La Clínica Borland-Groover Historial médico generado por el paciente Nombre PCP (médico de la atención primaria) Farmacia Fecha de nacimiento Medico referido Número de teléfono de la farmacia Instrucciones: Círcule si alguno de los siguientes existe en su Familia. Instrucciones: Por Favor circule si ha tenido alguna de las siguientes durante su vida: Su último Historial médico: Asma/enfisema/COPD (enfermedad crónica pulmonar) Transfusión de sangre Fecha: Cáncer de: Hígado Pecho Páncreas Pulmón Próstata Colon Estómago Ovario Esófago Útero Otro Paro cardíaco congestivo Enfermedad de la arteria coronaria Enfermedad de Crohns/ Colitis Ulcerosa Diabetes mellitus: Tipo 1 Tipo 2 GERD (Enfermedad Gastroesofagico De Reflujo) Presión arterial alta Síndrome de intestino irritable Enfermedad de hígado Inflamación del pancreas Apnea sueño Enfermedad de úlcera Otro Alergia Reacción Fecha Copias enviadas a Su última historia quirúrgica: Apendectomía Válvula de corazón artificial Articulación artficial Obstrucción de las entrañas Reparación/resección de las entrañas CABG/derivación vascular de corazón Extracción de vesicular biliar Arteria de cuello/cirurgía vascular Cirugía pancreas Flujo de retorno/hernia de hiato Cirugía Para Ulcera Otro Lista de problemas medicos/razón de la visita Ocupación trabajando/jubilado Fumador Sí/No Tipo: Anterior Qué año paró Alcohol: Sí/No Bebidas por día Anterior Tipo Relación Paternal/ Maternal Cáncer de pecho P/M Cáncer de colon P/M Cáncer de ovario P/M Cáncer de utero P/M Cáncer P/M Polyps de colon P/M Enfermedad de Crohn P/M Cálculos/piedras biliares P/M Enfermedad de hígado P/M Enfermedad de pancreático P/M Colitis Ulcerosa P/M Úlceras P/M Edad Madre: Alive Sí/No No si es así, causa Su historia social: Cantidad: Sus antecedentes Familiares Fecha social Qué año paró Padre: Alive Sí/No No si es así, causa Hermana: Alive Sí/No No si es así, causa Hermano: Alive Sí/No No si es así, causa Otras enfermedades que existen en la familia: Uso recreacional de las drogas: Sí/No Tipo: Estado civil:casado___solo____divorciado___viuda___ Numero de los hijos: chicos: chicas: BGC-464S Rev. 07/13 1 Clínica de Borland-Groover Registro de la medicinas Nombre: Fecha de nacimiento: Instrucciones: Enumere todas las medicinas que toma actualmente. Con / Sin Receta Nombre del Medicamento Dosis Porqúe toma la medicina? Nombre del Medicamento Dosis Porqúe toma la medicina? 2 La Clínica Borland-Groover Revision de sistemas GI – Hombre Nombre Fecha de nacimiento Instrucciones: ¿Durante los ultimos 6 meses ha tenido alguno de estos simptomas? No No Sí Sí Intolerancia al frío Dolor de espalda Fiebre Cambio en hábito intestinal Sed Excesiva Dolor de músculos Intolerancia al calor Estreñimiento No Sí Sangramiento fácil Diarrea Dificultad al tragar Sí Congestión nasal Ardor de estómago Infecciones de senos nasales Sangre en el vómito Garganta adolorida No Hematomas de la piel Sí Inflamacion de ganglios linfático Dolor de cabeza Entumencimientos Sangre en el excremento Estremecimientos/ temblores Pérdida de apetito Mareos No Sí Asma Alergia de comidas Sistema inmunológico alterado/debilitado Excremento negro Sí Falta de aire Nausea Tos frequente Reflujo gastrico No Sí Estres No Sí Dolor al orinar Sí Dolor de pecho hinchazón de las extremidades palpitaciones Alergias estacionales Ansiedad Sibilancias No Sí Dolor abdominal Perdida de peso No No Sí Resfriados Falta de energía No No No No No Sí Hinchazón del estomago Movimientos incontrolados del intestino Sí Sangre en el orine Alergia de contacto Gas Frecuencia urinaria Urticaria Hemorroides Picazon Piel amarilla Erupción Dolor al tragar Sí Flujo del pene Sangrado rectal 3 Reconocimiento de recibo de la notificación Reconozco que he tenido la oportunidad de revisar una copia del aviso de las practicas de privacidad (aviso) de Borland-Groover Clinic. Yo entiendo que soy responsable de leer este Aviso y notificar Borland-Groover Clínica, por escrito, de cualquier solicitud de restricciones en el uso o la divulgación de mi INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA. Entiendo Borland-Groover Clínica tiene el derecho de revisar este Aviso en cualquier momento y una copia de este Aviso en la oficina en un lugar visible en todo momento y en su sitio web en www.borlandgroover.com. Clínica Borland-Groover me proporcionará una copia de su más reciente anuncio de mi solicitud. Por favor, firmar y devolver una copia de este Aviso a Borland-Groover Clínica. Nombre del paciente: DOB: Paciente Firma: Nombre(s) de otros autorizados para debatir o solicitar información médica: BGC-863S REV. 6/13 La Política Financiera de la Clínica Borland-Groover Clínica Borland-Groover pacientes acceso a cuidados Es política de de la la Clínica Borland-Grooverproporcionar proporcionara anuestros nuestros pacientes acceso a cuidados gastroenterologicos de garantizar esto, debemos aseguramos que que podemos gastroenterologicos de lala más más alta altacalidad. calidad. Para Para por poder garantizar esto, debemos aseguramos podemos satisfacercostos nuestros costos de operaciones. Lesque rogamos queentienda, usted lea,y entienda, y firme la satisfacer nuestros de operaciones. Les rogamos usted lea, firme la Política Política Financiera de laBorland-Groover. Clínica Borland-Groover. Financiera de la Clínica PAGO ENEL ELMOMENTO MOMENTO DEL SERVICIO PAGO EN DEL SERVICIO Como cortesía,mandaremos mandaremoslalacuenta cuenta a su seguro todo servicios; embargo, favor Como cortesía, a su seguro porpor todo los los servicios; sinsin embargo, por por favor pagepage cualquier porción no cubierta por su seguro tales como: deductibles, los co-seguros o los co-pagos cualquier porción no cubierta por su seguro tales como: deductibles, los co-seguros o los co-pagos enen el el día de servicio. servicio. Facturar nosólo sólocostoso costososino sinoque quefrecuentemente frecuentemente pagados. Esto día de Facturar estos estos artículos artículos no nono sonson pagados. Esto da lugar a costes crecientes para usted y nuestros otros pacientes. da lugar a costes crecientes para usted y nuestros otros pacientes. SUMISIÓN DE DEMANDAS SUMISIÓN DE DEMANDAS Su de seguro seguro médico médicoesesun uncontrato contratoentre entre usted y su asegurador. Aunque archivamos demandas Su plan plan de usted y su asegurador. Aunque archivamos demandas de de seguros como una cortesía, los costos no pagados por su seguro son su responsabilidad. Trabajando seguros como una cortesía, los costes no pagados por su seguro son su responsabilidad. Trabajando juntos, podemosresolver resolverque quelalamayoría mayoríadedelos losproblemas problemasdedeseguro seguroenen una manera aceptable juntos, podemos una manera aceptable parapara los los dos; sin embargo, es la responsibilidad del paciente a comprender las limitaciones de su seguro. En dos; sin embargo, es la responsibilidad del paciente a comprender las limitaciones de su seguro. En caso caso de que su seguro médico determine que no puede pagar por un servicio que usted ha recibido, de que su seguro médico determine que no puede pagar por un servicio que usted ha recibido, usted será usted será responsable del pago. responsable del pago. CUENTAS PENDIENTES CUENTAS PENDIENTES Les rogamos mantener su cuenta al corriente para evitar cualquier malentendido con nuestra oficina. Les rogamos mantener su cuenta al corriente para evitar cualquier malentendido con de nuestra oficina. Cuando la cuenta la lleva sin pagar más de 90 días, consultamos con una agencia colección. En ese Cuando una la cuenta la lleva sin pagar más de 90 días, consultamos con una agencia de colección. En momento, el paciente será responsable de los honorarios adicionales. Si usted necesita tomar medidas ese momento, el paciente será responsable de los honorarios adicionales. Si usted necesita tomar especiales de pago, es su responsabilidad ponerse en contacto con uno de nuestros consejeros medidas especiales pago, essusucuenta responsabilidad ponerse en contacto con uno depagos nuestros consejeros financieros antes dedemandar a una agencia de colección. Puede hacer mínimos financieros pero antesnunca de mandar su de cuenta a una agenciaque de colección. Puede pagos mínimos mensuales menos $50.00 a menos esté aprobado porhacer el director de finanzas. Como mensuales pero nunca menos de $50.00 a menos que esté aprobado por el director de finanzas. último recurso, los pacientes que no logran hacer los pagos podría no ser aceptado más en elComo último recurso, los pacientes que no logran hacer los pagos podría no ser aceptado más en el consultorio. consultorio. OPCIONES DE PAGO OPCIONES DE PAGO Usted recibirá en en la sección “PLEASE PAY THIS Usted recibirálas lascuentas cuentasmensuales. mensuales.La Lacantidad cantidaddemostrada demostrada la sección “PLEASE PAY THIS AMOUNT” esessu en elen momento cuando se reciba. Para su AMOUNT” suobligación obligaciónfinanciera. financiera.Debe Debeserserpaga pagado el momento cuando se reciba. Para su conveniencia, aceptamoselelpago pagoen enefectivo efectivooocon concheque chequeo otarjetas tarjetasdedecréditos créditos (Visa, MasterCard, conveniencia, aceptamos (Visa, MasterCard, American Express y Discover). Los pagos pueden ser hechos en nuestro website a www.borlandgroover. American Express y Discover). Los pagos pueden ser hechos en nuestro website a www.borlandcom, o por teléfono (904) 398-2183, o enviados por correo a: 4800a:Belfort Road, Road, Jacksonville, groover.com, o por teléfono (904) 398-2183, o enviados por correo 4800 Belfort Jacksonville, Florida 32256. Florida 32256. CUIDADO POR CARIDAD CUIDADO POR CARIDAD Nuestros consejeros financiaros financiarosestán estándisponibles disponiblespara paraasistir asistira anuestros nuestrospacientes pacientes aplicación para Nuestros consejeros enen la la aplicación para recibir el cuidado de caridad. Esto esta disponible para aquellos que ganan hasta 200% de Estándares recibir el cuidado de caridad. Esto esta disponible para aquellos que ganan hasta 200% de Estándares Federales de Pobreza. Pobreza. Federales de Nombre de paciente La firma de paciente La fecha Firmando lo antes dicho, usted acepta todos los términos y las condiciones contendias en está política financiera BGC - 004.s 12/06 BGC - 004s Rev.Rev. 03/07