Formulario Persona Jurídica

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN Y ACEPTACIÓN DE LAS CONDICIONES DEL
CONCURSO PARA PERSONA JURÍDICA. PROGRAMA DISTRITAL DE ESTÍMULOS 2014
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Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del concurso establecidas en la cartilla.
Diligencie el presente formulario en todos los campos que aplican. El formulario debe ir firmado por el
representante y por todos (as) los (las) integrantes de la propuesta, no hacerlo implicará clasificar la propuesta
como NO HABILITADA.
El formulario debe entregarse completo (no debe faltar ninguna hoja) dado que con este documento el
concursante acepta y se obliga plenamente a cumplir con las condiciones del concurso establecidas en la
cartilla y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.
¡Atención! No modifique los campos sugeridos en este formulario.
Información del concurso al cual se inscribe
Nombre del concurso:
Categoría (si aplica):
Nombre de la propuesta
que presenta:
Información de la persona jurídica
Razón social:
NIT:
Ciudad donde se ubica la sede
de la entidad:
Localidad donde se ubica la
sede de la entidad:
Unidad de Planeación Local
(UPZ) donde se ubica la sede
de la entidad:
Estrato donde se ubica la sede
de la entidad:
Dirección de la sede de la
entidad:
Teléfono fijo (si aplica):
Teléfono celular (si aplica):
Correo electrónico:
Facebook (si aplica):
Twitter (si aplica):
Página web, vínculo o blog (si
aplica):
Información del representante legal de la persona jurídica
Nombres y apellidos:
Documento de identificación.
Marque una X en el campo que
corresponda:
C.C.
C.E.
PAS
Número de
identificación:
Fecha de nacimiento:
Día
Mes
Año
Edad:
Sexo:
Femenino
Masculino
País de nacimiento:
Ciudad de nacimiento:
Ciudad y/o municipio
de residencia:
Localidad del lugar de
residencia:
Dirección de
residencia:
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Estrato del lugar de
residencia:
Teléfono fijo (si
aplica):
Teléfono celular (si
aplica):
Unidad de Planeación Zonal (UPZ) del lugar
de residencia:
Correo electrónico:
Facebook (si aplica):
Twitter (si aplica):
Página web, vínculo o blog (si
aplica):
Información adicional
Portal web de la entidad encargada del concurso
Portal web de la Secretaría Cultura, Recreación y
Deporte
Radio
Televisión
Prensa escrita
Indique por qué medio se enteró de esta convocatoria. Marque
Alguien le contó
con una X la opción que corresponda.
Correo electrónico
Equipos locales de cultura
Equipos locales de recreación y deporte
Redes sociales
Otro, ¿cuál?
Firma y declaración de conocimiento
Con la firma del presente formulario doy constancia que conozco y acepto todas las disposiciones y condiciones
que rigen en este concurso en el marco del Programa Distrital de Estímulos 2013, incluyendo las normas que
regulan el tema de propiedad intelectual y derechos de autor; y que los datos consignados en este formulario y
sus respectivos soportes anexos son veraces y auténticos.
Manifiesto que en caso de renuncia al estímulo, declinación o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta,
reintegraré toda suma de dinero que me sea entregada junto con sus intereses y actualizaciones y/o subrogado
pecuniario en caso de no tratarse de sumas de dinero, sin perjuicio de las acciones judiciales que pueda iniciar
la entidad encargada del concurso.
Manifesto que eximo de cualquier responsabilidad a la entidad encargada del concurso, de cualquier tipo de
acción adelantada por terceros en su contra, derivada de la ejecución o incumplimiento en el desarrollo de la
propuesta.
Manifiesto que en caso de que nuestra propuesta sea seleccionada como ganadora, y se presente una causal
de incompatibilidad y/o inhabilidad sobreviniente la informaré de inmediato a la entidad encargada del concurso.
En caso de que nuestra propuesta no sea seleccionada como ganadora y no sea reclamada dentro del tiempo
establecido en el cronograma de cartilla para tal fin, autorizo a la entidad encargada del concurso para que
destruya la propuesta, sus copias y los documentos utilizados para la inscripción, una vez vencido el término
establecido para su retiro.
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Autorizo a la Secretaría Distrital de Cultura, Recreación y Deporte y/o a sus entidades adscritas a ingresar,
utilizar o reproducir la información contenida en este documento, en el Sistema de Información Sectorial,
Cultura, Recreación y Deporte, a través de diferentes medios, para los fines estrictos del concurso y para la
elaboración de informes y reportes estadísticos, publicaciones impresas y digitales que pretendan recuperar,
salvaguardar y difundir la memoria de las propuestas presentadas que se considere necesarias.
Será obligación del proponente, mantener a LA SECRETARÍA libre de cualquier daño o perjuicio originado en
reclamaciones de terceros y que se deriven de sus actuaciones o de sus subcontratistas o dependientes. Así
como de los desacuerdos y diferencias entre los integrantes de la agrupación en caso de que existan.
Con mi firma acepto y me obligo plenamente a cumplir con las condiciones de este concurso las cuales se
encuentran establecidas en la cartilla y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.
Se firma a los ________ días del mes de_______________ de 2014
Firma del representante legal:
Nombre del representante legal:
Tipo y número de identificación:
Nombre de la persona jurídica:
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Información de los integrantes de la propuesta
Cada uno de los recuadros presentados a continuación, debe ser diligenciado en su totalidad y firmado por todas las personas que integran la propuesta. Si participan
menores de edad, debe ir firmado por su representante (padres, curador o tutor), con el anexo Autorización para la participación de menores de edad.
Número de integrantes:
¡Atención! Si el representante legal de la persona jurídica hace parte del desarrollo de la propuesta, deben incluirse sus datos en los siguientes recuadros, de lo contrario no es necesario.
Nombres y apellidos
No.
(Si el concursante es
menor de edad, debe ir
también el nombre de su
representante (padre,
acudiente o tutor)
haciendo la aclaración
respectiva)
Tipo de
documento de
identidad y
número de
identificación
(Si el concursante es
menor de edad, debe
ir también el número
de identificación del
representante (padre,
acudiente o tutor))
Fecha de
nacimiento
(día/mes
/año)
Edad
Sexo
M F
1
2
3
4
5
6
7
País y ciudad de
nacimiento
Ciudad y/o
municipio de
residencia
Localidad del
lugar de
residencia
Estrato
del lugar
de
residencia
Dirección de
residencia
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NOTA: Si requiere adicionar más integrantes de la propuesta imprima nuevamente esta hoja.
Unidad de
planeación
Teléfono fijo y
Señale con una X si pertenece a alguno de estos grupos
No.
zonal (UPZ)
celular (si
Correo electrónico
poblacionales:
del lugar de
aplica)
residencia
C
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1
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3
Indique la función que
desempeñará en la
propuesta
Firma del integrante (en el
caso de los concursantes que
sean menores de edad, debe
ir la firma de su representante
(padre, acudiente o tutor))
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NOTA: Si requiere adicionar más integrantes de la propuesta imprima nuevamente esta hoja.