MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES MARN No. DE REGISTRO* P N NACIONALIDAD REGISTRO DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE ESTUDIOS DE IMPACTO AMBIENTAL DE DIAGNÓSTICOS Y AUDITORÍAS DE EVALUACIÓN AMBIENTAL FORMULARIO PARA LA INSCRIPCIÓN O ACTUALIZACIÓN DE PERSONA NATURAL ___________________________________________________________ APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE INSCRIPCIÓN* FECHA DE ACTUALIZACIÓN* EL SALVADOR, CENTROAMERICA A. IDENTIFICACIÓN PERSONAL 1 Apellidos y Nombres: 2 Documento Único de Identidad Personal o Pasaporte: 3 Nacionalidad: 5 Profesión: 6 Colegio/Asociación a la pertenece 7 Grado Académico: 8 Dirección del domicilio: Teléfono: 9 4 Sexo: [ ]F Fax: Correo electrónico: Fax: Correo electrónico: Fax: Correo electrónico: [ ] M Dirección oficina: Teléfono: 10 Dirección para notificación: Teléfono: B. CALIFICACIÓN PROFESIONAL (ESTUDIOS REALIZADOS). 11 Grado y título Nombre de la Universidad/Instituto País Año Nombre de la Universidad/Institución Duración (horas) País/Año B.1 CURSOS EN EL ÁREA AMBIENTAL 12 Nombre del Curso 1 B.2 CONOCIMIENTO DE IDIOMAS 13 LENGUA MATERNA: IDIOMA ESPAÑOL INGLÉS FRANCÉS OTRO Habla Lee Escribe Comprende B.3 CONOCIMIENTOS EN INFORMÁTICA Y MANEJO DE PROGRAMAS DE COMPUTACIÓN 14 Describa los conocimientos, habilidades y destrezas en: Informática y manejo de programas en ambiente Windows y de modelos cuantitativos informáticos. C. EXPERIENCIA PROFESIONAL EN EL ÁREA DE ESTUDIOS AMBIENTALES. 15 Indique el nombre, número por tipo de estudio: estudio de impacto ambiental (EsIA), diagnóstico ambiental (DA) y auditoría de evaluación ambiental (AEA) y tipo de participación Nombre del estudio Tipo de estudio EsIA DA AEA Tipo de participación Coordinador Área de responsabilidad 2 D. ESTUDIOS AMBIENTALES PARA ACTIVIDADES, OBRAS O PROYECTOS 16 ESTUDIOS AMBIENTALES, POR TIPO DE ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO, EN LOS QUE HA PARTICIPADO. Acuicultura Fabricación de productos metálicos Obras de captación y Almacenamiento Agroindustria Madera aserrada Acueductos Manejo de Cuencas Metales primarios Alcantarillados Producción Agrícola o Pecuaria Productos de petróleo Plantas de Tratamiento Producción Avícola Química Pequeñas obras hidráulicas Lotificaciones sin servicios Textiles Complejo turístico Lotificaciones con servicios Manejo de Área Frágil Ecoturismo Desarrollos habitacionales Manejo de Área natural Parques recreativos Edificaciones varias Manejo de bosque Puertos, Muelles y Terminales Hidroeléctrica Manejo de Residuos Sólidos Aeropuertos Geotérmica Manejo de sustancias, residuos Pistas y Terminales Termoeléctrica Explotación de minerales pétreos Ferrocarriles Líneas de Transmisión Explotación de minerales metálicos Sistema de transporte masivo Distribución Obras viales Proyectos Industriales Presas y Embalses Alimentos y derivados Terminales de transporte Carboductos Puentes: construcción Gasoductos Complejos Pesqueros Canalización construcción y dragado Cuero y productos de cuero Obras de drenaje mayor Poliductos Goma y plásticos Evaluación de Riesgo Otras: __________________ Oleoductos E. CAMPOS DE ESPECIALIDAD 17 CAMPOS DE ESPECIALIDAD, EN LOS QUE SOLICITA SER INSCRITO Agronomía Oceanografía Antropología Social Arquitectura Calidad del Agua Arqueología y Patrimonio Cultural Calidad del Aire Biología Marina Sociología Meteorología y Climatología Biología Pesquera y Acuicultura Planificación y Ordenación Territorial Edafología Biología Silvestre Demografía Geología Ecología Acuática/Terrestre Economía Geomorfología Botánica Economía Ambiental Mineralogía Ingeniería Forestal/Silvicultura Ingeniería Sanitaria Ingeniería Minera Zoología Sistemas Información Geográfica Sismología Ingeniería Química Derecho Ambiental Hidrología Ingeniería Ambiental Normas Técnicas Ambientales Hidrogeología Gestión Ambiental Urbana Otros. Especifique: __________________ 3 F. EXPERIENCIA PROFESIONAL 18 EXPERIENCIA DE TRABAJO: Con base a la disciplina profesional (las dos más relevantes) 1. Institución: Actividad Principal: Tiempo total de dedicación (meses/años): 2. Institución: Actividad Principal: Tiempo total de dedicación (meses/años): G. REFERENCIAS SOBRE TRABAJOS EN MATERIA AMBIENTAL 19 CONSULTORIAS Y/O ESTUDIOS EN MATERIA AMBIENTAL REALIZADOS EN LOS ULTIMOS TRES AÑOS. Indique el contratante (titular de la actividad, obra o proyecto, firma consultora u organización). Citar los datos (teléfono, fax o e-mail) para chequear referencias. Nombre de la Consultoría o Estudio Contratante (Titular de la actividad, obra o proyecto, firma consultora u organización) Datos de referencia 4 H. OTROS REQUERIMIENTOS 20 OTROS REQUERIMIENTOS. Presentar hoja de vida y copia(s) certificada de título(s) académico(s) obtenidos, así como atestados sobre la participación en cursos cortos, seminarios, conferencias, talleres relacionados con el tema ambiental, indicando para cada uno de ellos lugar, fecha, duración en horas y tema del evento. Las personas naturales extranjeras deberán autenticar toda la documentación. La documentación deberá presentarse en idioma español, el formulario se deberá llenar a máquina o a mano en letra de imprenta. Agregar hojas en aquellas que resulten insuficientes. 21 DECLARACION JURADA. Juro que toda la información proporcionada en el presente documento y sus anexos es verdadera. 22 ______________________________ _______________________ Apellidos y nombres de la persona natural Firma de la persona natural _________________________ Lugar y fecha ESPACIO RESERVADO PARA MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES ________________________________________ Vo. Bo. Asesoría Jurídica _________________________________________ Vo. Bo. Dirección de Gestión Ambiental 5