PROTOCOLO DE INDUCCION AL PARTO

“PROTOCOLO DE
INDUCCIÓN AL
PARTO”
NOVIEMBRE 2010
1. DEFINICIÓN Y CONCEPTO
2. INDICACIONES
3. CONTRAINDICACIONES
4. MARCADORES DE ÉXITO DE LA INDUCCIÓN
5. MÉTODOS DE INDUCCIÓN
5.a) MÉTODOS MECÁNICOS
5.b) MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
6. FRACASO DE INDUCCIÓN
7. INDUCCIÓN CON FETO MUERTO
8. INDUCCIÓN EN RPM
9. CONTROL FETAL DURANTE LA INDUCCIÓN
10. ALGORITMO DE ACTUACIÓN
11. BIBLIOGRAFÍA
1. DEFINICIÓN Y CONCEPTO
La inducción del parto es un procedimiento destinado a desencadenar de forma
iatrogénica contracciones uterinas por diferentes métodos, en un intento de
que el parto tenga lugar por vía vaginal
(1,2,3)
. Es un procedimiento muy utilizado
en la obstetricia actual llegando a alcanzar una incidencia de aproximadamente
el 20% (1,2,3).
Se debe ser muy riguroso en las indicaciones para evitar incrementar la tasa de
cesáreas, y valarar siempre el riesgo / beneficio.
2. INDICACIONES
(1,2,3,4)
Se pueden clasificar en:
a) TERAPEÚTICAS
Existe mayor beneficio para la madre y/o el feto en finalizar la gestación
que en continuarla.
- Complicaciones médicas del embarazo
- Rotura prematura de membranas
- Corioamnionitis
- Sospecha de riesgo fetal
- Muerte fetal
- Embarazo prolongado
- Factores logísticos
b) ELECTIVAS
Por conveniencia de una persona. Gran parte del incremento de la tasa de
inducciones se debe a este grupo.
- Gestaciones ≥ 39 semanas para evitar las complicaciones respiratorias en
el neonato
(1,2)
- Bishop favorable ≥7 para evitar un incremento en la tasa de cesáreas
(1,2)
.
- Ausencia de complicaciones médicas u obstétricas
- Ausencia de cicatrices uterinas
3. CONTRAINDICACIONES
(1,2,3)
- Placenta o vasa previa
- Situación transversa u oblicua
- Prolapso de cordón
- Cirugía uterina previa con acceso a cavidad
- Cesárea con incisión uterina clásica o en “T”
- Herpes genital activo
- Desproporción pelvifetal absoluta
- Ausencia comprobada de bienestar fetal
4. MARCADORES DE ÉXITO DE LA INDUCCIÓN
a) ESTADO DEL CERVIX
El estado del cérvix es el factor más importante para determinar el éxito de una
inducción. Siempre se debe realizar una evaluación cervical previa a la inducción. El
método más utilizado es el Test de Bishop:
VARIABLES
Dilatación(cm)
Borramiento (%)
Consistencia
Posición
Altura de cabeza
SISTEMA DE PUNTUACIÓN
0
1
2
3
0
1-2
3-4
>5
0-30
40-50
60-70
80-100
Dura
Media
Blanda
Posterior
Media
Anterior
SES
I
II
III
La tasa de éxito en función del Bishop es de:
<3: 50-55%
4-6: 80-85%
>7: 95-99%
b) FIBRONECTINA FETAL
(6)
En las mujeres con fibronectina positiva en secreciones vaginales se observa un
intervalo de tiempo más corto hasta el parto que en aquellas con fibronectina
negativa. Se observa además una reducción en la tasa de cesáreas.
c) LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFÍA
El papel de la longitud cervical ecográfica para predecir el éxito de una inducción es
incierto porque existen resultados no concluyentes.
5. MÉTODOS DE INDUCCIÓN
(1,2,3,5)
5.a) MÉTODOS MECÁNICOS:
1. MANIOBRA DE HAMILTON O DESPEGAMIENTO DE LAS MEMBRANAS
AMNIÓTICAS.
Es una maniobra de uso generalizado. Consiste en introducir un dedo del explorador a
través del OCI y mediante un movimiento rotatorio realizar el despegamiento de las
membranas.
Reduce el tiempo hasta el inicio del trabajo de parto espontáneo y la necesidad de
inducción. No modifica los resultados neonatales ni la tasa de cesáreas y/o partos
instrumentales. No incrementa el riesgo de infección materna y/o fetal.
Produce cierta molestia a la madre durante su realización.
Previamente a una inducción se les debería ofrecer a las mujeres el despegamiento de
las membranas (3) .
2. BALÓN CATÉTER
(5)
Consiste en la colocación de un balón catéter a través del orificio cervical interno, en
el espacio extraamniótico. Una vez colocado se distiende con suero salino y ejerce
presión sobre el OCI.
Clásicamente se utilizaban sondas de Foley pero actualmente existen balones creados
específicamente para la dilatación cervical.
Balón de Cook:
Colocación del Balón de Cook:
Indicaciones:
Contraindicación de las Prostaglandinas
3. DILATADORES HIGROSCÓPICOS
(5)
Pueden estar compuestos por material natural (tallos de laminaria) o sintético.
Producen dilatación cervical sin mejorar el resultado de la inducción.
4. AMNIOTOMÍA
La rotura de la bolsa amniótica incrementa la actividad de las prostaglandinas
endógenas. No esta indicado como método único para la inducción del parto. Su
eficacia aumenta si se realiza en combinación con la administración de oxitocina (7).
Ventajas: - Permite ver las características del líquido amniótico.
-Permite la colocación de un electrodo fetal o de un catéter de
presión interna.
5.b) MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
1. PROSTAGLANDINAS
(1,2,3,4,5,8)
Existe en este momento un único tipo de PG comercializadas para la inducción del
parto; la prostaglandina E2 o Dinoprostona.
Existen dos formas comerciales:
-
Prepidil gel® (Pharmacia Upjohn). Contiene 0.5 ml de dinoprostona en
2.5 ml
de gel de administración intracervical. Se puede repetir la administración cada
6-12 horas hasta un máximo de 1.5 mg (3 dosis) en 24 horas.
Se debe esperar un mínimo de 6 horas desde la aplicación del gel hasta la
administración de oxitocina.
-
Propess® (Ferring AB). Con tiene 10 mg de dinoprostona en una preparación de
liberación lenta a 3mg/h intravaginal. Se puede mantener hasta 24
horas. Es la que se utiliza en el hospital.
Se debe esperar un mínimo de 30 minutos hasta la administración de oxitocina.
No existen diferencias en el resultado de la inducción entre ambas presentaciones.
Se prefiere la administración intravaginal a la intracervical porque con la misma
efectividad es menos lesiva y se puede retirar con mayor facilidad en caso de
taquisistolia.
-Contraindicaciones
Se deben administrar con precaución en pacientes con asma severa, glaucoma,
cardiopatías, enfermedad renal y/o hepatopatía grave acompañada de alteraciones
metabólicas.
Son contraindicaciones absolutas la hipersensibilidad a las PG y la administración a
pacientes que tienen contraindicadas la oxitocina.
-Efectos secundarios
Náuseas, vómitos, diarrea y fiebre. Síntomas vagales transitorios.
Por vía IV pueden producir rubor, flebitis, arritmias cardíacas, hipotensión, paro
cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva, shock, hiperemia…
Hiperestimulación uterina (hasta en el 3% de pacientes con Propess®)
2. OXITOCINA
(1,2,3,4,8)
La oxitocina es una hormona producida en el hipotálamo y secretada a la hipófisis
posterior de manera pulsátil. Su vida media es de 3-4 min y se necesitan 20-30 min
para alcanzar una concentración estable por lo que la dosis se puede aumentar tras
este intervalo.
Los receptores de la oxitocina se encuentran en el miometrio y en las mamas. En el
miometrio aparecen sólo partir de las 13 semanas de gestación y tiene eficacia clínica
a partir de la semana 20.
Como método de inducción del parto se debe usar en combinación con la
amniotomía(2,7). Si es posible se debe realizar la amniotomía previa al inicio de la
infusión de oxitocina.
Se debe administrar siempre en bomba de infusión y nunca en soluciones hipotónicas.
Se han descrito protocolos de altas y bajas dosis de oxitocina. La eficacia de ambas
pautas es la misma pero con las dosis bajas se producen menos taquisistolias.
Para evitar errores la dosis de oxitocina se debe expresar en mu/min y no ml/h.
Comenzaremos por dosis bajas que iremos incrementando cada 20-30 minutos.
Se debería obtener dinámica uterina adecuada (3-4 contracciones cada 10 min) con 20
mu/min. Se recomienda no superar la dosis de 32 mu/min.
INTERVALO
DOSIS DE
ENTRE DOSIS
OXITOCINA
VOLUMEN INFUNDIDO (ml/h)
(mU/min)
Dilución 30U en 500ml
Dilución 10U en 500 ml
0
1 2.33
1
37
20
25
2
6 15
40
4 10
4
12 30
60
8 15
8
24 45
80
12 20
12
36 60
100
16 25
16
48 75
120
20 30
20
60 90
140
24 35
24
72 105
160
28 40
28
84 120
180
32
32
96
-Contraindicaciones
Pacientes con hipersensibilidad a la oxitocina
-Efectos secundarios
Hiponatremia. La oxitocina tiene una estructura similar a la hormona antidiurética y si
se administra durante periodos largos, en soluciones hipotónicas y a altas dosis, puede
producir una hiponatremia sintomática. Se manifiesta con cefalea, anorexia, náuseas,
vómitos, dolor abdominal, letargo, coma, convulsiones y daño neurológico irreversible.
El tratamiento se realiza mediante la restricción de la ingesta hídrica y la
administración cuidadosa de soluciones hipertónicas.
Hipotensión. Puede producirse con la administración IV rápida sin diluir.
Hiperestimulación uterina. Sobre todo taquisistolia (más de 5 contracciones en 10
minutos durante al menos 30 minutos) o hipertono (Contracción que dura al menos 2
minutos). El mayor riesgo se observa con la combinación de PG y oxitocina. Hay que
tener siempre en cuenta si existe o no repercusión fetal. Se debe tratar colocando a
la paciente en decúbito lateral izquierdo, suprimiendo la infusión de oxitocina y
administrando oxígeno. Si fuese necesario se pueden administrar tocolíticos ¿dosis?.
En gestantes con bolsa íntegra se recomienda iniciar la inducción con
prostaglandinas independientemente del Bishop
(3)
.Se consigue una disminuciñón en
la tasa de cesáreas y una mayor tasa de parto en las primeras 24 horas.No
existen diferencias entre nulíparas y multíparas
6. FRACASO DE INDUCCIÓN
(1,2)
En los diferentes estudios no está claro cuando establecer un fracaso de inducción
por lo que resulta dificil realizar una definición.
La mayoría de los autores lo definen como la incapacidad de alcanzar los 3-4 cm de
dilatación y un 80% de borramiento tras 12-18 horas con oxitocina y rotura de
membranas. SEGO 12 horas
Se debe minimizar el porcentaje de cesáreas por fracaso de inducción en aquellas
mujeres que progresan más lentamente y que se encuentran todavía en fase latente.
7. INDUCCIÓN CON FETO MUERTO
(9)
La vía vaginal debe ser de elección para finalizar la gestación tanto en presentaciones
cefálicas, como podálicas. Las situaciones transversas deben intentarse reconvertirse
en longitudinales. Sólo se debe realizar cesárea por indicación materna.
Cuando el Bishop es favorable se debe comenzar la inducción con oxitocina.
Cuando el Bishop es desfavorable el fármaco de elección son las prostaglandinas. Se
puede utilizar como uso compasivo el misoprostol porque tiene una eficacia superior.
Se debe administrar vía vaginal porque tiene menos efectos secundarios y acorta el
tiempo hasta el parto.
Se puede incrementar la sensibilidad uterina alas PG mediante la administración de
Mifepristona las 24-48 h previas
(11)
Las pautas de administración tienen en cuenta el tamaño uterino y/o las semanas de
gestación.
DOSIS DE MISOPROSTOL
(13-17s) 200µg/6h (máx
(4-12s)800µg/24h
2 días
(10-12s)
1600µg/24h)
(18-26s) 100µg/6h (máx
800µg/24h)
800µg/12-24h (máx 3
dosis)
(12-24s)200µg/12h
vg
400µg/4h oral
(13-22s)
400µg/4h vag
(máx 5 dosis)
600µg/12 h vag
(≥27s) 25-50µg/4h (máx 6
dosis)
(>24s)25µg/6h vag
(≥23) 200µg/4h vag
50µg/4h oral
400µg/6h vag
(para feto vivo o muerto)
El misoprostol está contraindicado en mujeres con:
-
> de una cicatriz uterina
-
Cesárea clásica o en “T”
-
Cirugía uterina trasfúndica
8. INDUCCIÓN EN ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
(3,10)
En las últimas revisiones se recomienda la inducción inmediata del parto (Grado 2B).
Se observa una disminución en la tasa de infección materna y fetal. No se observan
diferencias en la tasa de cesáreas.
Se recomienda la inducción directa con oxitocina independientemente del Bishop sin
maduración cervical previa con PG (Grado 2B). Son igual de fectivas, pero el uso de PG
se asocia a una mayor tasa de corioamnionitis y de infección neonatal. No se observan
diferencias en la tasa de cesáreas y de mortalidad perinatal.
No se recomienda la administración sistemática de antibióticos excepto en los casos
de cultivo positivo para EGB.
9. CONTROL FETAL DURANTE LA INDUCCIÓN
(3)
En ausencia de factores de riesgo la inducción con prostaglandinas se puede iniciar en
un área de preparto. Debe ser posible realizar monitorización tanto fetal como de la
actividad uterina. Si se utiliza oxitocina o existen factores de riesgo maternos o
fetales, la inducción se debe realizar en el área de partos.
Previo al inicio de la inducción, se debe comprobar siempre la vitalidad fetal.
Tras la administración de las prostaglandinas la paciente debe permanecer tumbada
durante al menos 30 minutos y realizar monitorización fetal continua hasta comprobar
bienestar fetal. Posteriormente, es suficiente con la monitorización intermitente.
Cuando se inicia la infusión de oxitocina se debe realizar monitorización continua. El
ratio paciente/matrona debe ser 1/1 cuando la paciente recibe oxitocina.
10. ALGORITMO DE ACTUACIÓN
INDUCCIÓN
BOLSA
BOLSA ROTA
INTEGRA
BISHOP ≥6
BISHOP <6
PG
ROTA
BISHOP ≥6
BISHOP <6
OXITOCINA
13. BIBLIOGRAFÍA
1. Protocolos asistenciales en Obstetricia de la SEGO. Inducción al parto (2003).
2.Deborah A Wing , MD.; Charles J Lockwood, MD.; Vanessa A Barss, MD. “Induction
of labor”. Up to date. 9 septiembre 2009.
3.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. NICE Guideline. “Induction of
labour”. June 2001.
4.”Induction or labour”. ACOG Practice Bulletin No. 107. Obstet Gynecol
2009;114:386.
5.Deborah A Wing, MD.; Charles J Lockwood, MD.; Vanessa A Barss, MD. “Techniques
for cervical ripening prior to labor induction. Up to Date. 29 septiembre 2009.
6.Sciscione A.; Hoffman MK.; Deluca S. et al. “Fetal fibronectine as a predictor of
vaginal birth in nulliparas undergoing preinduction cervical ripening. Obstet Gynecol
2005;106:980.
7. Howarth GR.; Botha DJ. “Amniotomía más oxitocina intravenosa para la inducción
del trabajo de parto”. Biblioteca Cochrane Plus No.2. 2008
8. Protocolos de procedimientos diagnósticos terapeúticos en Obstetricia de la SEGO.
“Fármacos uteroestimulantes”. 2004
9. Protocolos asistenciales en Obstetricia de la SEGO. “Muerte fetal anteparto”.
Junio 2008
10. William E Scorza, MD; Charles J Lockwood, MD; Vanesa A Barss, MD. Management
of premature rupture of the fetal membranes at or near term. Up to Date. 30
Septiembre 2009.
11. Fiala C., Weeks A.Misoprostol Dosage Guidelines for Obstetrics and Gynaecology.
www.misoprostol.org
12.Clark W., Shannon C., Winikoff B., Zieman M., Falk S. Misoprostol as a single agent
for medical termination of pregnancy. Up to date. 16 Octubre 2009