.3.2.a): El último desembolso se hizo efectivo en 2001. A julio de 2003 se mantenía
sin aplicar el 8% del Programa, no previéndose su adjudicación en el futuro inmediato. Ese
total estaba integrado por el equivalente a u$s12.197.327,13 recibidos del Banco Mundial, por
los que se están abonando los intereses correspondientes y por $ 10.977.594,41 provenientes de
la contraparte local aportada por el Fondo Solidario de Redistribución.
Cabe consignar que, de los fondos citados en el párrafo anterior, de acuerdo a la información
detallada en la Nota Nº 8857/03 (13/06/03) de la Unidad Ejecutora del Programa, el 13/03/03
se transfirieron al Ministerio de Economía $ 4.559.729,02, correspondiente a cuotas de los
préstamos calculadas proporcionalmente, correspondiente a aporte BIRF (F22).
Recomendación 6.6.): Impulse la aplicación y/o devolución de los fondos del Programa que se
mantienen ociosos, tanto para regularizar esta situación, como para evitar el desembolso de
divisas por el pago de intereses por los fondos inmovilizados provenientes de la contrapartida
externa. (Cde. 4.3.2.a).
Situación Actual:
No se acreditó el ingreso de los fondos no distribuidos del Programa de Reconversión de Obras
Sociales al FSR. Si bien el organismo informó mediante nota Nº 58/06 GGSSSalud del 10 de
octubre de 2006 que no existían fondos ociosos y que los importes depositados en la cuenta de
fondeo son montos no distribuidos a las Obras Sociales, no se aportó evidencia de su devolución
al Banco Mundial ni su restitución al Fondo Solidario de Redistribución.
No obstante, el organismo luego señaló en su respuesta que está realizando gestiones ante la
Subsecretaría de Financiamiento del Ministerio de Economía y Producción para que ésta imparta
la metodología adecuada para proceder, en caso de corresponder, a la devolución de la
contrapartida externa.
Observación 4.3.2.b): De las 30 Obras Sociales beneficiarias del Programa, 26 fueron evaluadas
al 31/12/02 por la Superintendencia en base con los criterios mencionados en el capítulo
anterior. De la evaluación resultó que, en ese momento, tres tenían una situación regular, una
estaba en “situación de crisis” y seis concursadas, por lo que aún de admitir el éxito del
Proyecto, cabría concluir que la inyección de los fondos no permitió consolidar un equilibrio
perdurable en el 35% de los casos. Cabe indicar que las medidas de reconversión encaradas por
las obras Sociales en el marco del Programa eran de similares características a las que
proponen actualmente para paliar situaciones de crisis.
25
Situación Actual:
No se implementaron nuevos programas de reconversión de Obras Sociales. Asimismo la
Resolución Nº 77/02 APE dejó sin efecto el apoyo financiero a éstas.
Observación 4.3.2.c): Los fondos del Programa fueron expresados en dólares estadounidenses.
Los préstamos a favor de cada obra Social se efectuaron en pesos equivalentes, según el tipo de
cambio vigente a la fecha correspondiente en que se produjeron los desembolsos. A su vez, el
reintegro de los mismos, que comenzó en 1999 y está previsto hasta 2011, se efectúa en pesos
considerando la ecuación ya descripta de un (1) peso equivalente a un (1) dólar, sin que al
presente, ya dictado el decreto nº 214/02 que modificó esa paridad, se hubiere acreditado la
iniciación de reclamos por parte del Programa ni del Fondo Solidario de Redistribución
tendientes a recuperar el valor efectivamente entregado. En ese sentido, el punto 5.8.b. del
Instructivo General que integra el Manual de Operaciones del Programa estipula que “los
subpréstamos serán reembolsados en moneda nacional al tipo de cambio oficial vigente en el
día de la fecha de repago”.
Observación 4.3.2.d): Si bien durante 2002 se suscribieron cláusulas adicionales modificatorias
de los convenios subsidiarios originales (“adendas”), cuando la referida paridad se había
modificado, no se abordó en ellas la problemática.
Situación Actual:
Las Obras Sociales continúan reintegrando los préstamos en pesos.
Tramita ante el Ministerio de Economía y Producción una consulta del Coordinador General del
Programa de Reconversión de Obras Sociales del Sistema del Seguro de Salud, sobre la
metodología a adoptar respecto a la paridad cambiaria para el reintegro de los préstamos en
dólares estadounidenses. Esta consulta se encontraría en la Oficina Nacional de Presupuesto, sin
pronunciamiento al cierre de las tareas de campo.
Observación 4.3.2.e): Durante el año 2002, no se produjeron ingresos al Fondo Solidario de
Redistribución aportante de la contraparte local del crédito, pese a que las Obras Sociales
estuvieron restituyendo los fondos recibidos como consecuencia del préstamo por un total al
31/07/03 de $ 123.806.435,74.
Recomendación 6.5.): Verifique que se efectúen los ingresos en el Fondo Solidario de
Redistribución (FSR), correspondientes a la devolución de los montos aportados por la
contraparte local en la ejecución de los Proyectos de Reforma de los Seguros de Salud
financiados con los Préstamos 4002-AR y 4003-AR (Cde. 4.3.2.).
Situación Actual:
El organismo informó por Nota Nº 58 GGSSSalud del 10/10/06 que “...No se efectúan los
ingresos al Fondo Solidario de Redistribución correspondientes a la devolución de los montos
26
aportados por la contraparte local en la ejecución de los Proyectos de Reforma de los Seguros de
Salud financiados con los Préstamos 4002-AR y 4003-AR...”.
En su nota de respuesta del 12/02/2008 el organismo agrega que estos montos serán transferidos
una vez que la Subsecretaría de Financiamiento del Ministerio de Economía y Producción se
pronuncie acerca de la paridad cambiaria a tomar sobre los fondos externos y locales.
Por lo tanto la situación observada persiste.
Observación 4.3.2.f): El organismo no ha suministrado los registros soporte, ni documentación
de respaldo que acredite la conformación de la suma de $ 350.490.000 expuesta en los Estados
Contables al 31/12/02 como Reconversión de OOSS- Otros Créditos a Largo Plazo, que
representa aproximadamente un 54% del total del Activo. Asimismo, en el Informe de Auditoría
Nº XXIII/2003-UAI/Gestión Crediticia Ejercicio 2003 (Septiembre 2003), se expresa que se trata
de créditos a largo plazo registrados por las deudas derivadas de los préstamos otorgados a las
Obras Sociales correspondientes a la contraparte aportada por el Organismo al PROS-BIRF
4002/4 A.R., siendo que la contraparte local al préstamo ascendió a $ 135.000.000 tal cual
quedara expresado en el segundo párrafo del presente apartado.
Recomendación 6.7.): Recabe la información necesaria, establezca circuitos de flujos de
información, e implemente los registros correspondientes, a fin de efectuar el control cruzado
con la Unidad Ejecutora del Programa y mantener el soporte informativo que sustente y
evidencie la información contenida en los Estados Contables de la Superintendencia, en lo
referente a la situación de los créditos por préstamos a las Obras Sociales que participaron del
Programa. (Cde. 4.3.2.f)
Situación Actual:
El Balance General al 31/12/05, en el rubro Activo no Corriente, 1.2.1 Créditos, 1.2.1.1. Otros
Créditos, registra un importe de $ 221.435.177,46, del cual la suma de $ 195.000.000
corresponde a deudores del Programa de Reconversión de Obras Sociales, que representa
aproximadamente un 33,50 % del total del Activo, importes que en el Balance General al
31/12/06 son idénticos.
El organismo no suministró los registros soporte, ni documentación de respaldo que acredite
como está conformado el citado importe de $ 195.000.000.
Con relación a este concepto el Informe de Auditoría Nº 20/05-UAI relacionado con la Gestión
Crediticia Ejercicio 2005 señaló que al mes de septiembre del 2005 el saldo de capital pendiente
de reintegro era de $ 143.383.055,75, encontrándose vencidas e impagas las cuotas
correspondientes a las Obras Sociales en concurso de acreedores. Asimismo indicó que el cobro
de las cuotas de estos préstamos se realiza por medio de débitos directos a las Obras Sociales,
cuya cancelación está prevista para octubre de 2011.
27
Al respecto corresponde señalar que con motivo de la finalización del Programa de Reconversión
de Obras Sociales (PROS) el 30/6/04, la Resolución Nº 711 de fecha 22/7/04 puso a cargo de la
SSSalud a partir del 1/7/04 la custodia de la documentación del PROS, la recepción de los bienes
y la administración de los fondos existentes, así como las actividades residuales del referido
programa, encomendando a la máxima autoridad del organismo la adopción de las medidas
destinadas a formalizar lo dispuesto. No obstante esta norma el organismo carece de registros
correspondientes a los deudores del Programa de Reconversión de Obras Sociales, que permitan
validar la información expuesta en sus estados contables.
Con relación al cobro de la deuda, la operatoria de control de la cancelación de las cuotas
adeudadas de los Préstamos BIRD 4002-AR y 4003-AR está a cargo de la Subsecretaría de
Financiamiento- Oficina Nacional de Crédito Público del Ministerio de Economía y Producción
quien remite información relacionada con el importe y vencimiento de cada cuota a la SSSalud,
la que notifica a las partes intervinientes (Ministerio de Economía y Producción y Banco Nación
– Cuentas Recaudadoras: INSSJyP, PROS, Fondo Fiduciario OSECAC y Fondo Fiduciario
OSPEDyC-) y luego registra el pago de las mismas.
Salvo esto último, no se obtuvo evidencia de la existencia de circuitos de flujos de información
con dicha Oficina ni de controles cruzados con relación al crédito.
Observación 4.4.): Mecanismos de sanción
El circuito de control culmina con la aplicación de sanciones a las Obras Sociales que
incumplen la obligación de proporcionar la información reglamentaria o las prestaciones
debidas a los usuarios. De los antecedentes proporcionados por el organismo, resultó que en el
año 2002 se impusieron 100 sanciones. En un 21% de los casos se utilizó el apercibimiento, en
tanto que en el 79% restante se recurrió a las multas.
No se registraron otro tipo de medidas que las señaladas, tales como la intervención o la
suspensión de hasta un año y la cancelación de la inscripción en el Registro Nacional de
Prestadores, también contempladas en las leyes Nº 23.660 y 23.661. De los análisis practicados
se observa alta recurrencia en los incumplimientos.
Se constataron importantes demoras en el diligenciamiento de las actuaciones. Así entre la falta
por parte de la Obra Social y el acto que impone la sanción transcurrieron períodos que
fluctúan entre once meses y seis años. Ello motiva que, en algunos casos, cuando se decide ésta,
la Obra Social ha sido dada de baja. Cabe aclarar que, en parte, la dilación es atribuible a
sucesivas intimaciones a la Obra Social que resultan infructuosas.
Al 31/12/02 se encontraban impagas 120 multas, aplicadas a 51 Obras Sociales durante ese año
y ejercicios anteriores por un monto total de $683.277,80, en concepto de capital e intereses a
aquella fecha. Según lo informado por la Superintendencia, no tramitan acciones judiciales
tendientes al cobro de dichas deudas, aunque se realizan gestiones administrativas o pagos
voluntarios por parte de las Obras Sociales. El organismo indicó que se ha preparado un
proyecto de Decreto con el propósito de promover el débito en forma automática sobre la cuenta
recaudadora de la Obra Social sancionada, tendiente a agilizar la percepción de la multa.
28
Recomendación 6.8.): Imponga plazos breves y perentorios a los obligados a proporcionar
información, acompañados de sanciones de ejecución inmediata para los incumplimientos.
Inicie las acciones judiciales tendientes al cobro de las deudas por multas impagas (Cde. 4.4.).
Situación Actual:
Durante el año 2005 se impusieron 42 sanciones, de las cuales 40 resultaron multas pecuniarias
(95,24 %) y dos fueron apercibimientos (4,76%). El 52,50 % de las sanciones pecuniarias se
originó por problemas prestacionales y falta de cobertura, el 15 % relacionados con el PMA,
Planes superadores y cartilla de prestadores, otro 15 % por la falta de presentación de los EECC Memoria y documentación, el 5 % por irregularidades detectadas por el comité de sindicatura, el
5 % relacionadas con contratos prestacionales, el 5 % por aspectos relacionados con la opción de
cambio de la Obra Social y 2,5 % por otras causas.
En relación al diligenciamiento de las actuaciones, se observa que entre el inicio del expediente y
el acto que impone la sanción transcurrieron periodos que fluctúan entre los 6 años y los 11
meses.
En cuanto al cobro de las multas, el Decreto Nº 643 publicado el 27/05/04 dispuso el débito en
forma automática del importe de la multa sobre la cuenta recaudadora de la obra social
sancionada. La instauración de este mecanismo ha permitido agilizar la percepción de las
sanciones pecuniarias impuestas a partir de la referida medida, no así de las anteriores para cuyo
cobro sigue siendo la ejecución judicial la única vía.
Según lo informado por la Subgerencia de Administración mediante Memorando Nº 376 del
06/10/06, al 31/12/05 se encontraban impagas 158 multas, aplicadas a 52 Obras Sociales por un
monto total de $1.175.491,84, en concepto de capital e intereses a aquella fecha. Al 30/6/06 las
multas impagas eran 156, aplicadas a la misma cantidad de Obras Sociales por un monto de
$ 1.141.597,57.
No se obtuvieron del organismo antecedentes que acrediten el inicio de acciones judiciales para
efectivizar el cobro de las multas anteriores al Decreto Nº 643/04 pendientes de pago, lo que
podría acarrear la prescripción de los créditos, no obstante que - según señaló el organismo en su
respuesta - las multas impagas son informadas mensualmente a su Servicio Jurídico.
Sólo las Obras Sociales de Empleados de la Marina Mercante y del Personal Aeronáutico han
celebrado convenios de cancelación de deuda por multas anteriores.
Consecuentemente no se ha cumplido con la recomendación de promover las acciones judiciales
para la ejecución de estos créditos fiscales.
29
4.5. Asesoramiento y satisfacción de los usuarios
Observación 4.5.): Dentro de la organización estudiada el mecanismo de denuncias y reclamos
configura la única herramienta para obtener conocimiento directo sobre la situación del
beneficiario. Durante 2002 la Superintendencia recibió un total de 125.833 denuncias, reclamos
y consultas que, desde el mes de abril, quedaron registrados en un sistema informático
denominado CAT-CAP (Centro de Atención Telefónica - Centro de Atención Personal). Si se
considera que el número de afiliados registrados en el Sistema asciende a 12.167.730, las
presentaciones referidas han tenido una incidencia del uno por ciento (1%). El origen de las
consultas o reclamos fue desagregado por la propia Superintendencia de la siguiente forma:
%
Motivo de la consulta o reclamo
Ejercicio del Derecho de Opción
26,5
Requerimiento de Asesoramiento Normativo
19,8
Padrón de Asignaciones
17,6
Problemas Prestacionales
12,2
Padrón General
7,6
Otros
4,5
Medicación
4,2
Discapacidad
3.3
Problemas de Afiliación
3,1
Problemas jurídico administrativos
1,2
100
TOTAL
Fuente: SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
Situación Actual:
Durante el año 2005 la Superintendencia recibió un total de 155.014 reclamos y consultas a
través de los siguientes centros de atención: CAT (Centro de Atención Telefónica), CAP (Centro
de Atención Personal) y CAV (Centro de atención Virtual) constituído a partir del 09/05/06.
Teniendo en cuenta que el número de afiliados durante el año 2005 era 15.530.855, se calcula
que el 1 % de los beneficiarios del sistema realizaron consultas o reclamos ante el organismo.
Durante el año 2006 el total de reclamos y consultas fue de 154.266, lo que representa una
disminución del 0,48% respecto de 2005, habiéndose mantenido en su mayoría la
proporcionalidad y motivos de las consultas.
Las causas de estas presentaciones para los años 2005 y 2006, según la Superintendencia, fueron
las siguientes:
30
Nro. de
Nro. de
casos 2005 casos 2006
Requerimiento de Asesoramiento Normativo
49.374
49.275
Ejercicio del Derecho de Opción
41.726
45.754
Padrón General
16.707
14.651
Padrón de Asignaciones
16.698
2.825
Seguimiento de expediente
7.486
6.102
Problemas Prestacionales
4.939
4.861
Medicación
3.006
1.883
Problemas de Afiliación
2.396
2.695
Discapacidad
2.101
1.743
Problemas jurídico administrativos
2.028
1.602
Otros
8.553
22.875
TOTAL
155.014
154.266
Fuente: SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
Motivo de la consulta o reclamo
% s/ total de
casos 2005
31,85
26,92
10,78
10,77
4,83
3,19
1,94
1,54
1,35
1,31
5,52
100,00
% s/ total de
casos 2006
31,94
29,66
9,50
1,83
3,96
3,15
1,22
1,75
1,13
1,04
14,83
100,00
Es importante aclarar que de los 155.014 reclamos y consultas recibidos en el año 2005, 150.256
fueron consultas tramitadas por los centros de atención CAT, CAV y CAP y 4.758 se plantearon
como reclamos, de los cuales 2.412 fueron resueltos en forma inmediata y sobre los restantes
1.761 correspondía que el beneficiario iniciara formalmente el procedimiento establecido por la
Resolución Nº 75/98 SSSalud para reclamos por incumplimiento de prestaciones médico
asistenciales. Efectivamente se iniciaron 831 reclamos bajo este procedimiento. A su vez en el
año 2006 el total de reclamos y consultas ascendió a 154.266, tramitaron como consultas ante los
centros de atención CAT, CAV y CAP 149.888 y 4378 se plantearon como reclamos, fueron
resueltos en forma inmediata 1874 y en los 2504 restantes correspondía el inicio del trámite de la
Resolución 75/98 SSSalud por parte del beneficiario, de los cuales se iniciaron 1505 reclamos.
Por Resolución Nº 276/05 SSSalud se creó el Equipo Especial de Atención de Reclamos
dependiente de la Gerencia General, conformada por personal profesional y técnico de las
Gerencias de Servicios al Beneficiario, de Control Prestacional y de Asuntos Jurídicos, para la
atención de casos que por su naturaleza y urgencia lo justifique, en base a los principios de
inmediatez e informalidad. Luego, la Resolución Nº 329/06 SSSalud dispuso el traslado del
Equipo a la Gerencia de Servicios al Beneficiario, integrándolo a esta Gerencia a fin de lograr un
funcionamiento coordinado que permita resolver los casos urgentes y/o graves y asignándole
facultades de intervención en cuestiones de Urgencia Médica.
Con el traslado, los profesionales que integraban el Equipo retornaron a sus áreas de origen, con
lo cual la Gerencia de Servicios al Beneficiario, quedó sin profesionales médicos en el Equipo
distribuyéndose los reclamos a equipos conformados por temáticas tales como discapacidad,
problemáticas prestacionales y de afiliación, remitiéndose la actuación en consulta a la Gerencia
de Control Prestacional en los casos de temas médicos. De esta forma en la práctica no se
cumplen los objetivos previstos en las normas mencionadas.
Observación 4.5.a): Sobre esta base se practicaron verificaciones puntuales, seleccionándose
una muestra de diez (10) episodios registrados durante el mes de mayo 2002. De su análisis
emerge que:
31
a.1. Una cantidad significativa de presentaciones se resuelven por gestión directa ante las
Obras Sociales.
a.2. En los casos en que ello no es posible, se confecciona un expediente. Examinada una
muestra de ellos, se verificó que la Superintendencia ejecuta las etapas de consulta y
notificación a las Obras Sociales con ajuste a la reglamentación. No obstante, se evidencia una
conducta reticente por parte de éstas a la provisión de las prestaciones reclamadas. Se registra
una demora promedio de cinco meses entre la formalización del reclamo y la satisfacción del
usuario, aún en tratamientos para enfermedades oncológicas.
Situación Actual:
El total de los reclamos del mes de octubre de 2005 formalizados en los términos de la
Resolución Nº 75/98 SSSalud (21 episodios), fueron resueltos favorablemente para el
beneficiario, insumiendo 16 días promedio su tramitación. En los casos de reclamos relacionados
con problemas de prestación de medicamentos, 5 fueron resueltos a los 4,5 días promedio.
Teniendo en consideración los casos analizados se aprecia una mayor celeridad del organismo en la
tramitación de los reclamos de los beneficiarios.
Observación 4.5.b): Por otra parte, la Superintendencia relevó la opinión de los usuarios a
través de una encuesta de satisfacción que abarcó la respuesta de 203 beneficiarios que se
encontraban en el sector de atención al público del organismo. Si bien no se han brindado
elementos que permitan determinar la representatividad de la muestra, el modo de selección de
los encuestados, el rango utilizado, etc., los resultados dan cuenta que:
Ø Un alto porcentaje de afiliados utilizan su Obra Social en forma exclusiva, sin necesidad de
concurrir al hospital público o servicios privados.
Ø Existe una opinión positiva en torno a la prescripción de medicamentos genéricos.
Ø La mayoría de los encuestados recibió la Cartilla Médica de su Obra Social.
Ø La mitad de los entrevistados expresó satisfacción con su Obra Social, en tanto que el resto
se pronunció a favor de realizar una opción de cambio.
Recomendación 6.9.): Profundice los mecanismos para evaluar el grado de satisfacción de los
beneficiarios con relación a su Obra Social, especialmente en los casos de internaciones,
prácticas de alta complejidad, colocación de prótesis, etc. (Cde.4.5.).
Situación Actual:
En el período comprendido entre los meses de agosto y noviembre de 2005 la Gerencia de
Servicios al Beneficiario de la SSSalud encuestó a 2.884 beneficiarios de obras sociales
residentes en Capital Federal y Gran Buenos Aires sobre los servicios utilizados y calidad
prestacional, arrojando la encuesta los siguientes resultados:
• En cuanto a los servicios: el 85% de los beneficiarios utilizaba exclusivamente su Obra
Social. De quienes recurrieron a otros servicios el 52% se atendía en el Hospital Público.
32
•
En cuanto a los estudios diagnósticos: el 11% manifestó tener dificultades en su
accesibilidad, el 47% indicó demora en el otorgamiento de turnos, el 20% señaló que el
prestador estaba lejos, y el 19% manifestó que los trámites eran complicados.
Es de destacar que el 79% de los encuestados no conocía la SSSalud y el 96% desconocía el
procedimiento de reclamos de la SSSalud (Resolución Nº 75/98 SSSalud).
En el mes de septiembre de 2006 la Superintendencia realizó nuevas encuestas abarcando a
2.471 beneficiarios de los Agentes de Salud, con los siguientes resultados:
• En cuanto a los servicios: el 85% de los beneficiarios utilizaba exclusivamente su Obra
Social. De quienes recurrieron a otros servicios el 45% se atendía en el Hospital Público.
• En cuanto a los estudios diagnósticos: el 12% manifestó tener dificultades en su
accesibilidad, el 40% indicó demora en el otorgamiento de turnos, el 15% manifestó que
los trámites eran complicados y el 10% señaló que el prestador estaba lejos.
En esta oportunidad el 60% de los encuestados no conocía la SSSalud y el 80% desconocía el
procedimiento de reclamos de la SSSalud (Resolución Nº 75/98 SSSalud).
Los resultados de ambas encuestas arrojan resultados similares para cada uno de los períodos.
No se realizaron encuestas con relación a los aspectos recomendados.
Observación 4.5.c): Las acciones de divulgación de los derechos de los afiliados al sistema de
salud y de las funciones de la propia Superintendencia resultan escasas y acotadas.
Situación Actual:
Las acciones realizadas por el organismo en este sentido fueron las siguientes:
• Los Síndicos Sociales, en oportunidad de las entrevistas de satisfacción a beneficiarios,
distribuyeron folletería relacionada con el Plan Materno Infantil, las funciones de la
SSSalud y el procedimiento de reclamos de la SSSalud establecido por Resolución
Nº 75/98. Asimismo incorporaron la encuesta “Ayúdenos a Mejorar nuestro servicio” en
la sede de la SSSalud para los usuarios que realizaron trámites en dicho organismo. Los
datos obtenidos no se encontraban procesados a la fecha de finalización de las tareas de
campo.
• Como campaña de difusión masiva se imprimieron 120.000 folletos distribuidos entre los
meses de agosto, septiembre y octubre del año 2006 en estaciones de subte y trenes de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires promocionando los Centros de Atención Gratuita.
• El organismo ha implementado un sitio web que cuenta con información referida a los
derechos de los beneficiarios, forma de realizar los reclamos y la posibilidad de realizar
consultas mediante la utilización de cuentas de correo electrónico.
• Asimismo mediante Nota N º 58/06 GGSSSalud el organismo informó que “Se han
mantenido reuniones periódicas con las Obras Sociales que presentan mayor cantidad de
reclamos, con el objeto de identificar problemáticas comunes y unificar criterios de
resolución de casos. Esta actividad dio como resultado una mayor cantidad de casos
resueltos por gestión directa entre las Unidades de Evaluación y Tratamiento de
33
Reclamos y las Obras Sociales involucradas, permitiendo además un canal de consulta
abierta entre las áreas médicas y de atención de los Agentes del Seguro y la Gerencia de
Servicios al Beneficiario de la Superintendencia”.
Lo expuesto indica un avance limitado del organismo en la divulgación de los derechos de los
beneficiarios.
4.6. Ejercicio del derecho de opción
Observación 4.6.): Durante el año 2002 se recibieron en total 231.046 opciones de cambio de
Obra Social. Los diez Agentes que incorporaron un mayor número de afiliados por opción
fueron:
Obra Social
Cantidad de Opciones
O.S. Personal Automóvil Club Argentino
O.S. Personal de los Organismos de Control Externo
O.S. Comisarios Navales
O.S. Unión Personal
O.S. Personal de la Actividad del Turf
O.S. Personal de la Actividad Cervecera y Afines
O.S. Empleados de Comercio y Actividades Civiles
O.S. de Petroleros
O.S. Boxeadores Agremiados República Argentina
Asociación Pro Sindicato Amas de Casa
Fuente:
Elaboración
propia
sobre
datos
proporcionados
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
33.251
20.475
17.948
16.189
11.455
10.154
6.627
5.042
4.452
4.282
por
la
La Superintendencia informó, a la vez, que se han sustanciado veinticinco expedientes en los que
tramitaron denuncias contra Obras Sociales vinculadas con esta temática. De lo evaluado en
base a una muestra de dichas actuaciones, se concluye que:
Observación 4.6.a): En los reclamos se invoca un asesoramiento deficiente por parte de las
Obras Sociales o sus empresas prestadoras, que lleva a los afiliados a aceptar planes de
prestación que a posteriori les exigen desembolsos adicionales.
Observación 4.6.b): Estos planes encuadran en la categoría de “superadores”, que deben ser
previamente autorizados por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y generan
aportes diferenciales al Fondo Solidario de Redistribución, tal como se detalla en el capítulo
siguiente. En todos los casos de la muestra, la Superintendencia indicó que no mediaba
autorización previa.
Observación 4.6.c): Tampoco se acreditó que las Obras Sociales hubieren suscripto contratos
con los afiliados que establecieran obligaciones económicas diferenciales para éstos.
34
Observación 4.6.d): En uno de los supuestos (expediente nº 33.744/02-SSS), aunque se presentan
los extremos precitados, no se planteó la aplicación del régimen sancionatorio previsto en los
artículos 28 de la ley Nº 23.660 y 42 de la ley Nº 23.661.
Recomendación 6.10.): Incremente el control sobre la forma en que las Obras Sociales
asesoran y afilian a potenciales beneficiarios (Cde 4.6.).
Situación Actual:
Durante los años 2005 y 2006 ingresaron en el organismo 417.801 y 342.304 opciones de
cambio de Obra Social, respectivamente. Los diez Agentes de Salud que para cada uno de estos
años incrementaron su número de afiliados a partir de los traspasos por opción fueron:
Obra Social
Cantidad de Opciones
2005
Cantidad de Opciones
2006
Comisarios Navales
39.037
51.411
Organ. de Control Externo
27.611
29.987
P. del Automóvil Club Arg.
27.590
20.850
Industria Molinera
24.711
20.201
P. de la Actividad del Turf
22.300
31.420
Empleados Comercio y Act. Civiles
19.649
20.047
Capataces Estibadores Portuarios
17.007
21.033
Petroleros
16.262
15.479
Sup Ind. Metal Mecan. R.A.
9.602
Unión P. Civil de la Nación
9.500
Agentes de Lotería y Afines de la R.A.
14.886
Serenos de Buques
12.044
Fuente: Elaboración propia sobre datos proporcionados por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS
DE SALUD.
En relación con el ejercicio de la opción de cambio se registraron durante el año 2005 un total de
58 reclamos, lo que representa aproximadamente el 0,014 % de cuestionamientos sobre el total
de 417.801 opciones producidas en el período. De estos reclamos, 36 casos (62,07 %) versaron el
libre ejercicio del derecho de opción, en 14 casos (24,14 %) se reclamó la anulación de la opción
o denunció no haberla realizado, y los restantes 8 (13,79 %) se refirieron a cuestiones conexas.
Con referencia a este aspecto el Informe 011/05 UAI cuyo objeto fue la evaluación de la gestión
administrativa, el cumplimiento de la normativa vigente y las tareas de control desarrolladas por
el Departamento de Control de Opciones, dirigidas a garantizar la libre elección del agente del
seguro, señaló la existencia de avances sin pronunciarse en forma especifica sobre los mismos.
También se expidió sobre la debilidad crítica relacionada con la falta de normas que otorguen un
mayor poder de policía sobre algunos operadores de la gestión de salud.
Respecto a los traspasos de Obra Social se observó que 7 de las Obras Sociales que más afiliados
incorporaron durante 2005 ya se encontraban dentro de las 10 consideradas en el informe objeto
de seguimiento en el año 2002 y las 3 primeras en ambos períodos son los mismos Agentes de
Salud.
35
De la comparación de los años 2005 con el 2006, ocho Obras Sociales se mantuvieron dentro de
las diez primeras que captaron un mayor número de opciones de cambio. Cabe señalar que
durante el año 2006 se produjo una disminución del 18,07% en relación a los traspasos de Obras
Sociales.
Esta situación, que no es nueva, fue objeto de análisis en el organismo auditado, aunque no se
obtuvieron conclusiones oficiales o decisiones concretas al respecto. El ya citado informe 011/05
UAI, ilustra sobre las características y efectos de este fenómeno al estudiar el resultado del
régimen de traspasos de Obra Social en el periodo mayo de 1998 a enero 2005. La UAI señaló
que en dicho lapso se produjeron 1.365.177 opciones, concentrándose el 47,04% de estos
traspasos en 7 Obras Sociales. Este fenómeno de captación relacionado directamente con la
existencia de contratos entre los Agentes de Salud y operadores privados de medicina prepaga,
está apoyado por procedimientos de marketing financiados por estos últimos. Según la UAI esto
impacta sobre la corriente de financiamiento del seguro por producirse en este proceso el
fenómeno denominado “descreme”, que consiste en la captación de asalariados con más altos
ingresos por parte de los Agentes de Salud asociados a empresas de medicina prepaga. En este
caso, concluye la UAI, el prestador privado inductor no ingresó al sistema como agente del
seguro de salud, sino que extrae de él beneficios que hacen a su mayor rentabilidad sin efectuar
ningún aporte al sistema solidario.
No se observaron acciones del organismo tendientes a incrementar el control sobre la forma en
que las obras sociales asesoran y afilian a potenciales beneficiarios.
4.7. Control sobre los fondos que se administran en el sistema
Observación 4.7.): Los ingresos y egresos percibidos como Contribución Afiliados Obligatorios
del FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN (FSR) durante el ejercicio 2002 fueron los
siguientes:
PERÍODO
RECAUDACIÓN
DEL FSR
DISTRIBUCIÓN AUTOMÁTICA A
OBRAS SOCIALES.
TRANSFCIAS.
A LA SSSALUD
Enero/02
27.636.858
21.373.766
1.500.000
Febrero/02
21.216.071
21.252.690
3.000.000
Marzo/02
21.500.052
10.624.740
637.636
Abril/02
27.483.339
20.433.691
6.100.000
Mayo/02
34.937.115
20.257.731
7.076.000
Junio/02
32.379.360
14.769.027
14.400.000
Julio/02
49.724.369
14.536.093
17.600.000
Agosto/02
34.397.149
14.578.327
21.500.000
Septiembre/02
33.607.069
12.718.937
0
Octubre/02
34.588.861
21.484.567
18.976.000
Noviembre/02
34.603.402
19.787.045
48.200.000
Diciembre/02
37.949.842
20.084.168
0
Total
390.023.487
211.900.783
138.989.636
Fuente: elaboración propia sobre datos proporcionados por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD. Subgerencia de Administración
36
Al respecto debe mencionarse que los guarismos expuestos en el cuadro precedente como
Recaudación del FSR presentan un corrimiento de un mes al momento de su distribución, por
cuestiones de procesamiento.
Los ingresos de la SSSalud se
integran: Concepto
Fondo Solidario de Redistribución
(FSR)
Multas
Importe
Contrib. afiliados obligatorios
Contrib. adherentes y superadores
Rentas a la Propiedad
Total
%
138.989.636,00
16.217.088,84
31.635,48
80,36
9,38
0,02
17.727.927,10
10,24
172.966.287,42
100
Fuente: elaboración propia sobre datos proporcionados por la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD.
Del cuadro precedente surge que los recursos del FSR que ingresaron a la Superintendencia
procedentes de contribuciones (afiliados obligatorios y adherentes y superadores), en el
ejercicio 2002 ascendieron a $ 155.206.724,84.
Los gastos de la Superintendencia se imputaron:
Concepto
Importe Devengado
Gastos de funcionamiento de la SSS
9.751.853
Transferencia a la APE
120.533.729
Transferencias al Ministerio de Salud
5.796.391
Total
136.081.973
Fuente: elaboración propia sobre datos proporcionados por la SSS
%
7,17
88,57
4,26
100
Del cotejo que surge de los ingresos percibidos y los gastos devengados resulta un excedente de
$ 36.884.314,42, depurados los gastos devengados y no pagados al 31/12/02 que ascienden a
$ 1.115.792,71.
Los excedentes del fondo deben ser volcados al sistema, tal cual lo establecido en la Ley 23.661,
no obstante ello, el organismo históricamente no ha procedido de acuerdo al mecanismo
establecido en la citada normativa sino que por el contrario ha mantenido los fondos excedentes
en el sistema financiero, constituyendo plazos fijos cuyos intereses la Superintendencia se
apropia, incorporándolos como rentas de la propiedad dentro de su presupuesto de recursos.
Reflejo de la situación expuesta es la constitución de plazos fijos en el Banco Ciudad de Buenos
Aires, originados en colocaciones de excedentes de fondos de ejercicios anteriores. El monto
total de ambos certificados (capital más interés) al 21/01/02 era de u$s30.831.647; el 19/02/02
se efectuó la pesificación de dicho monto multiplicándolo por $ 1,40, quedando convertido en
$ 43.164.305,80, dicho importe se distribuyó de acuerdo al siguiente detalle:
Concepto
Capital
Interés
Total
U$S al 21/01/02
(1) 29.595.137
1.236.510
30.831.647
$ al 19/02/02
41.433.191,80
(2) 1.731.114,00
43.164.305,80
37
Diferencia en valores absolutos
(3)11.838.054,80
494.604,00
12.332.658,80
(1) El importe mencionado se distribuyó:
a) Con $ 29.000.000 se constituyó un Plazo Fijo, que al 31/12/02 generó
intereses de $ 15.712.232,78, importe que sumado al anterior conforma la
suma de $ 44.712.232,78 expuesta en los Estados Contables de la
Superintendencia al 31/12/02 como Inversiones Temporarias.
b) La diferencia de $ 595.137 se depositó en Caja de Ahorro.
(2) Los intereses pesificados se registraron como renta de la propiedad en Caja
de Ahorro, del ejercicio 2002.
(3) La parte incremental del valor pesificado del capital se registró como
contribución del ejercicio 2002.
Recomendación 6.11.): Subsane la situación expuesta en relación a la colocación en el mercado
financiero, de excedentes de recursos del sistema, registrado en los Estados Contables al
31/12/02 como Inversiones Temporarias y que, de acuerdo a la información contenida en sus
similares al 31/12/03, se continúa manteniendo. Evitando en el futuro, la utilización de fondos
excedentes como fuente de recursos, por la generación de intereses por colocaciones en el
sistema financiero, implementando los mecanismos necesarios, a fin de volcarlos nuevamente al
sistema de salud, de acuerdo a la normativa vigente (Ley 23.661). (Cde. 4.7.)
Situación Actual:
Los ingresos al Fondo Solidario de Redistribución (FSR) durante los ejercicios 2005 y 2006
provenientes de la Contribución de los Afiliados Obligatorios y su destino posterior fueron los
siguientes:
Recaudación
Distribución automática a
Transferencias
del FSR
Obras Sociales
a la SSSalud
2005
619.290.888,00
233.093.033,00
373.629.630
2006
1.206.906.922,75
150.639.652,10
532.678.872
Fuente: Datos proporcionados por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. Subgerencia
de Administración
Año
Conforme surge del extracto bancario de la cuenta Fondo Solidario de Redistribución al 2/01/07
existía un saldo de $ 998.531.791,45. No se tuvo evidencia de la redistribución de los excedentes
del referido fondo entre los Agentes del Seguro de Salud, según lo establecido en el art. 24, inc.
b), ap. 5, de la Ley Nº 23.661.
La composición y el total de los ingresos de la SSSalud en los ejercicios 2005 y 2006 fueron los
siguientes:
38
Concepto
Importe 2005
Importe 2006
%
Fondo Solidario de
Contribución afiliados obligatorios
373.629.630,00
532.678.872,00
96,71
Redistribución
Contribución adherentes y
8.834.175,30
10.400.265,24
2,29
(FSR)
superadores
Subtotal FSR
382.463.805,30
543.079.137,24
99,00
Multas
171.226,86
228.052,03
0,04
Rentas a la Propiedad
3.689.374,03
4.040.581,18
0,96
Total
386.324.406,19
547.347.770,45
100
Fuente: elaboración propia en base a datos proporcionados por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS
DE SALUD.
A su vez, el total de gastos de la Superintendencia en ambos ejercicios fue aplicado a los
siguientes conceptos:
Concepto
Importe Devengado
2005
Gastos de funcionamiento de la SSS
16.417.022
Transferencia a la APE
338.276.000
Transferencias al Ministerio de Salud
20.355.000
Total
375.048.022
Fuente: elaboración sobre datos proporcionados por la SSS
%
2005
4,38
90,19
5,43
100
Importe Devengado
2006
21.205.965,25
486.752.905,00
20.355.000
528.313.870,25
%
2006
4,02
92,13
3,85
100
Los excedentes del Ejercicio 2005 fueron de $ 11.276.384,19, que no se volcaron al sistema.
Durante el ejercicio 2005 las Inversiones Financieras (Caja de Ahorro y Plazo Fijo) fueron las
siguientes:
Entidad Bancaria
En $ al 31/12/05
Banco. Pcia. Bs. As.
Caja de Ahorro Nº 90.903/3
Banco. Cdad. de Buenos Aires
Cuenta de Ahorro Nº 113.963/1
Banco. Cdad. de Buenos Aires
Plazo Fijo
Total
1.330.419,77
1.001,29
53.981.625,93
55.313.046,99
Fuente: elaboración propia sobre datos proporcionados por la SSS
Al 31 de diciembre de 2006 el organismo contaba con un plazo fijo del Banco de la Ciudad de
Buenos Aires por un importe de $ 57.020.416,74.
En el ejercicio 2006 el excedente de la cuenta Incremento de Caja y Bancos del ejercicio 2005
pasó a formar parte de los $ 17.471.900, que se expone en la partida Bienes de Uso que el
presupuesto 2006 asignó al organismo para la compra del edificio en cual está ubicada su sede
actualmente.
Lo expuesto precedentemente indica que la situación de los excedentes no ha variado,
continuando los mismos sin ser transferidos al FSR.
39
Observación 4.7.): ...Asimismo, en relación a los aportes pertenecientes a afiliados adherentes y
planes de cobertura que superan el Programa Médico Obligatorio que ascendieron a
$ 16.217.088,84, cabe señalar que este monto no representa el total de lo que debiera haber
ingresado por dicho concepto por cuanto:
a) La información disponible en el auditado no abarca el universo total de la deuda, ya que la
Superintendencia sólo cuenta con datos acerca de las Obras Sociales que fueron inspeccionadas
en el período respectivo. Cabe señalar que en 2002 se fiscalizaron cuarenta y seis, esto es un
equivalente al dieciséis por ciento (16%) del conjunto total. De ellas, veintiocho mantenían
deuda pendiente por un monto global de $ 2.794.515,21.
b) A lo largo del tiempo diecinueve Obras Sociales suscribieron convenios de pago sobre sus
deudas, que han cancelado parcialmente al presente. Además se mantienen veintitrés litigios en
sede judicial en los que la Superintendencia demandó el cobro de aportes a Obras que, en
general, pertenecen al personal de dirección como por ejemplo la Obra Social de Ejecutivos y
Personal de Dirección de Empresas (OSDE). Cabe señalar que en este caso particular, el
Departamento Auditoría formuló un cálculo del aporte omitido por el período enero a
noviembre de 2000 que lo estima en $ 80.049.830.-, según surge del informe de auditoría
aprobado por resolución Nº 54/03-AGN. Examinada la pericia contable que se practicara en los
autos donde se persigue el cobro de dichos aportes, no contiene precisiones sobre el monto en
cuestión.
Recomendación 6.12.): Perfeccione los mecanismos para determinar la deuda de las Obras
Sociales con el Fondo Solidario de Redistribución (FSR) por incorporación de adherentes y
planes superadores (Cde. 4.7.) e instrumente un sistema de control en terreno que garantice el
ingreso de los fondos correspondientes en tiempo oportuno.
Situación Actual:
El total de los aportes provenientes de afiliados adherentes y planes superadores percibidos por
los Agentes de Salud, durante el año 2005 ascendió a $39.472.380, según surge del Tablero de
Control del Organismo. La Subgerencia de Administración por su parte informó, que los
ingresos al FSR por estos conceptos ascendieron a $8.834.175,30, de los cuales $261.042,54
corresponden a aportes de Obras Sociales por empresas. Cabe consignar que estas sumas surgen
de lo efectivamente depositado por los agentes de salud en la cuenta bancaria que a tal efecto
cuenta el organismo auditado. Dichos montos pueden corresponder a importes de meses
anteriores al del depósito.
Para el año 2006 los aportes provenientes de afiliados adherentes y planes superadores se
elevaron a $ 543.079.137,24. Los ingresos al FSR por estos conceptos a su vez ascendieron a
$10.725.221,90 de los cuales $324.956,56 correspondieron a aportes de Obras Sociales por
empresas.
Al 31 de diciembre del 2005, según la información disponible en el Tablero de Control, los
agentes de salud mantenían con el FSR una deuda de $ 45.912.242, que incluye períodos
anteriores y no contempla los créditos en situación judicial. Según lo informado por la Gerencia
de Asuntos Jurídicos tramitaban 38 juicios para su cobro.
40
El área de Fiscalización de Recaudaciones determinó una deuda por un importe de
$17.055.425,22, a través de las 79 inspecciones programadas trimestralmente durante el año
2005 a las diferentes Obras Sociales. El área cuenta con un total de 4 personas de los cuales sólo
dos son inspectores fiscalizadores.
Hasta el 31/12/05, veintidós (22) Obras Sociales suscribieron convenios de pago por sus deudas
globales de aportes, las cuales se encuentran en proceso de cancelación. Al 31/12/06 se
suscribieron dos convenios más.
Asimismo el auditado implementó en el año 2005 un Programa de Sindicatura, de acuerdo a la
Circular 3/05-Area Contable, con fecha de cierre el 18-08-05, con el siguiente objetivo:
“Evaluación del cumplimiento de los Agentes del Seguro de sus obligaciones con el Fondo
Solidario de Redistribución con relación a los beneficiarios obligatorios con planes diferenciales,
beneficiarios voluntarios – adherentes y del personal en relación de dependencia”.
Se relevaron 183 Agentes de Salud con una población beneficiaria de 9.747.885 y la Gerencia de
Control Económico Financiero emitió conclusiones en el mes de octubre de 2005 sobre la
situación de 180 de estos agentes, de los cuales 175 debían aportar al FSR.
Lo expuesto evidencia acciones de la SSSalud tendientes a implementar métodos de seguimiento
de la deuda de las Obras Sociales por adherentes y planes superadores, aunque los mismos no
satisfacen el conocimiento integral de la deuda.
5.- DESCARGO DEL ORGANISMO.
En la respuesta recibida según lo señalado en el último párrafo del punto 2., la SSSalud formuló
aclaraciones con relación a los siguientes puntos del informe objeto de seguimiento: Observación
4.3.2.a), Recomendación 6.6.; Observación 4.3.2.c); Observación 4.3.2.e), Recomendación 6.5.;
Observación 4.3.2.f), Recomendación 6.7.; Observación 4.4), Recomendación 6.8. y
Observación 4.7.), Recomendación 6.11.
Finalmente se señala que se tuvo en consideración la presentación del organismo en aquellos
casos en los que se consideró pertinente, no registrándose una ampliación de la respuesta a la
fecha de elaboración del presente informe.
6.- CONCLUSIONES.
De acuerdo con el relevamiento efectuado –cuyo análisis consta en el punto 4 del presentecorresponde señalar que el organismo ha desarrollado acciones que cumplimentan parcialmente
las recomendaciones oportunamente efectuadas en el Informe de Auditoría aprobado por la
resolución Nº 14/2005 –AGN.
Las observaciones no superadas y recomendaciones que han quedado pendientes de
cumplimiento, que revisten mayor relevancia, son las siguientes:
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•
El ejercicio de la competencia de control de la SSSalud sobre el INSSJP sigue siendo
limitado y circunscripto a la tramitación de denuncias de los beneficiarios (Observación
4.1.a), Recomendación 6.1.).
•
Las empresas de medicina prepaga continúan fuera del ámbito de su competencia debido a la
ausencia de un marco legislativo específico (Observación 4.1.b), Recomendación 6.1).
•
La presencia de la SSSalud en el interior del país continúa siendo mínima. No desarrolla
acciones de fiscalización (Observación 4.1.e), Recomendación 6.1.).
•
Los planes de control de sindicatura y auditorías en general tratan aspectos puntuales y no
permiten la evaluación crítica de la gestión de los Agentes de Salud. En el caso de los
informes de las auditorías éstos presentan debilidad en su contenido y respaldo (Observación
4.2.1, Recomendación 6.2.).
•
La información que se obtiene a partir de la Resolución Nº 331/04 SSSalud y su
incorporación al Tablero de Control constituyen avances del organismo en la implementación
de un sistema de información sanitaria. No obstante la misma no mide la calidad prestacional
(Observación 4.2.1.a), Recomendación 6.2).
•
La información estadística exigida a los Agentes de Salud por la Resolución Nro. 650/97
ANSSAL no es utilizada por el organismo (Observación 4.2.1.b).
•
La registración de los contratos con los prestadores es baja y un alto porcentaje de éstos no se
encontraban inscriptos en el Registro de Prestadores. (Observación 4.2.3., Recomendación
6.3).
•
Existen Obras Sociales que mantienen situaciones financieras deficitarias crónicas, respecto
de las cuales el sistema de control financiero que aplica el organismo resulta insuficiente. En
estos casos la SSSalud no ha tomado ni propuesto decisiones de fondo eficaces tendientes a
revertir la situación (Observación 4.3.1.f).
•
No se acreditó el ingreso de los fondos no distribuidos del Programa de Reconversión de
Obras Sociales al FSR (Observación 4.3.2.a), Recomendación 6.6.).
•
El organismo carece de registros correspondientes a los deudores del Programa de
Reconversión de Obras Sociales, que permitan validar la información expuesta en sus estados
contables (Observación 4.3.2.f), Recomendación 6.7.).
•
Persiste la ausencia de acciones tendientes a efectivizar el cobro de las sanciones impuestas
con anterioridad al dictado del Decreto Nº 643/04 (Observación 4.4, Recomendación 6.8).
42
•
Se verificó la captación de asalariados con altos ingresos, por parte de un reducido número
de Obras Sociales asociados a empresas de medicina prepaga, no observándose acciones del
organismo tendientes a incrementar el control sobre la forma en que la Obras Sociales operan
y captan afiliados (Observación 4.6, Recomendación 6.10).
•
El organismo continúa depositando en plazo fijo bancario los excedentes de los recursos del
sistema, sin transferirlos al FSR (Observación 4.7, Recomendación 6.11.).
BUENOS AIRES,
43