Los anticuerpos antinucleares (ANA) es la prueba screnning para el
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AREA DE INMUNODIAGNOSTICO ESPECIAL ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Los anticuerpos antinucleares (ANA) es la prueba inicial de laboratorio para el despistaje de una gran variedad de enfermedades del tejido conectivo, como es el lupus eritematoso sistémico (LES), la esclerosis sistémica progresiva, el síndrome de Sjögren (SS) y la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), entre otras DIAGNOSTICO Los ANA pueden ser detectados en el laboratorio por el métodos de inmunofluorescencia indirecta (IFI) que se realiza sobre cortes de tejido o líneas celulares, p.e. usando el sustrato HEP-2. El laboratorio MEDLAB ha desarrollado un moderno sistema integrado de diagnostico de enfermedades autoinmunes que va desde el uso de técnicas IFI de doble mozaíco, despliegue de los complejos nucleares y citoplasmáticos mediante el perfil ENA extendido (14 antígenos) y por la cuantificación específica del marcador positivo mediante técnicas EIA para completar un buen diagnóstico y un seguimiento estrecho de las enfermadades inmunes Iniciamos el estudio realizando un test IFI , utilizando un sistema Biochip; el cual combina 2 sustratos : células HEP-2 y cortes de Hígado de mono, lo que permite: Confirmación de patrones, ejemplo Anticuerpos anti actina. Diferenciar patrones, como un SSa/SSb de un Sm/RNP. Resultado adicional, como determinar anticuerpos anti Endomisio o Anca en títulos altos, anticuerpos contra LMA, LSP, conductos biliares y células endoteliales. INTERPRETACION: Las muestras se consideran positivas a partir de una dilución de 1/100 (Positivo Débil) e indica una posible enfermedad de tejido conectivo, se sugiere una evaluación clínica para decidir mayores estudios. Las muestras positivas 1/320 indica presencia de una enfermedad autoinmune y se sugiere realizar estudios para identificación de anticuerpos específicos para llegar al diagnostico preciso de enfermedad autoinmune. LIC. TM WILLIAM ALVARADO JUAREZ AREA DE INMUNODIAGNOSTICO ESPECIAL Fluorescencia Interpretación Sin reacción en 1:100 Negativo. No se detectan anticuerpos contra núcleos celulares en la muestra del paciente. Rastros. Para tipos IF: patrón homogéneo, centromérico, nuclear dots, Jo-1, patrones típicos de SS-A/SS-B, Sm/RNP posible indicación de varias enfermedades reumáticas y otras enfermedades. Positivo. Indicación de varias enfermedades reumáticas y otras enfermedades. Reacción positiva en 1:100 Reacción positiva en 1:320 En un ANA positivo se pueden identificar diferentes patrones de inmunoflurescencia y cada uno se correlaciona con la presencia de un determinado anticuerpo, lo que a su vez determinará la enfermedad específica: Patrón Homogéneo: anticuerpos anti DNA (ds), histonas. Relacionado con LES inducido por drogas y otras enfermedades del tejido conectivo. Patrón Periférico: Anticuerpos anti proteínas integrantes de la membrana nuclear, p.e., antilaminina, antigp210. Relacionado con lupus eritematoso sistémico (LES) ,lupus en actividad y lupus nefrótico. Patrón Nucleolar:: anticuerpos anti- PM-Scl, fibrilarina, RNA polimerasa I, NOR. Ocurren fundamentalmente en Esclerodermia pero también en pacientes con LES. Patrón Moteado: anticuerpos contra una gran familia de antígenos no histónicos: -Moteado grueso: anticuerpos anti Sm, anticuerpos anti U1RNP,asociado a LES, esclerodermia y enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) -Moteado fino: anticuerpos anti SSA /Ro, Anticuerpos anti SSB/ La, relacionado con síndrome de Sjögren (SS) y LES. Patrón Centromerico: anticuerpos anti- centrómeros, son patognomónicos para la esclerosis sistémica progresiva de la forma limitada. Patrón Nuclear Dots: Los anticuerpos contra gránulos nucleares SP100 ocurren en casos de cirrosis biliar primaria , frecuentemente ,pero no siempre, en paralelo con anticuerpos contra mitocondria. Patrón Centriolar: Se observa puntos fluorescentes en los polos de células en mitosis, ubicados en extremos opuestos uno del otro. No se ha determinado aun su asociación clínica. Otros autoanticuerpos asociados a mitosis también producen patrones fluorescentes como el Huso acromatico (MSA-1 , mitosis-specific antibody 1 ; anti-tubulina?), anticuerpos contra la zona de separación (midbody, MSA-2),anticuerpos contra antígenos de los cromosomas asociados (MSA-3). Autoantigenos Nucleares Patron Fluorescente DNA Cadena doble DNA Cadena simple Histonas (H1 , H2A, H2B, H3, H4.) Homogéneo Homogéneo Homogéneo Sm/RNP Moteado Grueso. Sm Moteado Grueso. LIC. TM WILLIAM ALVARADO JUAREZ AREA DE INMUNODIAGNOSTICO ESPECIAL SS-A (Ro) Moteado Fino SS-B(La) Moteado Fino CENT A-E Centromérico U3-nRNP/Fibrilarina RNA-Polimerasa-I PM-Scl (PM-1) 7-2-RNP (To) 4-6-S-RNA Nucleolar granular Nucleolar granular Nucleolar homogéneo Nucleolar homogéneo Nucleolar homogéneo Organizador del nucleolo Nucleolo 1 - 2 puntos Un ANA positivo debe confirmarse con enzimoinmunoensayos específicos de acuerdo al patrón de inmunofluorescencia inicial y confirmado por un PERFIL ENA EXTENDIDO . ELISA. El laboratorio MEDLAB cuenta con enzimoinmunoensayos específicos para la detección y cuantificación de autoanticuerpos autoinmunes específicos como: Anti DNA nativo, nRNP/Sm , Sm , SS-A , SS-B , Scl-70 y Jo-1, etc. El estudio mediante Elisa nos permite determinar en forma monoespecifica cada autoanticuerpo presente y cuantificarlo aisladamente para el monitoreo de la enfermedad. Una desventaja del ANA es que en algunos ANA positivo pueden estar presentes mas dos anticuerpos que podrían enmascararse por el autoanticuerpo de mayor título. PERFIL ENA EXTENDIDO (LINEBLOT) . El PERFIL ENA EXTENDIDO (LINEBLOT) es un Ensayo In vitro que nos permite la determinación de autoanticuerpos de la clase IgG contra 14 diferentes antígenos nucleares y citoplasmáticos como: nRNP, Sm, SS-A (SS-A nativo y Ro-52), SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, Nucleosomas, Histonas, Proteína P-ribosomal y AMA-M2 en suero o plasma. Ventajas de esta novedosa prueba es que nos permite en forma simultanea. Determinar la presencia de varios autoanticuerpos a la vez. Un resultado negativo descarta la presencia de Autoanticuerpos incluidos en el perfil. Después de determinar la presencia de los autoanticuerpos, se sugiere monitorear con Elisas monoespecificos para cada marcador. LIC. TM WILLIAM ALVARADO JUAREZ AREA DE INMUNODIAGNOSTICO ESPECIAL SIGNIFICANCIA CLÍNICA DE AUTOANTICUERPOS DETERMINADOS EN PERFIL ENA EXTENDIDO Anticuerpos a U1-nRNP son característicos de enfermedad del tejido conectivo mixto (MTCD, Síndrome de Sharp). La prevalencia es del 95% al 100%. Los títulos de anticuerpos correlacionan con la actividad clínica de la enfermedad. Los anticuerpos a U1-nRNP son también encontrados en el 30% al 40% de pacientes con Lupus eritematoso diseminado, pero casi siempre en combinación con anticuerpos contra Sm. Anticuerpos a Sm tienen una alta especificidad para Lupus eritematoso diseminado . Junto con los anticuerpos contra dsDNA , ellos pueden ser considerados patognomónicos para esta condición, pero ocurren en sólo 5 – 10% de los pacientes. Anticuerpos a SS-A están asociados con varias enfermedades autoinmunes. Es más común en pacientes con Síndrome se Sjögren (40% - 80% de casos), pero también en Lupus eritematoso diseminado (30% a 40%), y en cirrosis biliar primaria (20%) y ocasionalmente en hepatitis crónicamente activa. Aparte de estos, los anticuerpos a SS-A pueden encontrarse en prácticamente el 100% de los casos del Lupus eritematoso neonatal. Ellos son transmitidos a través de la placenta hacia el feto y causa una reacción inflamatoria. Ellos pueden también causar un bloqueo cardiaco congénito en recién nacidos. Anticuerpos a SS-B son encontrados casi exclusívamente en mujeres (29 : 1) en casos de Síndrome de sjögren (40% 80% de casos) y en Lupus eritematoso diseminado (10% - 20%). En el Síndrome de Sjögren, anticuerpos combinados SS-A y SS-B ocurren principalmente. Anticuerpos a Scl-70 son encontrados en 25% a 75% de pacientes con esclerosis sistémica progresiva (forma difusa), dependiendo del método de prueba usado y del grado de actividad de la enfermedad (Scl = esclero- dermia). Ellos no se observan en esclerodermia circunscrita. Autoanticuerpos contra PM-Scl fueron descritos por primera vez por Wolfe y sus colegas en 1977 en pacientes con polimiositis y los llamaron anticuerpos anti-PM. Posteriores estudios realizados por Reichlin y colaboradores en 1984 condujeron a una más exacta caracterización de los anticuerpos específicos PM-1 y a su denominación (anticuerpos PMScl). Ellos son detectados en el 50% a 70% de los pacientes con el así llamado overlap syndrome, el cual combina síntomas de polimiositis (PM), dermatomiositis (DM), y esclerosis sistémica progresiva (Scl). La prevalencia de los anticuerpos a PM-Scl bordea el 3% en esclerosis sistémica progresiva (forma difusa) y el 8% en dermatomiositis y polimiositis. Anticuerpos a Jo-1 son encontrados en polimiositis con una prevalencia del 25% al 35%. Ellos están frecuentemente asociados con una fibrosis intersticial concurrente en el pulmón. Anticuerpos a centrómeros están asociados con la Esclerosis sistémica progresiva forma limitada (Síndrome CREST: calcinosis, enfermedad de Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia, telangiectasia) y pueden encontrarse en el 70 a 90% de pacientes. Anticuerpos contra PCNA son específicos para Lupus eritematoso sistémico. La prevalencia es, sin embargo, sólo 3%. Anticuerpos contra dsDNA son específicos para Lupus eritematoso sistémico. Además de los anticuerpos contra Sm, ellos son un marcador serológico para esta enfermedad con una prevalencia del 40% a 90%. Anticuerpos contra nucleosomas se detectan en sueros de pacientes con Lupus eritematoso sistémico (SLE). Sin embargo, su relevancia como marcadores característicos para SLE es hasta ahora limitada, debido a que las preparaciones convencionales para nucleosomas hasta el 70% de los sueros de pacientes con esclerodermia también reaccionan. En nuestro sistema se emplea una novedosa, preparación de nucleosoma altamente purificada como antígeno. Con esta prueba los anticuerpos contra nucleosomas tienen una especificidad para SLE de cerca al 100%. El suero de donantes de sangre, de pacientes con esclerodermia, Síndrome de sjögren, de polimiositis no muestran alguna reacción. Anticuerpos a uno o varios tipos de histonas o al complejo H2A-H2B son constantemente encontrados en lupus eritematoso medicamento inducido (procainamida, hidralazina y otros) (frecuencia 95%). Más aún, los anticuerpos a histonas se encuentran entre 30% y 70% de los pacientes con Lupus eritematoso diseminado y en 15% a 50% de pacientes con artritis reumatoide. LIC. TM WILLIAM ALVARADO JUAREZ AREA DE INMUNODIAGNOSTICO ESPECIAL Enfermedad DsDNA SsDNA RNA Histonas U1-Nrnp Sm SS-A (Ro) SS-B (La) Fibrilarina RNA-Polimerasa I PM-Scl (PM1) Centrómeros Scl-70 Ciclina (PCNA) RANA Ku Mi-1 , Mi-2 Lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso medicamento inducido Colagenosis mixta (MTCD , Síndrome Sharp) Polimiositis / Dermatomiositis Esclerodermia, Sindr. De Sjögren , Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico 4-6-S-RNA: Esclerodermia, Sindr. De Sjögren Lupus eritematoso medicamento inducido Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Colagenosis mixta (MTCD , Síndrome Sharp) Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide (overlap syndrome) Lupus eritematoso sistémico Síndrome de Sjögren Lupus eritematoso sistémico Síndrome lúpico neonatal Síndrome de Sjögren Lupus eritematoso sistémico Esclerosis sistémica progresiva, forma difusa Esclerosis sistémica progresiva, forma difusa Polimiositis/Dermetomiositis/Overlap syndrome Esclerosis sistémica progresiva, forma difusa Esclerosis sistémica progresiva, forma limitada Esclerosis sistémica, forma difusa Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico Poli/Dermatomiositis, Esclerosis sist. progresiva Dermatomiositis LIC. TM WILLIAM ALVARADO JUAREZ Prevalencia 60-90% 70-95% 60% 20-50% 40-50% 8-14% 50% 65% 95% 30-70% 15-50% 95-100% 30-40% 3% 20-40% 40-95% 20-60% 100% 40-95% 10-20% 5-10% 4% 50-70% 5-10% 80-95% 25-75% 3% 90-95% 10% > 50% 5-10% AREA DE INMUNODIAGNOSTICO ESPECIAL LIC. TM WILLIAM ALVARADO JUAREZ