LXXIV Congreso Anual de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax Puerto Vallarta, Abril 2015 Tuberculosis Materno-Infantil: Retos y Oportunidades Dra. Anna Scardigli MD, DHA TB Advisor - El Fundo Global • Porque hablar de TB materno-infantil? • Retos y oportunidades en el diagnostico • Retos y oportunidades en el tratamiento • Oportunidades (de integracion/colaboracion) • Futuras expectativas The hidden epidemic: The unseen world of childhood TB By Meera Senthilingam, for CNN, March 24, 2015 • 1- Porque hablar de TB materno-infantil? (+ 2 publicaciones, ninos Lancet y embarazadas Lancet) • 2 -Retos en el diagnostico (especialmente ninos porque BK 550.000 casos y neg y embarazadas-VIH…) 80.000 obitos in 2013 • 2- Retos en el tratamiento (especialmente mujeres embarazadas, y ninos pequenos por las dosagens.. • Oportunidades: 3-dx xpert (ninos, EP, VIH), 2-gastric aspirate…, 2-ANC, nutritional and vaccinations services as entry points, 2-contact screening… • Exitos posibles y futuras expectativas: 1-estudios embarazadas Peru, 1- estudios SLD ninos, 1- estudios vacunas • Conclusiones AMERICAS: Notificacion de casos nuevos de TB infantil (0-14 años) por pais como porcentaje de todos los casos nuevos notificados, 2012 3.3 miliones de casos de TB en mujeres y 510.000 obitos en 2013 En la Americas 73.905 casos de TB notificados en mujeres en 2013 de los 100.000 estimados (brecha ~ 26.000) 6 veces mas Mortalidad peri-natal 2 veces mas Parto prematuro y bajo peso > Riesgo de transmision de la TB al bebe (congenita, post-partum) WHO Fact Sheet Tuberculosis infantil: Controversias y Retos Comportamiento EPIDEMIOLOGICO Formas de PRESENTACION Retos y Oportunidades en el DIAGNOSTICO Retos y Oportunidades en el TRATAMIENTO TUBERCULOSIS INFANTIL Comportamiento Epidemiologíco - Nula (o muy poca) CONTAGIOSIDAD porque TB pauci-bacilar: * Escasa Relevancia Epidemiológica para Comunidad * Importante para el Manejo Clínico - Excelente Parámetro Epidemiológico porque reflejo de trasmision reciente el la comunidad TUBERCULOSIS INFANTIL Comportamiento Epidemiologíco • La mayoría de los casos ocurren en niños pequeños (<5 años de edad) • La mayor parte de la enfermedad se produce dentro de 2 años después de la exposición / infección (mas < 1 año) • Factores de riesgo para infección y para enfermedad • La mayoría de los casos de TB en niños es pulmonar BK neg. ( o no disponible) • EP dependiendo de la edad, y BK + (adult type) en los adolescentes Riesgo de TB enfermidad despues de la infeccion segun la idad Adaptado de Marais B, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004 TUBERCULOSIS INFANTIL Presentación 1. Progresión de TB Primaria Infección o Enfermedad ? ( Quimioprofilaxis -1 Droga o Tratamiento -3 Drogas?) 2. Linfadenitis Periférica TB o Micobacterias ambientales ? ( Tramiento Farmacológico o Cirugía?) Courtesy : J.Caminero La Union Pasos en el diagnostico de la TB Infantil • Historia detallada (incluyendo antecedentes de contacto con TB y síntomas sugestivos de TB) • Evaluación clínica (incluyendo curva de crecimiento, Rayos X, PPD si disponible pero no indispensable, prueba del VIH) • Investigaciones de laboratorio (para confirmación bacteriológica) – difícil conseguir muestras • Investigaciones pertinentes según la sospecha de TB pulm.o extra-pulm. • Síntomas definidores mejoran la precisión diagnóstica en niños ≥ 3 años (especificidad: 98,9%; PPV: 85,1%), pero no mucho en niños menores (especificidad: 82,6%; PPV: 88,6%) Marais BJ Pediatrics 2006 y Arch Dis Child 2005 Sin embargo, utilidad del sintomatico en los ninos contactos screening - TST was positive in 83.1% of the drug susceptible group vs. 76.0% for the drug-resistant group (P < 0.25). - Using the QuantiFERONw Gold In-Tube (QFT-GIT) assay, drugresistant cases had a higher rate of positivity than the drugsusceptible group, although this difference did not reach statistical significance (42.3% positivity among drug-susceptible cases vs. 57.7% among drug-resistant cases; P ¼ 0.48). - CONCLUSIONS: The proportion of LTBI is similar among paediatric contacts, regardless of whether the index case is drugresistant or -susceptible. Aporte del LABORATORIO en el diagnostico de la TB INFANTIL - Problemas con las Muestras. • • • Escasa Expectoración. Necesario 3 Lavados Gástricos Métodos Invasivos en TB Extrapulmonar Importantes Problemas Diagnósticos en TB Meníngea - TB Paubacilares: * BK Esputo y LG: < 5-10% * Cultivo Esputo y LG: < 50% Genexpert util en el diagnostico de la TB infantil • Mayor sensibilidad que el esputo (también en VIH+ y BK-), cercano al cultivo • Evita perder enfermos • Uso en muestras extrapulmonares • Permite además • Diferenciar entre M.TB o MOTTs • Resistencia a RIF • Rápido (2 horas) • (Mas caro del BK) - 4,600 pediatric presumptive pulmonary TB 590 PTB diagnosed. - Overall 10.4% (CI 9.5–11.2) of presumptive PTB cases had positive results by Xpert MTB/RIF, compared with 4.8% (CI 4.2–5.4) who had smear-positive results. - Upfront Xpert MTB/RIF testing of presumptive PTB and presumptive DR-TB cases resulted in diagnosis of 79 and 12 rifampicin resistance cases, respectively. - PPV for rifampicin resistance detection was high (98%, CI 90.1–99.9), with no statistically significant variation with respect to past history of treatment. - Conclusion: …two-fold increase in bacteriologically-confirmed PTB, and increased detection of rifampicin-resistant TB cases under routine operational conditions across India. These results suggest that routine Xpert MTB/RIF testing is a promising solution to WHO Guidance for NTP on the management of TB in children 2014 • Overall laboratory positivity rates (isolation of Mycobacterium tuberculosis complex and/or identification of its nucleic acids in a sample) were higher in lymph node and gastric aspirate samples (14/203 (6.9%) and 43/1,231 (3.5%)) than in sputum samples (89/4,684 (1.9%)). • Pooled sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and accuracy of molecular assays assessed against solid or liquid culture were 79.2%, 93.6%, 67.1%, 96.5% and 91.6%, respectively. • A more intensive approach in obtaining gastric aspirate and nonrespiratory samples may increase laboratory confirmation of paediatric TB. • Major effort is needed in optimization and validation of molecular tests in these samples. Aporte de la Radiología en el diagnostico de la TB INFANTIL - Depende de la LOCALIZACIÓN - TB Intratorácica: * Adenopatía Hiliares y/o Mediastínicas * Imágenes de Condensación por Compresión * - % Cavitaciones * +% Rx Tórax Normal o Mínima afectación. * valor del CT del Torax (donde disponible) - Influencia VIH según Grado de Inmunodeficiencia * Avanzada: +% TB Extrap. y RX Tórax Normal * Escasa: Similar VIH- Adenopatía hiliar derecha y aspectos inflamatorios. Linfadenopatía perihiliar es un hallazgo radiológico común en niños con TB Pulm. Diagnostic atlas of intrathoracic tuberculosis in children: a guide for low-income countries 2003. Robert Gie, IUATLD La Linfadenopatía perihiliar puede aparecer como un aumento del mediastino. Útil la Radiografía lateral. Toward Zero TB Death –WHO-The Union Childhood TB Training Modules (2014) La TB Miliar en ninos VIH+ puede ser dificil de diferenciar de una LIP reticulonodular Toward Zero TB Death –WHO-The Union Childhood TB Training Modules (2014) Tratamiento de la Tuberculosis Infantil 2 HRZ(E) / 4 HR • Etambutol solo cuando lesiones extensas, BK+, niños coinfectados con VIH o zonas con alta prev. de VIH y/o con alta Res. a INH • No intermitente cuando VIH+ o alta prev.de VIH • Estrepto no recomendada • 2 HRZE/10 HR cuando TB Meningitis o osteo-articular Doses revisadas (WHO 2010) para ninos hasta 25 kgs: Rifampicin 15 (10-20) mg/kg/day Isoniazid 10 (7-15) mg/kg/day Pyrazinamide 35 (30-40) mg/kg/day Ethambutol 20 (15-25) mg/kg/day Es algo difficil implementarlas con las FDC disponibles de momento Toward Zero TB Death –WHO-The Union Childhood TB Training Modules (2014) TB-MDR en los ninos • Principlamente Resistencia Primaria (transmitida): importancia de la evaluación de los contactos de casos de TB-MDR. • Se desarrolla mas frecuentemente <1 año de la infección • Es más difícil de adquirir debido a la naturaleza de la enfermedad paucibacilar primaria en los niños (posible TB pulmonar cavitaria) • Buena fuente para la vigilancia de la TB Res. (refleja la transmisión de cepas resistentes en la comunidad) • No hay diferencia clínica o radiológica entre TB suscept. Y TB resist. • Las reacciones adversas a las drogas son muy poco frecuentes en los ninos, incluso con SLD. • Resultados positivos en niños tratados por TB-MDR Tuberculosis in Children Exposed to MDR-TB Becerra, MC et al. Pediatr Infect Dis J. 2013, Feb; 32 (2): 115-9 - Retrospective cohort study of child and adult household contacts of patients treated for MDR-TB in Lima, Peru, in 1996 to 2003. - Among 1299 child contacts, 67 were treated for TB TB prevalence was 1771 per 100,000 children. - In 4362 child-years of follow-up, TB incidence rates per 100,000 child-years were: - 2079 in year 1 - 315 in year 2 - 634 in year 3 - 530 in year 4. - Seven (87.5%) of 8 children tested had MDR-TB. - Child contacts had TB disease rates approximately 30 times higher than children in the general population. - Children were at high risk for TB disease when the index case started MDR-TB treatment and during the following year. Resultados positivos en niños tratados por TB-MDR Ettehad D, Schaaf HS, Seddon JA, Cooke GS, Ford N. Lancet Infect Dis 2012;12:449-56. Treatment outcomes for children with multidrug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. - Systematic review and meta-analysis reviewed treatment outcomes for children with MDR-TB. - Eight studies, which reported outcomes on 315 patients, contributed to the database. - Average duration of treatment ranged from 6 months to 34 ms. - The pooled estimate for treatment success (defined as a composite of cure and completion) was 81.7% with death in 5.9%, and default in 6.2% of patients. - Adverse reactions occurred in 39.1% of the children, the most common of which were nausea and vomiting followed by hearing loss, psychiatric effects and hypothyroidism. Volviendo a la Madres, y a la Tuberculosis Materna Neonatal Outcome of Children Born to Women with Tuberculosis Ricardo Figueroa-Damián ( INPer, D.F.Mexico)*, , , José Luis Arredondo-Garcı ́a** • • • Background. As the incidence of tuberculosis (TB) has increased worldwide, it is expected that pregnant women will acquire this infection more frequently. M.TB infection during pregnancy may represent a risk for maternal and neonatal complications. Methods. We studied the perinatal events of 35 consecutive pregnancies complicated by TB from March 1990 to June 1998; 105 apparently healthy pregnant women were included as controls, matched in age, gestational age upon arrival at the Institute, and socioeconomic status. Frequency and type of neonatal complications were recorded. Relative risk (RR) with 95% confidence interval (CI) was calculated. To control potentially confounding variables, a stratified analysis was performed. Results. Seventeen (48.5%) TB mothers had a pulmonary infection and 18 (51.5%), an extrapulmonar localization of TB. The neonatal morbidity rate in children born to women with TB was 23% against 3.8% of the children of the control cohort (p <0.05). Average weight of newborn infants of tuberculous mothers was 2,859 ± 78.5 g, while average weight at birth of control neonates was 3,099 ± 484 g (p = 0.03). Newborns of women with TB had a higher risk of prematurity (RR 2.1; 95% CI 1–4.3), perinatal death (RR 3.1; 95% CI 1.6–6), and weight at birth less than 2,500 g (RR 2.2; 95% CI 1.1–4.9). Pulmonary localization of TB and late start of the treatment in the mothers increase the risk of perinatal death and neonatal morbidity. • Children born to women with TB have an increased risk of morbidity and mortality in the neonatal period. Archives of Medical Research Vol.32, Issue 1, 2001 Toward Zero TB Death –WHO-The Union Childhood TB Training Modules (2014) Riesgo aumentado de 2.5 veces de transmitir el VIH a los bebes de madres embarazadas con TB/VIH "Para proteger a las madres y sus bebés vulnerables, existe una clara necesidad de interacción más estrecha entre los diferentes programas/integración de los servicios de salud materna-infantil con los de TB y VIH". “4 I” de “Improve”: 1. Augmentar la busqueda y detección de TB durante el embarazo y post-parto de la madre y niños 2. PTMI para reducir la transmisión del VIH a los lactantes 3. Garantizar que las madres y los niños reciben el TARGA 4. Mejorar la interacción/integracion entre los programas de salud de PTMI y niños • Revision de 35 estudios. • Retrasos en en diagnostico de la TB en embarazadas - sintomas atipicos • Trat.de la TB y profilaxis de TB seguros y eficaces si precoces y con buen seguimiento, pero escasa aderencia al segundo • Necesaria integracion de la TB en los servicios de salud prenatal – una oportunidad importante por las mujeres con limitado acesso a los servicios de salud Retos en el diagnostico y tratamiento TB en mujeres embarazadas • Retraso diagnostico (sintomas atípicos, menor sensibilidad de los algoritmos dg basados en síntomas, falta de sospecha) • Trat.TB susceptible: eficacia y buena tolerabilidad de H-R-E (evitar Estrepto que puede dar surdes; escasa experiencia con Z en embarazo) • Trat.TB-MDR: es un desafio, evaluar riesgos/beneficios. Idealmente esperar el 2° trimestre si madre estable y VIH neg. , pero si riesgo de vida empezar antes. OK FQ, Cs, PAS. Controvertidos Eto/Pto. Si posible evitar inyectables (si no, Cpr mejor) • Terapia preventiva con INH: recomendada en embarazadas VIH+, buenos resultados, difícil garantizar la adherencia 36 meses de TPI (+TARGA) en mujeres embarazadas VIH+: no asociacion significativa con resultados adversos Alimuddin Zumla et al. • La salud materno-infantil deberia centrarse en la ampliación y la integración de los servicios de salud que aborden enfermedades tanto transmisibles y no transmisibles: VIH, malaria, infecciones de las vías respiratorias, infestaciones parasitarias, diabetes, hipertensión, anemia, deficencia de vitaminas etc….y la tuberculosis. • La Atención prenatal de rutina presenta una oportunidad única para la detección, evaluación y gestión de una gama de las enfermedades transmisibles y no transmisibles en las mujeres embarazadas (…y sus niños). Salud Pre-Natal: - es una excelente oportunidad/puerta de entrada por la prevencion/cuidados de muchas enfermedades - es muy decentralizada y accesible - es el principal punto de contacto con el Sistema de salud por las mujeres en la mayor parte de los paises del mundo • Maximizar el impacto de las inversiones para mejorar la salud de madres y niños • Acelerar los esfuerzos hacia el logro de los Objetivos del Milenio • Poner fin a las muertes por tuberculosis en los niños como parte integral de la estrategia de control mundial de la TB Invertir en la TB infantil (y maternal) es invertir en el futuro Gracias!! Agradecimientos a: Jose Caminero (La Union) James Seddon, Anneke Hesseling y Childhood TB Sub-Group WHO STOP TB Toward Zero TB Death –WHO-The Union Childhood TB Training Tools (‘14) TB Team y Technical Advice Partnership Department - The Global Fund Para terminar, pensando al FUTURO….un vistazo a lo que se esta publicando/investigando sobre la TB infantil…. Courtesy James Seddon Presented at the Childhood Tuberculosis Sub-Group Barcelona October 2014 Courtesy James Seddon Presented at the Childhood Tuberculosis Sub-Group Barcelona October 2014 Courtesy James Seddon Presented at the Childhood Tuberculosis Sub-Group Barcelona October 2014 Courtesy James Seddon Presented at the Childhood Tuberculosis Sub-Group Barcelona October 2014 Courtesy James Seddon Presented at the Childhood Tuberculosis Sub-Group Barcelona October 2014 Courtesy James Seddon Presented at the Childhood Tuberculosis Sub-Group Barcelona October 2014 (Courtesy: Anneke Hesseling, Desmond Tutu TB Centre, South Africa – Childhood TB Sub-Group Newsletter March 2015) Invertir en la TB infantil (y maternal) es invertir en el futuro Gracias!! Agradecimientos a: Jose Caminero (La Union) James Seddon, Anneke Hesseling y Childhood TB Sub-Group WHO STOP TB Toward Zero TB Death –WHO-The Union Childhood TB Training Tools (‘14) TB Team y Technical Advice Partnership Department - The Global Fund