LABORATORIO SECUNDARIO DE CALIBRACIONES DOSIMETRICAS SOLICITUD DE SERVICIO DE CONTROL DE CALIDAD DE EQUIPOS DE RAYOS X DE DIAGNOSTICO MÉDICO CCRX-01 I. (a ser llenado por el LSCD) Página 1 de 2 Datos Generales 1.1 CLIENTE (Razón Social) 1.2 RUC 1.3 DIRECCION (Departamento/ Provincia/ Distrito) 1.4 TELEFONO FIJO / FAX 1.5 CORREO ELECTRONICO 1.6 REPRESENTANTE (Nombre) 1.7 CARGO 1.8 TELEFONO FIJO / FAX 1.9 CORREO ELECTRONICO 1.10 CONTACTO TECNICO 1.11 CARGO 1.12 TELEFONO ∕ ANEXO 1.13 CORREO ELECTRONICO II. Especificaciones Técnicas 2.1 Equipo Marca: Modelo: Serie: 2.2 2.3 Tipo Estado actual 2.4 Año de fabricación 2.5 DIRECCION DONDE ESTA INSTALADO EL EQUIPO: Dental Periapical Dental Panorámico Convencional Mamógrafo Fluoroscopio Tomógrafo axial Otro Tomógrafo helicoidal y/o multicorte Operativo No operativo Con mantenimiento Sin mantenimiento En sala de rayos X Ambulatorio (Departamento/ Provincia/ Distrito) III. Requerimientos administrativos El pago debe ser efectuado por adelantado, de acuerdo a lo indicado en la cotización correspondiente, que se le hará llegar oportunamente por correo electrónico, o por fax, o por correo postal, según el cliente lo especifique. Enviar la cotización firmada y una copia del comprobante de pago al e-mail: sera@ipen.gob.pe, o al fax 4885050 - anexo 281. LABORATORIO SECUNDARIO DE CALIBRACIONES DOSIMETRICAS SOLICITUD DE SERVICIO DE CONTROL DE CALIDAD DE EQUIPOS DE RAYOS X DE DIAGNOSTICO MÉDICO CCRX-01 (a ser llenado por el LSCD) Página 2 de 2 IV. Requerimientos técnicos El cliente brindará las facilidades de ingreso a sus instalaciones: del personal y de los equipos de medición. El cliente deberá enviar al LSCD/IPEN, copia del último informe de mantenimiento o el certificado de garantía del equipo de rayos X. El cliente presentará el manual de usuario del equipo de rayos X, cuando sea requerido. El personal que opera el equipo de rayos X deberá estar presente durante la ejecución del servicio, a fin de brindar las facilidades que sean requeridas. El equipo de rayos X deberá estar disponible durante el período en que se realice el control de calidad. V. Condiciones del servicio El servicio sólo se realizará a equipos que se encuentren en óptimo estado de funcionamiento y limpieza. Por lo tanto, no se realizará el control de calidad a equipos averiados. En el caso que se detectaran anomalías durante el control de calidad, se suspenderá el servicio. Si el equipo no funciona apropiadamente o no se encuentra operativo, se le descontará el 10 %, del importe pagado, por concepto de gastos administrativos. VI. Información adicional Comentarios: Consultas técnicas: Comunicarse con el Laboratorio Secundario de Calibraciones Dosimétricas, teléfono: 4885050 - anexo 279 / 263 o al e-mail: lscd@ipen.gob.pe He leído y estoy conforme con los requerimientos y condiciones del servicio Nombre: Cargo: Teléfono: e-mail: Fax: Fecha: