DNI/NIF Fecha de nacimiento Nombre y Apellidos

MINISTERIO DEL INTERIOR
Dirección General de Trafico
JEFATURA DE TRAFICO DE MADRID
SOLICITUD DE DUPLICADO POR:
CAMBIO DE DOMICILIO
EXTRAVIO
SUSTRACCION
DNI/NIF
Fecha de nacimiento
Nombre y Apellidos
Nuevo domicilio
Número Escalera Portal
Planta
Puerta Nº buzón
(Indicar todos los datos, calle, plza, camino avenida,etc.)
Localidad
Valdeavero
Provincia
Madrid
Municipio
Valdeavero
Codigo Postal:
28816
PERMISO O LICENCIA DE CONDUCCION
PERMISO DE CIRCULACIÓN VEHÍCULOS
MATRICULA
FECHA DE
MATRICULACION
FECHA DE CADUCIDAD
I.T.V
COMPROBADO RECIBO
I.V.T.M.
Solicito duplicados de los permisos de circulación de los vehículos arriba indicados y/o modificación del
Registro de Conductores por la causa marcada al principio.
En Camarma de Esteruelas , a ___ de _________ de ______
DATOS
VERIFICADOS
Firma del/la funcionario/a
Firma del solicitante
Los datos contenidos en esta solicitud son necesarios para el desarrollo de las competencias de la Jefatura de Provincial de Trafico y serán tratados informativamente (art.5.1 de la Ley 15/99, de
13 de Diciembre)
* El documento solicitado estará a su disposición en un plazo no inferior a veintes días, contando desde la fecha de su presentación en
el Ayuntamiento debiendo ser recogido por la misma persona (titular de los vehículos), que presento la solicitud.