AUTORIDAD PORTUARIA REGIONAL DE ANCASH FORMULARIO DE SOLICITUD DE RENOVACIÓN DE LICENCIA DE SERVICIOS PORTUARIOS BASICOS COMO PERSONA NATURAL (Fecha y lugar de entrega) SEÑOR: GERENTE GENERAL DE LA AUTORIDAD PORTUARIA REGIONAL DE ANCASH ………………………………………. PRESENTE De mi consideración: Por medio de la presente solicito a Ud., tenga a bien autorizar el/la (otorgamiento o renovación) de licencia del servicio portuario básico, según corresponda a: Identificación de persona natural que solicita prestar el servicio portuario básico de: * Razón Social: RUC: Domicilio Legal: Ciudad: Teléfono: Fax: * Nombre del representante Legal: Correo Electrónico: DNI: Identificación del Puerto (s) de Operación * Puerto de Operación: Dirección de la oficina (sucursal): Teléfono Fijo: Teléfono Móvil: Fax: Nombre del Apoderado de la empresa de servicios portuarios básicos según corresponda: Correo Electrónico: DNI: Se adjunta formulario: ** (B) Firma del Representante Legal * Debe ser llenado por el administrado con mayúscula y en negrita. V° - 1 Formulario de Renovación (B) ANTECEDENTES EVALUACIÓN POR PARTE DE APR-A SI NO N/A DETALLAR 1. Solicitud de renovación de licencia según el servicio que corresponda. 2. Copia del documento de identidad. 3. Certificado de antecedentes penales o declaración jurada de no tener dichos antecedentes. 4. Copia simple de la licencia Municipal de Funcionamiento de la empresa otorgada por la Municipalidad de la localidad en que se prestará el servicio. 5. En el caso de los servicios indicados en el Art. 9 de la R.M. N° 2592003-MTC-02, que cuentan con naves: a) Copia del certificado de dotación mínima de seguridad, a partir de un arqueo bruto de 13.30 (20 TRB) b) Copia del certificado de matricula Indicar el N° de (vigente) naves c) Copia del certificado de seguridad (vigente) d) Información de las características técnicas de la(s) nave(s) 6. Copias simples de las pólizas de seguro, que corresponda según el servicio a prestarse (vigentes) a) Seguro de responsabilidad civil y contra terceras personas b) Seguro de accidentes personales de los pasajeros y tripulantes c) Seguro de contaminación 7. En el caso de no contar con embarcaciones y/o artefactos navales a) Declaración jurada 8. Copia del recibo de pago por derecho de tramitación indicando lo siguiente: a) Numero de Recibo b) Fecha de Pago V° - 2 c) Monto pagado d) Código de pago e) Pago a nombre del Gobierno Regional de Ancash -Banco de la Nación Cta. Cte. N° 0371-018751 V° B° Especialista APR-A V° - 3