El PAMI o el TERRITORIO de las DECISIONES SANITARIAS

Consideraciones sobre los Sistemas Provinciales de Salud
Hugo E. Arce
Introducción
Los postulados de la Constitución Nacional de 1853, incluyendo la Reforma de 1994, consagran la autonomía de las Provincias respecto a la Nación –en su condición de Estados preexistentes- para administrar los asuntos relativos a la Salud, Educación y otros beneficios sociales de
la población. En este marco, parece ociosa toda discusión sobre la conveniencia o viabilidad de
Sistemas Provinciales de Salud, con mayor o menor grado de autonomía.
En realidad, el debate se instala desde mediados de la década del 50, a partir de la caída
de la capacidad de inversión del Estado Nacional, así como de la recomendación de descentralizar
la administración de los servicios de salud, por parte de la Comisión Asesora de OPS de 1957.
Sucesivos proyectos de descentralización implementados desde 1958, así como diversos proyectos de autarquía hospitalaria apuntaron en la misma dirección (Hospitales de Reforma de la Provincia de Buenos Aires, SAMCo de la Provincia de Santa Fe, Leyes 17.102 y 19.337, etc.).
A diferencia de otros países con estructura sanitaria tan federal como la nuestra, como
Brasil y Canadá, el “federalismo” de la Argentina parece constituir un serio obstáculo para articular
un sistema nacional, sin que este ordenamiento nacional de las acciones opere en contra del necesario fortalecimiento de la capacidad de administración descentralizada de los recursos y programas de salud, por parte de los Gobiernos provinciales.
Las experiencias en sentido contrario, es decir, que procuraron concentran la conducción
del Sistema a nivel nacional, no tuvieron resultados satisfactorios. En la década del 70, el Sistema
Nacional Integrado de Salud (SNIS) -sancionado mediante las Leyes 20.748 y 20.749- pese a que
preveía la conducción del Sistema a través de un Consejo Federal colegiado, no logró alterar la
distribución del poder de decisión entre Nación y Provincias. En la década del 80, el Sistema Nacional del Seguro de Salud (SNSS) –sancionado con reformas a través de las Leyes 23.660 y
23.661- aunque también contemplaba un manejo “federalizado” de los fondos de la Seguridad Social, tampoco logró modificar el mencionado equilibrio entre las jurisdicciones.
Cabe acotar que, en los ejemplos mencionados de las décadas del 70 y 80, la principal dificultad para mantener el espíritu que inspiraba dichas leyes, provino de factores de poder nacionales, no provinciales. Esto muestra que las tensiones no sólo existen entre Nación y Provincias, sino
también que el nivel nacional está fragmentado por diversos factores: diferentes carteras del Poder
Ejecutivo, otros poderes del Estado Nacional, la mayor parte de las Obras Sociales incluidas en
una legislación, y unas pocas excluidas.
Es que en la Argentina, la distribución de los resortes de poder en el Sistema de Salud, está tabicada en embalses difíciles de trasvasar, ya que sus componentes provienen de iniciativas y
legislaciones de origen diferente. Los hospitales –aunque en gran parte construidos a partir de
fondos nacionales- fueron transferidos a las respectivas provincias, a través de un extenso y tortuoso proceso que por lo menos abarcó desde 1957 a 1992. También se encuentran en la órbita
provincial, la administración de los programas especiales (materno-infantil, inmunizaciones, etc.) y
las Obras Sociales de los empleados públicos provinciales.
Por otra parte, se retiene en la órbita nacional la conducción de las Obras Sociales nacionales, comprendidas en la Ley 23.660, y las que están fuera de ese marco legal: Fuerzas Armadas
y de Seguridad, universitarias, Poderes Legislativo y Judicial. Asimismo, también persiste en este
ámbito el manejo del formidable instrumento de poder constituido por el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI). Por consiguiente, cualquier planteo tendiente

Médico sanitarista. Profesor de Políticas de Salud, Maestría en Salud Pública, Universidad de Buenos Aires.
Presidente de la Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud (SACAS). Director General del Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud (ITAES). Miembro de la Comisión de Salud Pública del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos (CCPM), patrocinado por la Academia Nacional de
Medicina.
a modificar este inestable equilibrio entre factores de poder, es fuente de tensiones. Y precisamente, la viabilidad de los Sistemas Provinciales de Salud, está condicionada por estas controversias.
Con estos comentarios preliminares, el presente documento tiene por finalidad analizar algunos de los proyectos de administración descentralizada de los sistemas de salud provinciales,
así como discutir las condiciones que potencialmente se requerirían para garantizar su viabilidad y
sustentabilidad. Sin la pretensión de agotar el análisis, se procurará tipificar las diversas iniciativas,
a partir de los rasgos salientes que guiaron el proceso de implementación. El trabajo se limitará a
las décadas del 70, 80 y 90, sin abordar los proyectos actualmente en curso.
Modelos de administración descentralizada del Sistema de Salud
En este apartado se revisarán algunos modelos de administración descentralizada que,
aunque en ningún caso lograron desembocar es el manejo provincial de todos los recursos y programas del Sistemas de Salud, alcanzaron objetivos parciales y a veces resultados alentadores.
Comencemos por definir que, para caracterizar a la estructura de recursos asistenciales de cierta
jurisdicción como un Sistema Provincial de Salud, se requeriría que se cumplan al menos las siguientes condiciones de la autoridad sanitaria provincial, con el respaldo de las políticas concertadas y la asistencia técnica de las autoridades sanitarias nacionales que correspondan:





Capacidad de gestión para administrar los establecimientos y programas de su jurisdicción.
Capacidad de gestión para entender en la administración de la Obra Social provincial.
Identificación y distribución de la población carente de capacidad contributiva y/o beneficiaria
de planes sociales.
Capacidad de gestión para intervenir en la relación entre las asociaciones de prestadores y las
delegaciones locales del PAMI.
Capacidad de gestión para intervenir en la relación entre las asociaciones de prestadores y las
delegaciones locales de Obras Sociales nacionales.
En este marco conceptual, puede admitirse que ninguna iniciativa provincial de las que
analizaremos, ha alcanzado reunir condiciones suficientes para ser caracterizadas como Sistema
Provincial de Salud. Debe aclararse que, en términos de un enfoque sistémico, el conjunto de recursos de un área geográfica determinada podría recibir la calificación de sistema, aunque no se
cumplan mínimos requisitos de articulación entre sus componentes. Pero aquí nos referiremos a
los proyectos que procuraron exceder el simple marco de la convivencia entre sus actores, con la
intención de un enfoque más abarcativo de la realidad sanitaria de la población.
En función de los comentarios precedentes, tipificaremos 5 modelos de avances en esta dirección, empleando en cada caso uno o más ejemplos, analizando sus rasgos políticos salientes y
discutiendo las causas de sus limitaciones o su fracaso. Los modelos a tratar son:
1. Autarquía administrativa del sistema público de servicios de salud (Río Negro y Tucumán, a
comienzos de la década del 70).
2. Hegemonía del sistema público de servicios de salud, con énfasis en el 1 er nivel de atención y
atención pública integral (Neuquen, desde principios de la década del 70).
3. Arancelamiento globalizado de los servicios públicos como prestadores de la Seguridad Social
(Ciudad y Provincia de Buenos Aires, a fines de la década del 70).
4. Concertación entre los actores articulada por la autoridad sanitaria (Mendoza y Santa Fe, a
mediados de la década del 80).
5. Seguro Provincial de Salud (Provincia de Buenos Aires, a fines de la década del 90).
1. Modelo de autarquía administrativa del subsector público.
A comienzos de la década del 70, junto con el regreso de Gobiernos democráticos, al menos dos Provincias adoptaron la decisión de encuadrar la conducción del subsector público y los
establecimientos que lo integraban, como entes descentralizados del Estado provincial, con diversos grados de autarquía administrativa. En Río Negro se crea el Consejo Provincial de Salud y, en
Tucumán, el Sistema Provincial de Salud (SIPROSA). En ambos casos, dependían de la cartera
correspondiente al área de Bienestar Social.
La reestructuración, además de lograr un mayor grado de descentralización respecto del
Gobierno provincial central, procuraba facilitar la incorporación de fuentes alternativas de financiamiento, a través de la facturación de prestaciones a la Seguridad Social, y la participación de entidades representativas de los prestadores en la conducción del sistema. Debe recordarse que, simultáneamente, se estaba implementando a nivel nacional el SNIS, aunque ninguna de estas dos
Provincias alcanzaron a integrarse a éste.
Aunque la estructura administrativa de ambos organismos aún persiste, en la práctica no
han logrado facultades más amplias que las que tendría una Secretaría de Salud. Diversas dificultades impidieron llevar a cabo el propósito que inspiró las reformas. Entre éstas pueden mencionarse: a) limitaciones para modificar las normas contables de la administración pública provincial;
b) limitaciones en la capacidad de gestión del área de Salud para instrumentar una efectiva descentralización hospitalaria; c) asociaciones de prestadores más preocupadas por su relación con
las Obras Sociales que por la marcha del subsector público, y d) Obras Sociales nacionales orientadas preferentemente hacia los prestadores privados, antes que los públicos.
2. Modelo de hegemonía del subsector público.
A principios de la década del 70, la Provincia del Neuquen implementó un Plan Provincial
de Salud, amparado en un fuerte respaldo político del Gobernador. Conviene mencionar la particular circunstancia que –aunque electo democráticamente en 1973- el Gobernador ya venía ejerciendo el poder desde la década del 60, durante el Gobierno militar. Desde ese período, la Provincia
contaba con un especial apoyo del Gobierno nacional, que promovía el establecimiento del “polo
de desarrollo Comahue”, con eje en el extremo oeste del valle del Río Negro.
El Plan Provincial de Salud tenía el propósito de organizar y ampliar la red de establecimientos públicos, con un fuerte énfasis en las acciones preventivas y el 1 er nivel de atención1. El
proyecto impulsaba la formación y desarrollo de médicos generales, trabajando con exclusividad
en el sistema público. Las zonas geográficas más apartadas e inaccesibles fueron incluidas en un
programa de seguimiento preventivo, con un marcado acento en los grupos vulnerables y, especialmente, en el materno-infantil. Por esta camino, la Provincia logró reducir dramáticamente las
tasas de mortalidad hasta alcanzar niveles mejores que el promedio nacional.
Además de los rasgos apuntados, el Plan fortaleció la capacidad de planificación y gestión
de la Subsecretaría de Salud, manteniendo una relativa centralización administrativa en la conducción de los hospitales públicos y ampliando la red de centros de salud. El carácter de exclusividad
del desempeño del personal y el crecimiento hegemónico de las acciones, adquiridas por el subsector público en pocos años, determinaron un desenvolvimiento paralelo del subsector privado y
de las Obras Sociales nacionales asociadas, sin “vasos comunicantes” con los servicios públicos.
Esta “coexistencia pacífica” entre los subsectores, se tornó conflictiva a partir de 1987.
En términos de ubicación histórica, el desarrollo hegemónico y con exclusividad del subsector público, forman parte de los pautas predominantes a comienzos de la década del 70. Sin
embargo, la instrumentación de las acciones de salud y el orden de prioridades adoptado,
preanunciaban la estrategia de Atención Primaria de la Salud, promovida en todo el mundo desde
1978. La diferencia fundamental, a fines de la década del 70, es el propósito de articular a la totalidad de los recursos de salud de la comunidad, en un único sistema integrado.
3. Modelo de inserción del subsector público en la Seguridad Social.
A fines de la década del 70, la estrategia general de las autoridades sanitarias del Gobierno militar, ponía el acento –entre otros ejes- en la inserción de los establecimientos públicos
como prestadores de la Seguridad Social. Predominaba también, en el desenvolvimiento de los
actores del sistema de Obras Sociales, el criterio de sostener a las modalidades de contratación
mediante pago por prestación, como alternativa preferida en la relación entre prestadores y presta1
Gorosito J., Heller H.: El Sector de la Provincia del Neuquen. En Katz J. y col: El Sector Salud en la República
Argentina; su estructura y comportamiento. Ed. Fondo de Cultura Económica, Buenos Aires, 1993, 71-110.
tarias. El Nomenclador Nacional (NN) establecido en 1977, adquirió un formidable poder ordenador
de los aranceles, e incluso constituyó un regulador de las inversiones en servicios y equipos de
salud. Aún dentro del PAMI, donde tradicionalmente predominó la modalidad de pago por capitación, se establecieron contratos capitados con las entidades gremiales de prestadores, en los que
éstas preservaban el pago por prestación a sus asociados.
En este marco político, la Municipalidad de Buenos Aires desarrolla en 1977 un Nomenclador de aranceles globalizados, que mantiene la tipificación de prácticas y operaciones del NN, pero
incluye en un único arancel todas las prestaciones que requiere cada práctica u operación, incluyendo la estadía de internación. Un año después, la Provincia de Buenos Aires implementa su
Sistema de Atención Médica Organizada (SAMO), empleando un Nomenclador casi idéntico al de
la Municipalidad de Buenos Aires2.
La intención de estos instrumentos era que los hospitales contaran con una pauta simplificada para facturar a las Obras Sociales las prestaciones realizadas a sus beneficiarios, evitando
de este modo el subsidio indirecto de los hospitales públicos hacia las prestatarias. Por otra parte,
los fondos ingresados a través de la facturación, constituirían fuentes alternativas de financiamiento de los hospitales, diferentes del presupuesto de cada jurisdicción. Sin embargo al ponerse en
marcha, estos sistemas mantuvieron la centralización de la recaudación, dado que las normas
administrativo-contables de los hospitales, no preveían ingresos por la cobranza de servicios.
La recaudación centralizada se mantiene hasta la fecha. Posteriormente el organismo central recaudador distribuye a los nosocomios los recursos que les corresponden. Pero en términos
de facultades administrativas para funcionar descentralizadamente, los establecimientos no cuentan con la capacidad de gestionar la cobranza y reclamar deudas. Tampoco cuentan por esta vía,
con fondos de disponibilidad más rápida, que la extensa secuencia de trámites que requiere la
utilización de partidas asignadas por vía presupuestaria. Por consiguiente, la implementación de
este tipo de mecanismos de facturación, no derivó en una mayor autonomía ejecutiva de los hospitales ni en una más eficiente gestión.
4. Modelo de concertación entre los actores.
La expectativa de organizar Sistemas Provinciales de Salud, a partir de la concertación entre sus actores, tuvo iniciativa concretas en 1987, al menos en dos provincias. En ese momento el
Ministerio de Salud había postulado la implementación del Seguro Nacional de Salud. El estado de
avance del proyecto, se encontraba en una situación intermedia de concertación, procurando armonizar la propuesta original de 1985, con las exigencias del sector sindical, a través de una prolongada negociación que desembocó en las Leyes 23.660 y 23.661, sancionadas a fines de 1988.
El Ministerio de Salud de Santa Fe impulsó un Modelo Provincial de Salud, mediante una
amplia convocatoria a los representantes de asociaciones de prestadores, Obras Sociales nacionales, mutuales y otras entidades significativas del Sector. El objetivo planteado fue la concertación
de pautas de funcionamiento, funciones de cada subsector y articulación de efectores, a partir de
los criterios propuestos por un documento conceptual y metodológico 3. Por su parte, el Ministerio
de Bienestar Social de Mendoza, promovió la firma de un documento denominado Mendoza-Salud:
Documento Matriz4, suscripto de la misma forma por los representantes de las organizaciones sectoriales de prestadores y prestatarias.
Lo común a ambos proyectos fue la intención de comprometer –a las organizaciones sindicales y a las corporaciones de prestadores de salud- en la constitución de un organismo, que concertara la integración de las redes de servicios provinciales, a partir de un documento marco que
fijara reglas de juego comunes y estableciera la naturaleza y las funciones de cada protagonista.
Aquellos proyectos resultaron inviables, debido a que una parte sustancial de los recursos
financieros del sistema – el PAMI y las Obras Sociales nacionales- seguían bajo la órbita decisoria
nacional, y sus representantes locales oponían serias resistencias a integrarse en un concierto de
2
Ustarán J.: El sistema de Atención Médica Organizada en la Provincia de Buenos Aires. Medicina y Sociedad,
Vol. 1, Nº 1, Buenos Aires, 1978, 35-41.
3 Dall’ Aglio J. y col: Modelo Provincial de Atención para la Salud; bases, desarrollos y esquemas conceptuales y
metodológicos. Santa Fe, 1987.
4 Arce H.: Mendoza-Salud, Documento Matriz. Mimeo, La Falda, 1987.
acuerdos provinciales. Un argumento significativo, esgrimido por los dirigentes sindicales, era que
la integración de los beneficiarios locales a la red de relaciones provinciales, implicaba la ruptura
del principio de solidaridad nacional, que sustentaba a las Obras Sociales nacionales. De tal modo
que sólo los hospitales públicos y la Obra Social de los empleados estatales de la Provincia, quedaban al alcance de las decisiones locales. Por otra parte, en ambos casos –y quizás esto sea lo
más importante- el compromiso del respectivo Gobierno provincial, con el proyecto del área de
Salud, era débil.
5. Modelo de Seguro Provincial de Salud.
La propuesta de Seguro Provincial de Salud fue reflotada recientemente. A comienzos de
1998, el Dr. René Favaloro encontró la oportunidad de impulsar un seguro de salud para la Provincia de Buenos Aires, en base al modelo canadiense, que proponía para nuestro país desde tiempo
atrás. Con esta finalidad suscribió un acuerdo con el Gobierno provincial, a consecuencia del cual,
designó un hombre de su confianza al frente de la Obra Social provincial (IOMA o Instituto de Obra
Médico-Asistencial).
Por otra parte, el Gobierno provincial había acordado desde 1997 con la conducción central
del PAMI, hacerse cargo de la administración de la red de prestadores públicos y privados que
atendían a sus beneficiarios, mediante un convenio por capitación, con pago a los prestadores por
aranceles modulares. Con esta finalidad, creó un organismo descentralizado y autárquico dependiente del Estado provincial (el CoReS o Consorcio Región Sanitaria), que tiene a su cargo el gerenciamiento de los servicios de salud del PAMI.
En realidad, el modelo de gestión implementado por el CoReS, provenía de la experiencia
de una empresa constituida entre 1995 y 1997 por FECLIBA y FEMEBA, denominada Equisal S.A.,
que tuvo a su cargo el gerenciamiento de prestadores públicos y privados del PAMI. El modelo se
basaba en presupuestos mensuales “base 0” o autoregulados5, con un marcado incentivo a los
médicos generalistas y mecanismos de autocontención del gasto, que posibilitaban la viabilidad
económica de la extensa red.
En el año 2000, se implementó el Seguro Público de Salud (SPS), destinado a la población
sin cobertura dentro del territorio provincial. La primer base de datos para llevarlo a cabo, provino
del registro de agentes sociales organizado por el Gobierno provincial, conocido como “manzaneras”. Posteriormente se fueron incorporando otros padrones de beneficiarios de planes sociales,
como los planes trabajar y jefes y jefas de hogar. Mediante este Seguro se posibilita el acceso a la
red de servicios administrada por el CoReS, a las familias carenciadas y sin cobertura sanitaria.
Como antecedente, conviene recordar que entre 1984 y 1987 se instrumentó el Convenio
Provincial, mediante el cual se brindó la cobertura del IOMA a los beneficiarios de “cajas PAN”.
Como resultado de dicho plan, se produjo un grave déficit financiero del IOMA. En la actualidad,
aunque los fondos del SPS son cargados al Gasto Público Social (GPS), la sustentabilidad del
sistema está comprometida porque no provienen de la reasignación de otras partidas del GPS, en
un Estado provincial que está seriamente endeudado.
Como consecuencia de la concentración de áreas de competencia en la órbita provincial, la
Provincia de Buenos Aires está reuniendo las condiciones para constituir un Seguro Provincial de
Salud. En efecto: a) controla los establecimientos públicos y el IOMA; b) a través del CoReS gerencia la atención de los beneficiarios del PAMI en una amplia red de nosocomios públicos y privados; c) por medio del SPS controla la cobertura de los carenciados y, d) es posible que la red gerenciada por el CoReS, también atraiga a otras Obras Sociales nacionales.
5 Arce H.: Tendencias, escenarios y fenómenos emergentes en la configuración del Sector Salud en Argenti-
na. En Titelman D., Uthoff A. (compiladores): Ensayos sobre el financiamiento de la Seguridad Social en Salud: los casos de Estados Unidos, Canadá, Argentina, Chile y Colombia. Fondo de Cultura Económica – CEPAL, Santiago de Chile, 2000.
Condiciones de viabilidad de los Sistemas Provinciales de Salud
Tras haber analizado históricamente diversas iniciativas, tendientes a articular los recursos
de salud y fortalecer la concentración del poder de decisión en la órbita provincial, conviene ahora
–partiendo de esas experiencias- extraer algunas conclusiones acerca de las condiciones que se
requieren, para alcanzar un Sistema de Salud conducido desde el Gobierno provincial. Al iniciar el
apartado anterior, donde se tipificaron estas experiencias, procurando establecer una incipiente
taxonomía de las diversas iniciativas, se enumeraron una serie de condiciones necesarias para
suponer que cierta organización de recursos y acciones provinciales, constituyen un sistema.
Corresponde aquí agregar, que otra condición fundamental de un sistema provincial, es
que lo que haya adquirido en cuanto a capacidad de decisión, no desemboque en un desmembramiento de la capacidad de planificación del sistema nacional. Es decir, provincial-nacional no deben ser los términos polares de una contradicción. Un eficaz fortalecimiento de la capacidad de
decisión provincial, debe contribuir al fortalecimiento equivalente de la capacidad de planificación y
conducción de la autoridad sanitaria nacional.
Con estas consideraciones introductorias, trataremos ahora de identificar algunas de las
condiciones necesarias, para que un Sistema Provincial resulte viable. Lo que significa que concentre el control de los recursos y acciones de salud que se realicen en el territorio provincial, y que
cuente con las diversas fuentes de financiamiento, que posibiliten la cobertura de la totalidad de la
población comprendida en el territorio.
1. Administración descentralizada de los establecimientos públicos
A lo largo de la 2ª mitad del Siglo XX se llevaron a cabo distintos proyectos de descentralización hospitalaria. En general, esos proyectos no lograron alcances mayores que procurar fuentes
alternativas de financiamiento, diferentes de la presupuestaria, facturando sus servicios a entidades financiadoras.
Un establecimiento verdaderamente descentralizado, sin que pierda su naturaleza pública,
debería contar con los siguientes atributos: a) personería jurídica, estatuto, régimen propio de personal y facultades para definir su plantel; b) capacidad para ejecutar el presupuesto asignado y los
fondos recaudados en concepto de facturación de servicios; c) capacidad de planificar sus inversiones en bienes de capital, en función de un plan de desarrollo aprobado por la autoridad sanitaria; d) fiscalización diferida de cada ejercicio anual en relación a la proyección presupuestaria previa, el plan de inversiones y la erogación de gastos del período, y e) participación de representantes de la comunidad en el orden de prioridades de sus acciones y necesidades.
Si se reúnen estas condiciones, el hospital debería tener aptitudes para: a) desarrollar actividades de docencia e investigación; b) funcionar con plantel completo de personal de 8 a 20 hs.;
c) integrar redes de servicios con nosocomios públicos y privados y, especialmente con los servicios del 1er nivel de atención; d) llevar a cabo un programa de mejoramiento continuo de la calidad
orientado a las necesidades de los usuarios; e) enfocar la gestión administrativa mediante incentivos según resultados, y f) capacidad para ejecutar acciones preventivas en la comunidad de su
área programática.
2. Capacidad de orientar la gestión de la Obra Social provincial
Habitualmente, la designación de funcionarios de la Obra Social de los empleados públicos
provinciales y municipales, depende de la máxima autoridad política de la jurisdicción. Por consiguiente, la gestión de la entidad suele no responder a pautas y necesidades dictadas por la autoridad sanitaria. En todas las provincias, la Obra Social provincial cuenta con un formidable poder de
negociación, así como de regulación en las relaciones contractuales con las asociaciones de prestadores, debido al volumen de trabajo que representa. Este poder de negociación podría ser aprovechado para introducir criterios de regulación del modelo prestador, promovidos por la autoridad
sanitaria, de manera que influyan en el conjunto de la operatoria del Sector.
Si la Obra Social provincial ejerciera su poder de negociación, para impulsar pautas de política sanitaria en las relaciones con los prestadores, podría imponer condiciones operativas como:
a) dar prioridad al 1er nivel de atención, a la medicina general y a las acciones preventivas; b) esta-
blecer normas de derivación en la red de prestadores, en base a criterios de riesgo vital de los
pacientes; c) alentar –y progresivamente exigir- que los prestadores se sometan voluntariamente a
modalidades de evaluación externa (Certificación Profesional voluntaria, Acreditación de Establecimientos de Salud) que garanticen la calidad de sus servicios, y d) establecer mecanismos de
regulación de la conducta prescriptiva, a efector de evitar la sobre-prestación y alentar la medicina
basada en evidencia.
En la situación de principal comprador de servicios, y con una conducta activa como la
descripta, por parte de las autoridades de la Obra Social, podrían alcanzarse objetivos de accesibilidad y mejoramiento del Sector, mediante iniciativas sinérgicas con expectativas y necesidades de
la autoridad sanitaria provincial. Entre estas iniciativas podrían mencionarse: a) si la Obra Social
cuenta con un programa de adhesión voluntaria, que compita con la Medicina Prepaga, podría
desalentar el empleo de restricciones a la cobertura como plazos de carencia, patologías preexistentes o tratamientos sin cobertura; b) impulsar el registro y procesamiento de indicadores de resultados y efectividad clínica, con el fin de alentar la comparación entre los prestadores; c) racionalizar el gasto en medicamentos, introduciendo formularios terapéuticos de monodrogas, o protocolos
de tratamiento de las patologías más frecuentes.
Por último, la Obra Social provincial debería contribuir al sistema nacional de registro de
beneficiarios de la Seguridad Social, mediante la incorporación de su respectivo padrón de beneficiarios titulares, familiares y adherentes voluntarios. De este modo, el fortalecimiento de la capacidad de gestión de la autoridad sanitaria provincial, concurriría armónicamente a fortalecer a la autoridad sanitaria nacional y a la posibilidad de planificar el Sistema de Salud a nivel federal.
3. Reasignación del subsidio a la oferta al subsidio a la demanda
La gran mayoría de las provincias se encuentra con un alto grado de endeudamiento y está
comprometida en la recuperación de cuasi monedas, emitidas con el fin de paliar su marcada iliquidez. En esta situación, las posibilidades de implementar una cobertura sanitaria a la población
carente de capacidad contributiva, queda limitada a la reasignación de recursos destinados a otras
finalidades. La implementación de una cobertura sanitaria exenta de contribuciones previas, comprometería una parte significativa del GPS, ya que implica incluir a un amplio estrato de la población – usuario habitual de servicios públicos- en un seguro financiado con rentas generales.
Actualmente la protección sanitaria de la población carenciada, sólo está prevista a través
de la oferta de redes de servicios públicos –hospitales y centros de salud- mediante el financiamiento presupuestario de sueldos del personal, adquisición de insumos e insuficientes inversiones
en mantenimiento edilicio y equipamiento. Esta modalidad de financiamiento de los servicios de
salud, ha sido caracterizada en la Economía de la Salud, como subsidio a la oferta.
La modalidad alternativa se caracteriza por garantizar que, todo paciente que concurra a
los servicios públicos, cuente con algún tipo de aseguramiento, ya sea de la Seguridad Social, de
seguros privados (prepago o mutual) o de un seguro público. En este caso, el financiamiento que el
Estado proporciona a los establecimientos públicos se limita a programas de docencia e investigación, y a planes de inversión destinados a mantenimiento, ampliación de edificios o equipamiento.
En estas condiciones el sostenimiento de los nosocomios queda pendiente de su capacidad de
atención y recaudación, induciendo naturalmente una tendencia a la racionalización de los recursos y a la mayor productividad. Esta modalidad es la caracterizada como subsidio a la demanda.
El tránsito desde una a otra forma de subsidio, requiere un plan escalonado de decisiones,
así como un fuerte respaldo y convicción políticas, dado que es susceptible de conflictos. Implica
transferir en forma gradual, recursos presupuestarios entre distintas finalidades, del sostenimiento
de servicios a la financiación de un seguro. Conlleva el riesgo de desproteger partidas que mantienen servicios actualmente en funcionamiento, para constituir fondos destinados a un seguro en
vías de implementación.
4. Cobertura de la población carente de capacidad contributiva
La implementación de un seguro público para la población carenciada, requiere contar con
una forma de registro de la población-objetivo de este beneficio. Los registros más accesibles para
iniciar un padrón de habitantes sin capacidad contributiva, pueden provenir de la unificación de las
bases de datos de beneficiarios de programas sociales. Esto implica cruzar datos para evitar las
duplicaciones locales y, al mismo tiempo, cruzar datos de programas sociales nacionales. Al igual
que lo comentado al final del apartado de gestión de la Obra Social provincial, la confección de la
base de datos local debe efectuarse en forma armónica con la consolidación de una base de datos
a nivel nacional. De todos modos, debería complementarse con una activa búsqueda e identificación de familias carenciadas, ubicadas en zonas geográficas aisladas, que no acceden a programas de asistencia social.
Los beneficiarios de este seguro deberían disponer de un carnet de identificación, que les
posibilite acceder a los servicios de salud con el respaldo de la cobertura pública. Es difícil hacer
una estimación actuarial del costo de la cobertura de este estrato de la población, dado que –en
tanto usuaria de los servicios públicos- no existen registros que permitan estimar su propensión al
gasto. Puede suponerse en general que su comportamiento es de una baja utilización de servicios,
pero debe tenerse en cuenta que -dentro de esta franja- conviven pobres estructurales, con una
cultura de escasa propensión al gasto, junto con una amplia proporción de pauperizados, provenientes de la exclusión del mercado laboral de trabajadores educados en la cobertura asistencial
de las Obras Sociales.
5. Administración de la red de servicios de los beneficiarios del PAMI
Desde mediados de la década del 90, se pusieron de manifiesto ciertas tensiones entre las
autoridades del PAMI y los gobernadores provinciales, que reclamaban en forma conjunta ante el
Gobierno Nacional, por la distribución territorial que debería tener la cobertura de la clase pasiva.
Esta tensión reflejaba en realidad la puja por el control –desde el nivel nacional o desde las Provincias- de los recursos y los órganos decisorios del sistema de salud.
El diseño original de los servicios de atención medica del PAMI, fue ideado a comienzos de
la década del 70 inspirándose en el Servicio Nacional de Salud británico, que por aquel tiempo
constituía el modelo paradigmático de organización sanitaria. No entraba en la consideración de
las autoridades nacionales, en ese momento, la conveniencia de concentrar bajo una misma cobertura, a la población de más baja capacidad contributiva y de más alta propensión al gasto asistencial. Una de las pautas del modelo inglés, eran los contratos directos a prestadores basados en
pagos por capitación. A partir de 1976, se comenzó a reemplazar el contrato directo con el prestador individual, por convenios con organizaciones gremiales –de médicos o de sanatorios- de alcance provincial, pero siempre mediante pago por capitación.
Con distintas variantes, pero manteniendo el protagonismo de las corporaciones gremiales
y la cautividad provincial de las poblaciones, este modelo se mantuvo hasta el presente. A fines de
la década del 90, se estableció que la red de servicios ofrecidos por la organización gerenciadora,
debería abarcar todo el territorio nacional, y que estas redes competirían entre sí por captar jubilados de todo el país, optando libremente por una u otra. Se introducía de este modo, entre los beneficiarios del PAMI, el principio de libertad de elección de la cobertura médica –comprometido por el
Gobierno Nacional ante el Banco Mundial- y la lógica competitiva entre los administradores de esas
coberturas, aplicada también en la reforma de la Obras Sociales sindicales. Esta modalidad no
alcanzó a ser llevada a cabo y se optó por gerenciadoras provinciales.
La alternativa propuesta en ese momento por los Gobernadores, fue que la megaorganización del PAMI se subdividiera en las 24 jurisdicciones provinciales del país. De esta manera, la administración de los servicios sería delegada también, pero en gerenciadoras de la órbita
provincial. Esta línea de soluciones, pondría al alcance de los Gobiernos locales, un resorte de
gran magnitud para el manejo de los recursos de salud de su territorio. La discusión respecto a la
estructura organizativa del PAMI se mantiene hasta la actualidad, pero su manejo es un elemento
esencial para lograr el control provincial del sistema de salud.
Conclusión
La viabilidad de la implementación de Sistemas Provinciales de Salud, depende de diversos factores estrechadamente vinculados entre sí, pero sobre todo de la voluntad política de las
autoridades sanitarias y del Gobierno provincial que las respalda, para ejecutar los pasos que con-
lleva un proyecto de tal magnitud y, al mismo tiempo, soportar los conflictos de interés que eventualmente puedan generarse entre los protagonistas del Sector. De todos los factores analizados,
la configuración del PAMI requiere una especial atención.
Ante el panorama expuesto, puede comprenderse que la solución que se adopte en el
PAMI para diseñar su organización, por el solo peso de su capacidad de compra de servicios, va a
arrastrar al conjunto del Sistema de Salud, imprimiéndole los rasgos predominantes de su estructura decisoria. Si predomina la tendencia a la conducción centralizada, la conformación de redes de
servicios planificadas desde el nivel nacional, aunque sea para gerenciadores provinciales, seguramente va a desalentar al resto de las Obras Sociales para que acepten integrarse en sistemas
provinciales.
Por el contrario, si predominara la orientación provincial, los limites territoriales de los Estados que constituyen la Argentina, serian la base de la organización sanitaria futura, y condicionarían a las Obras Sociales nacionales para la provisión de sus servicios. En este caso, la influencia
decisoria del Estado Nacional en materia de salud, quedaría vinculada a su capacidad de planificar
globalmente el sistema y asistir a las autoridades provinciales en la gestión de su territorio. El centro de gravedad de la organización del sistema, pasaría por la capital de cada Provincia. Pero deberían encontrarse mecanismos interprovinciales de reciprocidad, para que el sistema funcione
armónicamente en el orden nacional.
Entre las dos tendencias evolutivas, para definir la distribución del poder de decisión en el
futuro Sistema de Salud –su provincialización o su nacionalización- no se puede saber aún, qué
peso tendrá la tendencia mundial a la globalización, en momentos en que numerosos capitales
transnacionales están expectantes para invertir en este Sector.
Hugo E. Arce
Buenos Aires, septiembre de 2003