Dra. Marcela Muñoz TB en México Tuberculosis en el INER • 1,248 pacientes diagnosticados (2010 – 2013) – 950 (76%) casos de TB pulmonar – 296 (23.7%) TB extrapulmonar 92% casos nuevos • Coinfección por VIH: 16% (201 pacientes) • Asociación DM2: 26% (326 pacientes) Estrategia Nacional para la Atención de la TB con Resistencia a Fármacos en México 2010 • Objetivo general: Lograr un manejo integral y acceso universal al diagnóstico y tratamiento para la tuberculosis con resistencia a fármacos en México. • Objetivos específicos: – Cubrir la demanda de servicios para la atención a personas con TB-FR. – Garantizar la calidad de atención y estandarización de protocolos en el manejo de casos con tuberculosis fármacorresistente. – Acreditar la capacidad de respuesta estatal con servicios ambulatorios y de hospitalización para la atención de casos con TB-FR. Apego estricto a la “Guía para la Atención de Pacientes con Tuberculosis Resistente a Fármacos en México” Programa Nacional de Tuberculosis RESPONSABLE ESTATAL INER CLINICA DE TUBERCULOSIS LABORATORIO DE REFERENCIA CENTRO DE SALUD TBP FARMACORESISTENTE Historial Farmacológico Cultivo y PFS Abasto de fármacos Diseñar esquema de Tx Numero de fármacos a recibir Efectos adversos Probabilidades de curación CONSENTIMIENTO HOSPITALIZACION Laboratorios Audiología Psiquiatría Tx INTRAHOSPITLARIO CENTRO DE SALUD Clínico Microbiológico Cirugía Nefrología Sd. Metabólico Valorar tolerancia Monitorizar efectos adversos y reacciones alérgicas Preparar al personal de salud Corroborar el abastecimiento de fármacos Radiológico Período 2010 - 2013 54 casos identificados • 46 MDR Hombres 31 Mediana de edad: 44 (21-70 años) • 5 Pre XDR (FQ) • 3 XDR Mujeres 23 Mediana de edad: 34 (19-77 años) Lugar de Origen n=54 pacientes 5.5% 15% 33% 5.5% DF Edo. Mex. Guerrero 13% Veracruz 28% Puebla Otros Otros: 2 BC, 1 Oaxaca, 1 Monterrey, 2 Querétaro, 1 Chiapas, 1 Sinaloa Características generales Hombres (n=31) Mujeres (n=23) Total (n=43) Edad 44 años (21-70) 34 (19-77) 42 años (19-77) Peso 55.8 kg (36 – 95) 47.9 kg (24-72) 53.4kg (24-95) IMC 20 kg/m2 (17-30) 20.1 kg/m2 (13.428.9) 20.7 kg/m2 (13.4-30) 7 años 3 años 5 años Num. Tx previos§ 2 (0-4) 2 (1-3) 2 (0-4) Antecedente de contacto 10/31 12/22 22/53 26 Negativo 1 Positivo* 4 NR 19 Negativo 4 NR 26 Negativo 1 Positivo* 17 NR Característica Tiempo de evolución§ Serología para VIH § Media *El paciente ya tenía Dx previo de infección por VIH NR: No realizado De donde vienen?? 98% (53) casos con antecedente de Tx previo 80% 73% Tx previos (n) 60% 40% 22% 20% 2% 0% CURACION TERMINO DE TX FRACASO Pacientes n (%) 0 1 (2%) 1 18 (33.3%) 2 21 (39%) 3 12 (22%) 4 2 (3.7%) Sin embargo: • 6 pacientes eran contactos de un MDR conocido • 2 pacientes eran trabajadores de salud No hubo detección oportuna COMORBILIDADES 5 6 2 Alcoholismo 11 Consumo de drogas ilicitas Desnutrición 5 20 Insuficiencia Renal crónica HAS Tabaquismo / Toxicomanias TBP MFR y DM2 30 28 26 DM2 25 NO DM2 20 15 16 15 11 12 10 5 0 TOTAL MUJERES HOMBRES Tiempo de evolución promedio: 10 años TBP MFR y DM2 CARACTERÍSTICAS DM2 NO DM2 Valor de p Hombre Mujer 15 11 16 12 0.967 Num. Tx previos 2 2 0.82 IMC 23.11 kg/m2 18.94 kg/m2 0.000 IRC 5 0 0.013 9.5%* --- ---- HbA1c * Dato de 18/26 pacientes PFS a drogas de 1ra línea 100% 2% 13% 8% 34% 80% 2% 34% n = 53 cultivos 47% 66% 60% 100% 75% 66% NO REALIZADO 100% RESISTENTE 47% 40% SENSIBLE 20% 13% 0% H (0.1) H (0.4) R E Z S PFS a drogas de 2da línea 100% 3% 8% 8% 22% n = 36 cultivos 89% 80% 78% 60% 58% 36% 58% 86% NO REALIZADO 56% RESISTENTE 40% SENSIBLE 6% 14% 36% 28% 20% 6% 8% 0% Ofx LFX Am Km Pto PAS Esquemas de Tx • Normas de la OMS – Cultivo y PFS – Antecedente de fármacos recibidos – Farmacos disponibles Esquemas de Tx GRUPO 5 GRUPO 4 GRUPO 3 GRUPO 2 GRUP O1 GRUPO Pirazinamida Etambutol Ofloxacino MDR n=39 38 30 13 PRE-XDR n=5 5 5 0 XDR n=2 1 1 0 TOTAL n=46 (%) 44 (95.7%) 36 (78.3%) 13 (28.3%) Levofloxacino 25 4 1 30 (65.2%) Moxifloxacino 1 1 1 3 (6.5%) Amikacina 27 2 0 29 (63%) Kanamicina 1 1 0 2 (4.3%) Capreomicina 11 2 2 15 (32.6%) Proteonamida 39 4 0 43 (93.5%) Cicloserina PAS 36 5 3 2 1 2 40 (87%) 9 (19.6%) H900 3 0 2 5 (10.9%) Otros 0 1 2 3 (6.5%) FARMACO Esquemas de Tx • Número de fármacos: 6 (5-7) • Duración de fase intensiva: 7.8 meses (±2.6m) • Duración del Tx:24.3 meses (± 1.6m) Efectos adversos PACIENTES TOTAL NO DM2 (n=26) No DM2 (n=28) p Neuroptía 2 2 0 0.135 Alt .Psiquiátricas 9 3 6 0.330 11 9* 2 15 12 3 Ototoxicidad+ 16 10 6 0.056 Reacciones Alérgicas 2 1 1 NS EFECTO ADVERSO Hipotiroidismo Nefrotoxicidad *1 +El paciente tenía hipotiroidismo al momento del inicio del Tx seguimiento completo solo fué en 22 pacientes 0.005 OR 10.28 (IC 1.3-80) 0.002 OR 9.71 (IC 1.6-58.57) Uso de catéter • 43/54 pacientes • Duración*: 7.5 meses (±2.5) • Complicaciones – Trauma: 3 – Infección: 4 – Ruptura de las vías: 2 – Otros: 1 * Dato de 27 pacientes Estado Actual 19 n= 54 Pacientes 12 8 8 6 1 CURACION EN TX DEFUNCION TRANSFERENCIA ABANDONO Exito del tratamiento: 95% Eficacia del programa: 56% FRACASO Conclusiones • El tratamiento es eficaz cuando este es administra de manera supervisada y bajo monitorización estrecha. • La eficiencia del programa puede mejorar con la detección temprana y Tx oportuno. • Contacto continuo con los centros de atención primaria. Conclusiones • Es importante la búsqueda de efectos adversos sobre todo en paciente con DM2 • Es posible el uso de acceso venoso en los centros de atención primaria. Dr. Miguel Angel Salazar Dra. Dina Martinez Dr. Héctor Flores Dr. Alfredo Torres Dr. Héctor Villareal Dr. Jose Luis Carrillo