Cuestionario Responsabilidad Civil Explotación Plantas Solares Nota preliminar: Este cuestionario permite la evaluación de riesgos relacionados con la actividad de Plantas Solares. Por favor, rellene todos los datos requeridos que sean de aplicación a su empresa. Si el espacio disponible es insuficiente, por favor adjunte las páginas adicionales que considere necesarias. Datos de la empresa Nombre/ Razón Social (*): N.I.F./C.I.F.: Domicilio: Población: Provincia: Teléfono: Código Postal: Fax.: Persona de Contacto/(e-mail) (*): (*) Los campos así marcados indican campo obligatorio. Cuestionario Indique si la planta es: Energía Fotovoltaica (FV) Energía Termosolar (TS) Otros 1. Nombre del Parque: 2. Situación geográfica así como distancia con posibles colindantes: 3. Potencia Nominal, Potencia pico: 4. Fabricante, modelo, nº de unidades de paneles solares que conforman el parque: 5. Subestación a la que abastece: 6. Líneas de evacuación, metros; Aérea; Subterránea: 7. Fecha de construcción: 1. Instalaciones objeto del seguro, facturación: PLANTA POTENCIA Kw. SOLAR Pº de la Castellana, 216 – 3ª, 4ª, 5ª Planta – 28046 Madrid Teléfono (+34) 91 567 74 00 – Telefax (+34) 91 567 74 07 / 91 567 74 34 Registro Mercantil de Madrid, tomo 9.230, General 8.026, Sección 3ª, Folios 173 y 176, Hoja 86.969, inscripción 1.ª y 2.ª C.I.F.: W-0011559-B Facturación estimada (miles EUROS) Empleados EMPLEADOS Categoría Nº Empleados Directivos Técnicos Superiores Administrativos TOTAL 1.1 Existe Un Plan De Mantenimiento? 1.2 Frecuencia De Las Inspecciones. 2. Medidas De Seguridad Para Proteger El Parque. 1. Vigilancia permanente? 2. Recinto vallado? 3. Cámaras de vigilancia? 3. Límites y condiciones a contratar. Límite de Indemnización: OPCION 1: € OPCION 2: € Sublímites de Indemnización: R.C. patronal Eur. por víctima Coberturas (marcar con una X) Responsabilidad Civil de Explotación Responsabilidad Civil Locativa Responsabilidad Civil Subsidiaria del Automóvil Responsabilidad Civil Patronal Responsabilidad Civil Cruzada Responsabilidad Civil por Contaminación Accidental Responsabilidad Civil por Productos y/o Trabajos realizados Responsabilidad Civil por falta y/o alteraciones del suministro Defensa y fianzas civiles y criminales Fallo de suministro Pº de la Castellana, 216 – 3ª, 4ª, 5ª Planta – 28046 Madrid Teléfono (+34) 91 567 74 00 – Telefax (+34) 91 567 74 07 / 91 567 74 34 Registro Mercantil de Madrid, tomo 9.230, General 8.026, Sección 3ª, Folios 173 y 176, Hoja 86.969, inscripción 1.ª y 2.ª C.I.F.: W-0011559-B Franquicias COBERTURA FRANQUICIA (Eur) General Xxxx Fallo de suministro xxxxX Una vez completado el formulario, por favor envíelo a Chartis: E-mail: ChartisEuropeSpain.bsu@chartisinsurance.com Teléfono: (+34) 91 567 74 00 Si usted requiere información adicional, por favor contacte con: Fernando de Otto Samaniego S US CRIPT O R SE NI O R DE RESP O NSABI LI DA D CIVI L Chartis Europe S.A. Teléfono: (+34) 91 567 74 31 Fax.: (+34) 91 567 74 07 E-mail: Fernando.DeOtto@chartisinsurance.com Sus datos personales están registrados en un fichero automatizado propiedad de Chartis Europe S.A. – Paseo de la Castellana 216 4º planta- Madrid - 28046- y proceden de fuentes accesibles al público, del boletín de solicitud de información o suscripción de propuestas o del documento firmado a tal efecto. Chartis Europe S.A. no cederá esa información a terceras personas o entidades aparte de aquellas que procesen dicha información a los efectos de desarrollo y cumplimiento de las obligaciones derivadas del contrato y que cumplan con las adecuadas políticas de privacidad. Podrá recibir publicidad, a través de correo, fax y/o correo electrónico, de otros productos y/o servicios de Chartis Europe S.A. y propiedades del Grupo Chartis. Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose por escrito a la dirección arriba indicada. Pº de la Castellana, 216 – 3ª, 4ª, 5ª Planta – 28046 Madrid Teléfono (+34) 91 567 74 00 – Telefax (+34) 91 567 74 07 / 91 567 74 34 Registro Mercantil de Madrid, tomo 9.230, General 8.026, Sección 3ª, Folios 173 y 176, Hoja 86.969, inscripción 1.ª y 2.ª C.I.F.: W-0011559-B