FIMOSIS

MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO
DIRECTORA GENERAL:
DRA. NANCY OLIVARES MARCOS
DIRECCION EJECUTIVA DE NORMAS, PROGRAMAS Y
DESARROLLO DE SERVICIOS
DIRECTOR:
DR. ROMULO LU DE LAMA
2002
6
GUIAS CLINICAS
(PROTOCOLOS)
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
SERVICIO DE UROLOGIA


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

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
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

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

FIMOSIS
CRIPTORQUIDEA
HIDROCELE
HIPOSPADIAS
INFECCION URINARIA
REFLUJO VESICO URETERAL
HIDRONEFROSIS
UROPATIA OBSTRUCTIVA BAJA
LITIASIS URINARIA
VEJIGA NEUROGENICA
ESPINA BIFIDA
RUPTURA URETRAL
TRAUMATISMO RENAL
TESTICULO AGUDO
AMBIGÜEDAD SEXUAL
ELABORADO POR:
Dr. Julio Miney Yonamine
Jefe de Servicio
Dr. Juan Corrales Riveros
Dr. Miguel Meza Díaz
Dr. José Quiche Rosales
Dr. José Zorrilla Osorio
Médicos Asistentes
2002
7
INDICE
Pag.
FIMOSIS
08
CRIPTORQUIDEA
10
HIDROCELE
13
HIPOSPADIAS
14
INFECCION URINARIA
16
REFLUJO VESICO URETERAL
19
HIDRONEFROSIS
22
UROPATIA OBSTRUCTIVA BAJA
28
LITIASIS URINARIA
32
VEJIGA NEUROGENICA
34
ESPINA BIFIDA
36
RUPTURA URETRAL
38
TRAUMATISMO RENAL
39
TESTICULO AGUDO
42
AMBIGÜEDAD SEXUAL
44
8
FIMOSIS
I.
DEFINICIÓN
Se define fimosis patológica, al prepucio cerrado que impide la visualización
del glande, a pesar de querer retraer la piel prepucial.
II.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fimosis neonatal, es siempre fisiológica.
Adherencia balanoprepucial, es el rezago de la fusión de la piel de la cara
interna del prepucio con el glande que ocurre en la vida intrauterina, ya
que ambos epitelios son no queratinizados. La queratinización ocurre por
acción de la testosterona y se completa al octavo mes de gestación.
Parafimosis, es estrechez o anillo prepucial por detrás del glande que
impide la retracción normal del prepucio.
III.
INDICACIONES DE CIRCUNCISION
1.
2.
3.
Fimosis patológica, en niños mayores de 6 meses.
Parafimosis.
Balanitis a repetición
El Servicio de Urología no recomienda la circuncisión neonatal, debido a
que sus potenciales beneficios no son convincentes. Si se realiza es por
pedido expreso de los padres.
IV.
CONTRAINDICACIONES DE CIRCUNCISION
1.
2.
3.
4.
5.
Hipospadias.
Epispadias.
Fusión penoescrotal (pene palmeado).
Pene curvo sin hipospadias.
Micropene.
9
V.
TECNICA OPERATORIA
 Circuncisión neonatal: GOMCO, plastibell, Clamp de Morgan, con
anestesia local: Bupivacaina o xilocaina.
 Circuncisión postectomía: Se realiza en sala de operaciones en niños con
anestesia general, en post - puberes puede hacerse con anestesia local
(xilocaina o bupivacaina).
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CRIPTORQUIDEA
I.
DEFINICION
La criptorquídea se define como una falla de descenso testicular, que
normalmente ocurre en la vida intrauterina desde una altura a nivel de la
cavidad abdominal hasta el escroto y que normalmente se completa al
octavo mes de gestación.
Hay que diferenciarlo de:
II.
a)
El testículo retráctil, que llega al escroto, pero por acción del
músculo cremáster se mantiene a nivel inguinal.
b)
El testículo ectópico, que no se encuentra en el escroto debido a que
está situado en cualquier otro lugar por fuera de la línea de descenso
testicular.
c)
Ausencia de testículo, debido fundamentalmente a atrofia testicular
o agenesia.
DIAGNOSTICO
Es fundamental el exámen clínico. Cuando la gónada es difícil de palpar en
posición de decúbito, se debe hacer el examen con el niño sentado y con las
piernas semiflexionadas. Se debe indicar en la historia clínica la localización
del testículo cuando este es palpable (escroto superior, región inguinal, etc.).
En caso de no ser palpable es imprescindible anotarlo en la historia clínica,
ya que sabemos que en un 20% de testículos no palpables es debido a
atrofia o anorquia.
No es recomendable pedir exámenes imagenológicos en criptorquídea, ya
que no son confiables.
III.
CASOS ESPECIALES
 Criptorquídea bilateral: Si el pene es normal y hay al menos una gónada
palpable no se requiere de otro exámen diagnóstico.
11
 Testículo no palpable bilateral: Si el pene es normal no debería requerir
otro examen previo al acto quirúrgico, por seguridad realizar al menos
cromatina sexual. Pueden realizarse en estos casos laparoscopía
diagnóstica o prueba de estimulación de testosterona con HCG.
 Hipospadias asociada a testículo no palpable unilateral debe ser
considerado ambigüedad sexual.
 Testículo no palpable bilateral asociado a hipospadias debe ser
considerado ambigüedad sexual e investigado como tal.
IV.
TRATAMIENTO MEDICO
Gonadotrofina coriónica humana no es recomendable. Puede darse en casos
de testículo retráctil o como prueba de estimulación de testosterona. No
sobrepasar 10,000 UI como dosis total de HCG.
V.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
La orquidopexia es el tratamiento de elección y debe ser realizada al año de
edad. Los lactantes o neonatos, deben ser citados a los 10 meses de edad,
para su programación quirúrgica.
La vía de abordaje es inguinal, debe liberarse el cordón, tratar la hernia
inguinal y la fijación del testículo traumática o atraumática, debe ser
descrita en el reporte operatorio de la historia. Los casos en los que no hay
hernia inguinal, deben ser anotados en el reporte operatorio y el libro de
operaciones del Servicio en el acápite de observaciones, ya que puede
considerarse un testículo ectópico.
Cuando no se evidencia testículo es obligatorio encontrar el deferente y los
vasos espermáticos, de lo contrario la exploración inguinal se continúa a la
cavidad peritoneal.
Los casos de complicaciones como: atrofia testicular o infección, deben ser
anotados en la historia clínica.
Tratamiento quirúrgico casos especiales.
Hipospadias asociada a criptorquídea, primero se trata la criptorquidea.
Testículo que no llega al escroto luego de la liberación del cordón: son
aceptadas técnicas en dos tiempos, Fowler Sthepen o microcirugía. En el
12
testículo intraabdominal la técnica de Fowler Sthepen en 2 tiempos es de
elección.
Feminización testicular: La orquiectomía debe ser realizada en la pubertad.
Criptorquídea en pacientes post - púberes: Son aceptadas la orquiectomía o
la orquidopexia, lo fundamental es explicar a los familiares y al paciente el
riesgo alto de neoplasia.
Se recomienda un control médico anual hasta los 18 años en el Servicio y el
auto examen de la gónada si se realiza la orquidopexia.
VI.
CONTROLES
El control post - operatorio puede ser al día siguiente y es obligatorio a la
semana. Luego al mes, a los 6 meses y finalmente un control anual hasta los
18 años.
13
HIDROCELE
I.
DEFINICION
Aumento de volumen por colección escrotal líquida indolora, puede ser uni
o bilateral, de etiología congénita y que es debido a la comunicación de la
cavidad abdominal con el escroto por persistencia del conducto del
peritoneovaginal.
II.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se basa principalmente en el examen físico:
 Aumento de volumen escrotal.
 Cordón espermático puede estar engrosado (cuando el hidrocele es
comunicante).
 Transiluminación positivo.
 Se puede solicitar ecografía escrotal.
III.
TRATAMIENTO
 La mayoría de hidroceles congénitos desaparecen en forma espontánea
con la obliteración del conducto peritoneovaginal, que generalmente
sucede antes del año de edad.
 Se debe de controlar periódicamente al paciente (cada dos meses).
 Se opera solo sí:
1. Persiste después del primer año de vida.
2. Hidrocele a tensión.
14
HIPOSPADIAS
I.
DEFINICION
Hipospadias se define como la apertura ventral del meato uretral, por
debajo de su localización original.
II.
CLASIFICACION
Puede ser anterior si está ubicada en el glande o surco coronal. Media si
está localizada en el cuerpo del pene, posterior a nivel escrotal o perineal.
Con fines de investigación de resultados es conveniente ser descriptivos
ejemplo hipospadias glanular, en surco coronal, subcoronal, medio
peneana, penoescrotal, etc.
III.
DIAGNOSTICO
Asociada a testículo no palpable, debe ser considerado sexo ambiguo.
Asociado a infecciones del tracto urinario, hay que descartar patología
urinaria.
IV.
CONDICIONES ASOCIADAS
Fimosis: no realizar circuncisión.
Criptorquídea: tratar primero la criptorquídea.
Transposición penoescrotal: Tratar primero la transposición penoescrotal.
V.
TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico debe ser precoz, debido a que hay menor trauma
psicológico. Es conveniente a los 6 meses de vida, ya que el tamaño peneano
no se incrementa en gran medida hasta los 18 meses de vida. La cura de la
cuerda esta en discusión puede hacerse o simplemente plicatura de la túnica
dorsal del pene para la ortoplastía.
15
Se prefieren las técnicas en un sólo tiempo a saber: MAGPI o Mathieu para
hipospadias anterior. ONLAY para hipospadias peneana. Colgajo
pediculado transverso de prepucio para hipospadias posteriores.
La utilización de injerto libre es posible en hipospadias media o posterior,
de preferencia con prepucio y mucosa bucal. Esta última mayormente para
casos recidivados
Utilización de otras técnicas, como el TIP, requieren una evaluación
quirúrgica, por lo que si se realizan deben entrar en un protocolo de
estudios para evaluar sus resultados a corto y mediano plazo.
Las hipospadias severas tales como escrotal o perineal pueden ser tratadas
en 2 tiempos, pudiendo utilizarse técnicas como Duplay, Dennis - Browne o
Cecil. Otras técnicas requieren una buena descripción para la evaluación de
sus resultados.
VI.
DERIVACION URINARIA
Las técnicas de hipospadias anterior pueden ser dejadas sin drenaje, pero
hay dolor en la micción que inquieta a los padres y al cirujano, en estos
casos la sonda uretral puede ser dejada por 3 días como mínimo o 6 días
como máximo. Puede dejarse talla suprapúbica.
Hipospadias medias o posteriores, requieren derivación urinaria por 7 a 12
días, puede ser por vía uretral o talla vesical.
VII.
PERIODO DE HOSPITALIZACION
Debe recomendarse el tratamiento ambulatorio de esta patología. Ello es
posible con la técnica del doble pañal y derivación uretral. Sin embargo, por
el nivel educativo de nuestros pacientes es conveniente hospitalizarlos al
menos un día, para evaluar complicaciones tales como hemorragia. En
casos de talla vesical puede dejarse al paciente hospitalizado por 12 días. La
utilización de talla vesical dificulta, aunque no impide una alta al día
siguiente del acto operatorio.
16
INFECCION URINARIA
I.
DEFINICION
La infección urinaria es producida generalmente por gérmenes gram (-),
provenientes de la flora local (perineal y vaginal). La vía de infección es
generalmente ascendente, a través de la uretra se llega a vejiga, uréter y
riñón. Generalmente en los niños es producida por una alteración
anatómica del aparato urogenital y es por ello que deben ser evaluados por
el Urólogo.
II.
EPIDEMIOLOGIA
 Solo durante el primer año de vida, la infección urinaria es mayor en los
varones que en las mujeres.
 Luego del año las infecciones son predominantes en el sexo femenino.
III.
IV.
SINTOMAS Y SIGNOS
A.
Irritativos:
 Disuria
 Polaquiuria.
 Tenesmo vesical.
 Urgencia urinaria
 Incontinencia urinaria.
B.
Obstructivos:
 Demora para iniciar la micción.
 Chorro urinario disminuido o no continuo.
 Puja para miccionar.
CUADRO CLINICO
A.
Uretritis / Vulvovaginitis, infección localizada solo en uretra.
B.
Cistitis o Cistouretritis,
obstructivos.
hay
síntomas
irritativos
y
17
V.
C.
Pielonefritis: dolor lumbar y/o abdominal asociado a fiebre,
hay infección del parénquima renal.
D.
Prostatitis: inflamación aguda de la próstata, molestias
urinarias + fiebre + infección urinaria.
E.
Orquitis u orcoepididimitis: molestias urinarias + fiebre +
aumento de volumen escrotal.
EXAMEN DE LABORATORIO
a)
Sedimento Urinario.
 Leucocituria, hematuria, nitritos positivos, etc.
b)
Urocultivo positivo, muestra > 100,000 colonias o si es por
Sonda > 10,000 colonias y por punción suprapúbica cualquier
cantidad de colonias en Gram negativos y > 1,000 colonias en gram
positivos.
VI. EXAMENES IMAGENOLOGICOS
Todo niño o niña con infección urinaria demostrada por urocultivo,
requiere ECOGRAFIA y CISTOGRAFIA RETROGRADA como estudios
iniciales que pueden ser complementados con Urograma isotópico y
radiorrenograma o urograma excretor.
Si deseamos ver parénquina Renal con medicina nuclear pedir DMSA.
Si deseamos función Renal pedir con DTPA.
Si se desea función y evaluar parénquima Renal solicitar con MAG 3.
Si se desea ver anatomía del aparato urinario solicitar urograma excretor
VII. DIAGNOSTICO
 Las infecciones urinarias son producidos por anormalidades tales como:
Reflujo vesicouretral, ureterocele, mega uréter, vejiga neurogénica, etc.
 Si no se demuestra alteración anatómica, entonces es producida por
problema funcional (Hinman - Allen) o predisposición (genética).
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VIII. TRATAMIENTO
MEDICO:
Si no hay compromiso general amoxicilina, nitrofurantoína,
clotrimoxazol, ácido nalidíxico. Si hay compromiso severo
aminoglucócido, cefalosporinas.
QUIRURGICO:
El adecuado de acuerdo a la patología.
19
REFLUJO VESICO URETERAL
I.
DEFINICION
El Reflujo vesico ureteral es un trastorno en el cual la orina regurgita de la
vejiga hacia el uréter. Tiene importancia clínica
por su relación y
significación con las infecciones de las vías urinarias infantiles.
II.
ETIOPATOGENIA
 Reflujo Primario: Depende de un defecto congénito de la unión
ureterovesical, en que el segmento ureteral submucoso en muy corto.
 Reflujo secundario: Se produce cuando hay una obstrucción a la
salida de la vejiga y también como concomitante de la disfunción
vesical neurogénica.
III.
INCIDENCIA
La mayor parte de los casos de reflujo vesico ureteral se descubre en
lactantes o niños con infección del tracto urinario, probablemente se
presenta en 1 % de la población Pedíatrica. En niños con I.T.U.
sintomáticos o asintomático revelan la presencia de reflujo vesico ureteral
en 25 a 50 % de los casos.
La frecuencia de reflujo vesico ureteral guarda proporción inversa con la
edad, lo que demuestra la tendencia a resolverse espontáneamente el reflujo
primario, cuando el túnel ureteral se alarga, al ir creciendo y madurando el
niño.
IV.
DIAGNOSTICO
El estudio debe iniciarse después de la primera infección comprobada, y debe
incluir un estudio de las vías urinarias alta mediante ultrasonido renal ó
Urografía Excretoria y una cistografía miccional. Si se demuestra reflujo en
la Uretrocistografía miccional se debe realizar una exploración
Gammagráfica con DMSA. ( ácido dimercaptosuccínico), que es el método
mas preciso para descubrir cicatrices renales.
20
De acuerdo a la clasificación internacional del reflujo vesico ureteral, se
divide en cinco grados:
VII.
I -
Al uréter solamente.
II -
Al uréter, pelvis y cáliz, no hay dilatación .
III-
Dilatación ligera o moderada del uréter y pelvis, cálices
nada deformados.
IV-
Dilatación o tortuosidad moderada del uréter, pelvis y cálices , pero
con conservación de las impresiones papilares de la mayor parte de
cálices.
V-
Dilatación y tortuosidad intensas del uréter, gran dilatación de pelvis
y cálices, ya no son visibles las impresiones papilares.
poco ó
TRATAMIENTO
Los reflujos grado I y II en lactantes y niños se tratan por medio no
quirúrgicos, con antibióticos profilácticos y vigilancia. Los reflujos grado
IV y V son tratados quirúrgicamente.
Existen diferencias de opinión acerca de cual es el tratamiento óptimo de
reflujo grado III, si debe ser medico ó quirúrgico, entre tanto los padres de
niños con reflujo deben ser informados plenamente de la existencia de dos
formas posibles de tratamiento, una de las cuales, medicación y vigilancia,
no es definitiva, pero resulta expectante y todavía puede ir seguida de la
necesidad de una corrección quirúrgica final.
El tratamiento médico consiste en administrar antibióticos profilácticos y
vigilar cuidadosamente al paciente en cuanto a bacteriuria y fidelidad al
tratamiento medicamentoso. Existe una tendencia natural del reflujo vesico
ureteral a desaparecer con el tiempo. El promedio de edad para cesación
espontanea es de unos seis años. El principio fundamental del tratamiento
médico es conservar estéril la orina hasta que se produzcan la resolución
espontanea del reflujo. Esto se logra de preferencia con el uso continuo de
profilaxia con antibióticos a dosis bajas . Las drogas mas utilizada para
profilaxis antibiótica prolongadas han sido el sulfametoxazol- Trimetoprim
y la Nitrofurantoína. Últimamente las cefalosporinas han ganado cierta
popularidad como agentes profilácticos. Es esencial una fidelidad estricta a
la profilaxis y una vigilancia cuidadosa del paciente , con cultivo seriados
de orina cada dos o tres Meses , vigilancia radiográfica mediante
21
uretrocistografías cada 12 a 18 meses. La vigilancia de las vías altas suele
efectuarse por urografía excretoria o por exploración renal con
radioisótopos
( DMSA).
Los reflujos grado IV y V y algunos pacientes con reflujo III son mejor
tratados con corrección quirúrgica temprana, mediante cirugía antireflujo,
que consiste en formar un túnel ureteral submucoso suficientemente largo
para evitar el reflujo , llegando a tener un 98 % de buenos resultados. Los
uréteres muy dilatados requieren ser modelados.
Los niños con tendencia a infecciones muy intensas requieren Cirugía , al
igual que los que no sabemos si serán fieles al tratamiento médico , el niño
mayor con reflujo III y el paciente de sexo femenino en que el reflujo
persiste después de la pubertad será mejor corregirlos quirúrgicamente.
22
HIDRONEFROSIS
I.
DEFINICIÓN
Es una alteración anatómica por el cual están dilatados la pelvis y los cálices
renales, la hidroureteronefrosis incluye además la dilatación del uréter.
La obstrucción es una restricción del flujo urinario que evita un normal
desarrollo renal o resulta de una injuria renal. La obstrucción y la
hidronefrosis no son sinónimos.
II.
INCIDENCIA
La Hidronefrosis está presente por encima del 1.4 % de los fetos y persiste
postnatalmente en la mitad 0.7 %
II.
ETIOLOGÍA
Algunas veces la etiología es sencilla , por ejemplo las válvulas de uretra
posterior , ureteroceles y así de esta manera las opciones de tratamiento son
claras . En otros casos, la hidronefrosis es secuencia a obstrucción de la
unión ureteropélvica ( 64%) ú obstrucción de la unión ureterovesical (13%)
Entre otras causas de hidroureteronefrosis se encuentra el reflujo
Vesicoureteral y otras que pueden simular hidronefrosis son la displasia
renal multiquistico.
OBSTRUCCIÓN DE LA UNION URETEROPELVICA
I.
DEFINICION
La obstrucción de la unión ureteropélvica es el sitio mas común de
obstrucción del tracto urinario superior, aproximadamente el 64% del 0.7
% de los niños nacidos con hidronefrosis.
23
II.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
a.- Infantes: muchos casos de obstrucción son diagnosticados en útero. Si
no es así, los niños pueden presentar masa abdominal, hematuria,
infección del tracto urinario, o trastornos gastrointestinales. El 50 por
ciento de todas las masas abdominales en menores de un año son de
origen renal y el 40 % de ellos son por obstrucción ureteropiélica.
b. Niños mayores: pueden presentar dolor abdominal o en los flancos,
nauseas, hematuria o infección del tracto urinario.
III.
PLAN DE TRABAJO
a.- Hidronefrosis descubierta antenatalmente.
 Ecografía renal postnatal
 Cistografía miccional
 Renograma diurético con test de Furosemida
 Urografía excretora.
b.- En niños mayores
 Urografía excretora
 Ecografía renal
 Cistografía miccional
 Renograma diurético con test de Furosemida.
IV - TRATAMIENTO
Si el paciente es sintomático por ejemplo, tener dolor abdominal
recurrente, hematuria microscópica o macroscópica, o si es más pequeño
presenta masa abdominal palpable y esto asociado a una Urografía
excretora ó ecografía renal donde presente hidronefrosis y además un
renograma diurético que no responde a la obstrucción, debe considerarse la
posibilidad de tratamiento quirúrgico, pieloplastía desmembrada según la
técnica de Ander son Inés.
En otro grupo de paciente podemos encontrar una obstrucción de la unión
ureteropiélica de tipo funcional, aquella que en el renograma diurético si
responde a la furosemida.
24
MEGAURETER CONGENITO
I.- DEFINICIÓN
Es la presencia de un ensanchamiento del uréter mayor a 7 mm. de diámetro
con o sin la concomitante dilatación del tracto urinario superior
II.- TIPOS.
a.
b.
c.
d.
Sin reflujo y con obstrucción
Con reflujos y sin obstrucción
Con reflujo y obstrucción.
Sin reflujo y sin obstrucción
III.- PRESENTACIÓN
El mega uréter ocurre en aproximadamente el 20 por ciento de los casos de
hidronefrosis en el recién nacido, es la segunda causa de hidronefrosis más
común después de la obstrucción ureteropiélica, y dentro de estas la más
frecuente es el reflujo no obstructivo.
IV.-EVALUACIÓN
El paciente debe tener una Urografía excretora si la creatinina serica lo
permite o en todo caso una ecografía renal, además una Cistografía miccional
para evaluar el grado de reflujo si lo hubiere.
V. - TRATAMIENTO.
El común denominador de los mega uréteres es la infección urinaria con
excepción del mega uréter sin reflujo y sin obstrucción
El tratamiento del mega uréter es quirúrgico a excepción del mega uréter sin
reflujo y sin obstrucción y la operación que se realiza es el reimplante ureteral
y en algunas oportunidades la heminefrectomía.
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URETEROCELE
I. DEFINICIÓN
Es una dilatación quística del segmento de uréter terminal intravesical.
II.- INCIDENCIA
1 en 500 casos de autopsia y es de 4 a 7 veces mas frecuente en mujeres y más
común en la raza blanca. Son bilaterales en el 10 por ciento de lo casos. El 80
por ciento están asociados a doble sistema pieloureteral, y el 60 por ciento
tienen un orificio localizado ectópicamente.
III.-CLASIFICACIÓN
Los ureteroceles están clasificados en ortotópicos y ectópicos.
IV.- PLAN DE TRABAJO





Ecografía abdominal
Urografía excretora
Cistografía miccional
Radiorenograma
Cistoscopía
V.- TRATAMIENTO.
El tipo tratamiento depende del tipo de ureterocele y el modo de
presentación. Algunos pacientes requieren de tratamiento endoscópico para
abrir el ureterocele, otros necesitan de reimplante ureteral y extirpación del
ureterocele y otros además heminefrectomía polar.
26
URETER ECTOPICO
I.
DEFINICIÓN
Cuando el orificio ureteral esta en una posición caudal a la inserción
normal del uréter sobre el trígono.
II.
LOCALIZACIÓN DEL ORIFICIO
En el hombre puede estar en el cuello vesical, próstata,
en el
Epididimo. En la mujer puede estar en el cuello vesical, uretra, vagina, o
raramente en el Cerviz ó en el útero.
III.
INCIDENCIA
Es mucho mas frecuente en mujeres que en varones en una proporción de
6 a 1 . Aproximadamente el 70 por ciento de uréteres ectópicos están
asociados con duplicación completa.
IV . PRESENTACIÓN
Tanto en mujeres como en varones se presentan cuadros de infección
urinaria y además perdida constante de orina acompañados de micciones
voluntarias.
V.
PLAN DE TRABAJO





Ecografía abdominal
Urografía excretora
Cistografía miccional
Radiorenograma
Cistoscopía.
VI . TRATAMIENTO
a. Uréter ectópico en doble sistema.
27
En estos Casos se recomienda la Heminefrectomía por tener un polo
renal displásico.
b. Uréter Ectópico en un sistema simple.
Si el riñón es funcionarte se realiza el reimplante ureteral, de lo
contrario se realiza la nefroureterectomía.
28
UROPATIA OBSTRUCTIVA BAJA
I.
DEFINICION
Se denomina a toda obstrucción del flujo urinario de la vejiga hacia el
exterior y que incluyen desórdenes de tipo anatómico y/o funcional.
II.
SIGNOS Y SINTOMAS
La disfunción vesical resultante de la obstrucción se puede presentar como
enuresis, incontinencia urinaria diurna, infección del tracto urinario,
dificultad miccional tales como pujo premiccional, chorro urinario
disminuido que puede llegar hasta la retención completa de orina. Hay que
tener en cuenta que un retardo en el diagnóstico puede resultar en una
progresiva e irreversible disfunción vesical, insuficiencia renal o urosepsis.
III.
ETIOLOGIA
Las causas de Uropatía obstructiva baja, pueden ser de tipo anatómico y
funcional.
Causas Anatómicas.
 Valva de Uretra Posterior
 Obstrucción Uretral Anterior (Divertículo Uretral Anterior Divertículo
de la Fosa Navicular, Quiste de la Glándula de Cowper).
 Estrechez Uretral.
 Tumores.
 Ureterocele Prolapsado.
Causas Funcionales
 Disfunción Vesical Neurogénica (Mielomeningocele, Espina Bífida
Oculta, Agenesia Sacra, traumatismo de la Médula Espinal).
 Disfunción Vesical no Neurogénica, Vejiga Neurogénica no Neurogénica
o Síndrome de Hinman - Allen).
29
IV.
DIAGNOSTICO
 Historia Clínica y Examen Físico.- La evaluación del niño con sospecha
de uropatía obstructiva, se inicia con la anamnesis y el examen físico. La
historia debe de incluir antecedentes de infecciones del tracto urinario,
incontinencia urinaria diurna o nocturna, primaria o secundaria,
urgencia, frecuencia y calibre del chorro urinario. Es importante
obtener una historia detallada de hábitos intestinales porque los niños
con Uropatía obstructiva funcional usualmente cursan con
estreñimiento.
El examen físico incluye la palpación del abdomen, percusión de la
vejiga y examen de los genitales externos.
Un examen neurológico completo puede identificar una etiología
neurológica de los síntomas.
El examen del dorso del niño y la región sacra es importante para
identificar lesiones cutáneas asociadas con espina bífida oculta.
V.
EXAMENES DE LABORATORIO
 Dosaje de creatinina sérica.
 Urocultivo.
VI.
ECOGRAFIA
La Ecografía ha demostrado ser una herramienta invalorable en la
evaluación pre-natal y post-natal de los pacientes con Uropatía obstructiva.
Es importante la evaluación del residuo post-miccional.
Usualmente encontramos una vejiga distendida de paredes gruesas, una
uretra posterior dilatada puede indicar una obstrucción infravesical.
La presencia de un polo superior renal en doble sistema puede orientarse a
la búsqueda de ureterocele como causante de la uropatía obstructiva.
VII.
CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL
La presencia de obstrucción infravesical es rápidamente establecida con
este examen. La característica apariencia de un cuello vesical prominente,
una uretra posterior dilatada y una membrana a nivel del veromontanun es
altamente sugestiva de valva de uretra posterior. Los hallazgos vesicales
30
secundarios al proceso obstructivo incluyen engrosamiento de la pared
vesical, trabeculaciones y divertículos.
VIII. CISTOSCOPIA
Un diagnóstico de
cistoscópicamente.
IX.
obstrucción
anatómica
puede
ser
confirmado
EVALUACION URODINAMICA
La urodinamia juega un rol principal en la determinación en aquellos niños
con mielomeningocele y uropatía obstructiva funcional de disinergia vesico
- esfinteriana y por lo tanto en riesgo de deterioro del tracto urinario
superior. La evaluación urodinámica juega un rol importante en el
tratamiento de la vejiga con secuelas de uropatía obstructiva.
X.
TRATAMIENTO
Las valvas de uretra posterior pueden ser tratadas mediante ablación
endoscópica en cualquier niño siempre que se utilicen los instrumentos
apropiados.
La obstrucción uretral anterior puede ser tratada mediante incisión
transuretral o la excisión quirúrgica del divertículo.
Las estrecheces uretrales, pueden ser manejadas endoscópicamente
(uretrotomía interna) o mediante una reparación quirúrgica abierta.
El alivio de la obstrucción anatómica, representa solo una pequeña parte
del manejo de estos niños. El tratamiento de la patología vesical secundaria,
puede ser tan importante como el alivio de la obstrucción.
Pacientes quienes tienen una disfunción vesical hipertónica o hiperrefléxica,
deben de ser tratados con medicación anticolinérgica para reducir la
presión vesical.
Si esto no reduce la presión y reduce las contracciones vesicales no inhibidas
la cistoplastía de aumento podría ser necesaria.
Niños que son incapaces de vaciar sus vejigas completamente, deben de ser
sometidos a cateterismo interminente limpio (CIL). En adición el CIL solo o
en combinación con drogas anticolinérgicas pueden disminuir
considerablemente el riesgo de deterioro del tracto urinario superior. Se
puede usar Oxibutinina para disminuir la presión de llenado vesical a un
nivel aceptable.
31
En vejiga Neurogénica no Neurogénica el tratamiento combinado de
modificación del hábito miccional y drogas anticolinérgicas o alfabloqueadores es lo mas apropiado.
El tratamiento está dirigido en mejorar la habilidad del niño de miccionar
en un horario establecido.
32
LITIASIS URINARIA
I.
DEFINICION
La Litiasis urinaria en el niño presenta particularidades en relación a su
presentación, etiología y sintomatológica, induciendo muchas veces a errores
de diagnóstico y tratamiento.
II. INCIDENCIA
Es muy frecuente en Países subdesarrollados, mientras que es rara en países
desarrollados. En el Perú está afección es frecuente, lo cual evidencia la
existencia de una endemia litogénica en la población infantil, sobre todo en
los niveles socio económicos más deprimidos.
La mayor incidencia es entre 1 a 3 años de edad, siendo excepcional en
menores de un año y menos frecuente después de las cinco años,
predominando en el sexo masculino sobre femenino en una relación de 10 a 1.
Se localiza mas frecuentemente en la vejiga ( 40 % ) y en la uretra
( 30% ) .
VI. SINTOMATOLOGIA
Predominan los síntomas urinarios bajos, como retención urinaria, disuria,
polaquiuria, hematuria, priapismo y el “signo de la mano” (cogerse el pene).
Llama la atención la ausencia de cólicos renales.
IV. EXAMENES AUXILIARES
Examen de orina, urocultivo, dosaje de calcio, fósforo y ácido úrico,
radiografía simple de abdomen, urografía excretora.
V.
TRATAMIENTO
 Medico expectante: cálculo en Parénquima renal que no provoca
obstrucción, ni infección; Cálculos pequeños que mejoran con
posibilidad de ser eliminados.- Forzar líquidos.
33
 Manejo Quirúrgico: Remoción completa del cálculo, corrección del
defecto anatómico, cirugía conservadora.
Seguimiento: Hidratación adecuada, régimen de alimentación
Especial.
 En caso de atrofia o hipertensión renal, se realizara nefrectomía.
Son raras las recidivas.
34
VEJIGA NEUROGENICA
I.
DEFINICION
La Vejiga Neurogénica es la alteración de la inervación vesical que origina
un trastorno en el fenómeno de la micción.
II.
CAUSAS
 Congénitas: Mielodisplasia (Meningocele, mielomeningocele, lipocele,
agenesia sacra, etc.).
 Adquiridas:
Traumatismo
abdominoperineal).
(Vertebromedular,
cirugía
Enfermedades degenerativos (diabetes, Parkinson etc. )
III.
CLASIFICACION
A.
B.
C.
IV.
Vejiga hiperrefléxica o hipertónica.
Vejiga arrefléxica ó atónica
Desinergia vesicoesfinteriana.
DIAGNOSTICO EN VEJIGA NEUROGENICA POR MIELODISPLASIA
Generalmente cursa con alteraciones neurológicas (Hidrocefalia) y
traumatológicos. El tratamiento es multidisciplinario. Se recomienda la
cura quirúrgica precoz de mielodisplasia (Neurocirugía) a las 24 horas de
nacido y el control ortopédico (Traumatología) de las alteraciones de las
extremidades.
Exámenes auxiliares al momento del nacimiento o los primeros días.
Ecografía Renal y Cistografía retrograda. Además de exámenes de
laboratorio como urea y creatinina y examen de orina y/o urocultivos. Estos
exámenes pueden ser repetidos al mes de nacido o a los 3 meses, ya que
pueden haber variación del tipo de vejiga neurogénica luego del shock
medular propio de la corrección quirúrgica.
35
V.
URODINAMIA
El estudio urodinámico es importante realizar tempranamente al mes de
vida y luego cada 6 meses el primer año y luego un control anual, es
conveniente realizar al menos las siguientes mediciones:
 Presión intravesical: normal 15 - 20 cc. H2O y al miccionar 40 cc. H2O.
 Electromiografía.
 Presión intravesical de pérdida o perfil uretral.
V.
TRATAMIENTO
A.
La vejiga hiperreflexica, puede ser tratada con anticolinérgicos
(Oxibutinina, Anafabril) y cateterismo intermitente.
Dosis: Anafabril 1 mg/kg/peso.
Oxibutinina 0.2 - 0.4 mg/ kg/ día.
En caso de ser vejiga pequeña y/o no ser continente ampliación
vesical + cateterismo intermitente.
B.
Vejiga arrefléxica o atónica, si tiene buena capacidad cateterismo
intermitente, la quimioprofilaxis depende del médico tratante.
El credé se realizará sin no hay reflujo vesicouretral.
C.
Disinergia vesicoesfinteriana: generalmente origina presiones
elevadas intravesicales y va mas rápidamente a tratamiento con
ampliación vesical y cateterismo intermitente.
VEJIGA NEUROGENICA Y OTRAS ALTERACIONES DEL APARATO
URINARIO
A.
Asociación con reflujo vesicouretral: hay controversia, puede
tratarse como si fuera solo reflujo o algunos refieren que con la
ampliación vesical o tratamiento médico puede corregirse.
36
ESPINA BIFIDA
I.
DEFINICION
La mayoría de niños con espina bífida quística (mielomeningocele)
desarrollan disfunción vesical neurogénica.
La valoración del recién nacido luego de la etapa neuroquirúrgica que por
lo general ocurre en las primeras 24 a 72 horas, incluirán un examen físico
cuidadoso buscando globo vesical, masas en flancos, hidrocele, falta de
descenso testicular, incontinencia de stress. Se complementa con una
evaluación neurológica especializada.
Se realizará asimismo un estudio ecográfico de las vías urinaria, buscando
dilatación de los sistemas superiores y modificaciones en la forma o la pared
vesical. Un urocultivo es necesario para descartar la presencia de infección.
La función renal la evaluaremos mediante dosaje de urea y creatinina en
sangre.
Es ideal realizar un estudio urodinámico que nos revele el estado basal del
funcionamiento vésico - esfinteriano.
Una vez de alta, el paciente le controlaremos en consulta externa. Sólo un 5
a 10% de ellos tendrá micción espontánea con función vesical y del esfínter
coordinados.
Como la mayoría desarrolla vejiga arrefléxica y un esfínter interno
incompetente la vejiga prácticamente se evacua mediante rebosamiento
cuando la presión vesical excede a la resistencia del esfínter externo. Si no
conocemos esa presión crítica llamada punto de presión de goteo del
detrusor (LPP) y que corresponde a valores entre 35 y 40 cm. de presión de
agua, asumimos que el tracto urinario alto corre riesgo de deterioro sí
aquella fuera de valores elevados. Por lo tanto, una de las primeras medidas
que tomamos es instruir a la madre en el cateterismo vesical intermitente
limpio con el fin de mantener estable el compliance vesical.
Debe repetirse un urocultivo y examen de orina cada 2 meses. Solo se usa
antibióticos en caso de infecciones urinarias específicas o sintomáticas. No
para la bacteriuria asintomática que tiene buena parte de estos pacientes.
37
El seguimiento radiográfico se hace con ultrasonido semestral y cistografía
anual. Si hallamos reflujo es recomendable la profilaxis con antibióticos
según protocolo correspondiente. Si el reflujo es de grado alto y pone en
riesgo el estado general del paciente así como su desarrollo ponderal,
debido a las pielonefritis asociados lo más aconsejable es practicar la
vesicostomía previo drenaje continuo de la vejiga mediante sonda foley
por varios días en tanto se planea la intervención.
Las indicaciones para la cirugía antirreflujo en niños mielodisplásicos son
similares a las aconsejadas para niños con función vesical normal.
Entrando a la edad escolar se hace necesario lograr continencia.
Recomendaremos estricto programa de cateterismo requiriendo a veces
aumentar la frecuencia. Para mejorar la eficacia se le puede combinar con
el uso de fármacos anticolinérgicos como la oxibutinina por vía oral o
eventualmente por instilación vesical.
Si la vejiga se ha descompensado, es de poca capacidad y con escaso
compliance se hace necesario la cirugía de ampliación, utilizando un
segmento intestinal de preferencia ileon distal. Por lo general, ampliado la
vejiga y manteniendo un adecuado programa de cateterismo se logra
continencia en la mayoría de estos pacientes. De ser necesario se agrega
oxibutinina al tratamiento.
En los pocos casos en que no se logra continencia, se hace necesaria la
cirugía para aumentar la presión de cierre uretral, o la confección de una
asa de fascia de rectos para la suspensión del cuello vesical. Es opcional el
uso de esfínter artificial, no disponible en nuestro medio. Un paso
importante lo constituye el autocateterismo para lo cual el paciente debe
estar muy motivado.
38
RUPTURA URETRAL
I.
DEFINICION
Es la sección brusca del conducto uretral, secundaria generalmente a
traumatismos. Pueden ser de 2 tipos: Anterior y Posterior.
Ruptura de Uretra Anterior: Es la ruptura de la uretra bulbar, debida en la
mayoría de casos por caídas en horcajada.
Ruptura de Uretra Posterior: Es la ruptura de uretra membranosa, debido
principalmente a fracturas de pelvis ósea.
II.
DIAGNOSTICO
Examen Clínico:



Antecedente de traumatismo.
Uretrorragia ó gotas de sangre en el meato uretral.
Retención completa de orina (globo vesical).
Exámenes Auxiliares:

III.
Uretrografía Retrograda con placas en oblicua.
TRATAMIENTO
A). Ruptura Incompleta: Derivación Urinaria Intubada (Talla punción)
por 2 semanas.
NUNCA INTENTAR PASAR SONDA URETRAL
(Peligro de convertir ruptura incompleta en ruptura completa).
B). Ruptura completa:
Derivación Urinaria (Talla Punción o
Talla vesical a cielo abierto) con cambios
de sonda cada 2 semanas.
Uretroplastía 3 meses después.
39
TRAUMATISMO RENAL
I.
DEFINICION
Cualquier lesión del riñón producida en forma directa o indirecta.
Las lesiones renales son las mas frecuentes del tracto urinario.
Riñones hidronefróticos o con tumores se lesionan con facilidad cerca del
20% de traumatismos abdominales están asociados a traumatismo renal.
III.
ETIOLOGIA
 Traumatismo contuso directo en abdomen, flanco o región
dorsal (80-85%)
 Accidentes de tránsito
 Heridas penetrantes (PAF, arma blanca)
 Asociado a lesión de vísceras abdominales.
IV.
SIGNOS Y SINTOMAS








IV.
Hematuria (micro o macroscópica)
Antecedente de trauma abdominal
Dolor en flanco o abdomen
Distensión abdominal
Íleo adinámico, RHA disminuidos, nauseas y vómitos.
Equimosis en flancos o cuadrante superior abdominal
Fracturas costales
Shock hipovolémico
CLASIFICACION
 Traumatismo renal menor
hematoma
sububcapsular,
superficiales).
(85%) (contusión renal,
lasceraciones
corticales
 Traumatismo
renal
mayor
(14%)
(laceraciones
corticomedulares profundas, laceraciones de pelvis y/o uréter)
40
 Lesión vascular (1%) (lesión vascular, trombosis vascular)
V.
DIAGNOSTICO






Historia clínica y examen físico
Urografía
Excretoria
con
dosis
elevada
de
contraste (2mgr/Kg),
Asociado
a
nefrotomografías
(hematomas
intrarenales) .
Presencia o ausencia de uno a ambos riñones
Definir parénquima renal y vías urinaria
TAC abdominal contrastada:

Ventajas: No invasivo, estadiaje preciso, definir
laceración,
extravasación,
hematoma
retroperitoneal, tejido no viable y lesión de otros
órganos intrabdominales.

Desventajas:
No detecta injurias venosas
 Pielografía Ascendente útil para detectar lesiones de
uréter y/o pelvis renal
 Gammagrafía Renal Beneficio reducido
VI.
TRATAMIENTO
Medico



Reposo absoluto
Monitorizar al paciente: Presión arterial, Hb, Ht seriado,
FV, Examen de orina seriado.
Analgésicos, antibióticos de amplio espectro si lo
requiriese.
Alta cuando desaparezca la hematuria microscópica.
Indicaciones para cirugía
a)
Absolutas:
hematoma
expansivo,
hematoma
pulsátil,
41
escompensación hemodinámica.
b) Relativas: Extravasacion, tejido no viable, injuria
vascular
VII. COMPLICACIONES
a) Tempranas: Hemorragia, shock hipovolemico, urinoma,
absceso
b) Tardías: Hipertensión arterial, hidronefrosis, fistula
Artemio-venosa
42
TESTÍCULO AGUDO
I.
DEFINICION
Cuadro de carácter agudo que se caracteriza por dolor y aumento de
volumen del escroto y su contenido; por lo general de inicio súbito y sin
causa aparente. Ocurre generalmente en escolares y púberes. En estos
pacientes el manejo inicial del problema usualmente se realiza en servicio
de emergencia por lo que es crucial el conocimiento del diagnóstico clínico
racional y la actitud terapéutica adecuada con el fin de preservar la
anatomía y función de la gónada.
II.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se establece en base al interrogatorio minucioso y un examen físico objetivo.
a)
b)
c)
d)
III.
Traumatismo escrotal.
Orcoepididimitis.
Hernia, Hidrocele.
Torsión testicular.
TORSION TESTICULAR
Es la causa más frecuente de testículo agudo y es una de las situaciones de
verdadera emergencia en Urología y requiere un tratamiento inmediato
para prevenir la necrosis por isquemia del testículo. El diagnóstico debe
sospecharse cuando un adolescente se presenta con un gran dolor y
aumento de volumen del testículo de aparición brusca y asociado a dolor en
el hemi-abdomen correspondiente además de sensación nauseosa y
ocasionalmente vómitos.
El examen revela que hay una marcada dolorabilidad del contenido
escrotal, el testículo se encuentra en posición alta, pudiendo existir un
discreto hidrocele secundario, en especial cuando han pasado varias horas
desde el inicio del cuadro.
El diagnóstico diferencial incluye torsión de apéndice testicular o
epididimario, orcoepididimitis, tumor testicular y traumatismo.
43
Característicamente no hay fiebre y el sedimento urinario es normal.
El mecanismo de producción es por la inadecuada fijación posterior de la
túnica vaginal al testículo, que permite que este flote libremente dentro del
espacio vaginal facilitando la torsión del cordón espermático, que
frecuentemente se produce en la noche o en la madrugada con los síntomas
agudos que son debidos a la disminución del flujo sanguíneo.
Existen algunos métodos auxiliares que podrían facilitar el diagnóstico
como son la gammagrafía escrotal que permite determinar la perfusión
arterial; la ecografía y el doppler ultrasónico para evaluación de perfusión
testicular. Ninguno es concluyente y por el contrario se prestan a resultados
falsos negativos.
IV.
TRATAMIENTO: TORSION TESTICULAR Y TRAUMA ESCROTAL
CERRADO
a)
Para salvar el testículo se debe efectuar de inmediato la cirugía
exploradora que permita realizar la destorsión del cordón
espermático y promover la pronta restitución del flujo sanguíneo
(compresas calientes). Si el testículo aparece viable debe fijarse la
albugínea a la vaginal y al escroto para evitar recurrencia,
recomendándose el mismo procedimiento contralateral. Vías:
escrotal si se esta seguro del diagnóstico e inguinal en lactantes o Preescolares o diagnóstico incierto.
Cuando la torsión ha sido de más de 360º y han pasado más de 6
horas hay pocas probabilidades de salvar el testículo. Se procederá a
la orquiectomía y pexia contralateral.
b)
En caso de trauma escrotal con hematocele y dolor hay que explorar
el escroto.
44
AMBIGUEDAD SEXUAL
I.
DEFINICION
Casos en los cuales el sexo del niño no es posible definirlo al nacer o en la
niñez debido a alteración anatómica de los genitales.
II.
CLASIFICACION
 Pseudohermafrodita masculino: cuando cromosomicamente es varón
(xy), pero hay fenotipo femenino.
 Pseudohermafrodita femenino: cuando cromosomicamente es mujer
(xx), pero hay fenotipo masculino.
 Hermafrodita verdadero: generalmente presenta gónadas de ambos
sexos, un ovario y un testículo contralateral, pudiendo fenotípicamente
parecer varón o mujer.
III.
DIAGNOSTICO
A. Examen físico:
Es fundamental, hay que tratar de palpar gónadas en caso de ser
fenotípicamente masculino, la existencia de al menos 1 testículo inguinal
asegura que es varón o en caso muy raro hermafrodita verdadero.
B. Cromatina sexual:
Es de gran ayuda ya que la presencia de corpúsculo de Barr en el núcleo
celular de las células, inclina por sexo femenino (xx), resultado
inmediato.
C. Cariotipo:
Es un examen cardinal, pero demora algo el resultado, requiere cultivo
celular, puede identificar cromosoma sexual xx, xy y mosaicismo,
además de otras alteraciones (Klinefelter, Turnar, Noonan, etc.).
D. Ecografía Pélvica y Renal:
Importante ya que puede apreciar vagina y útero o agenesia
renal.
45
E. Genitografía:
Ha realizarse en caso de tener vagina o seno urogenital.
F. Evaluación Hormonal: niveles de FSH, LH, testosterona:
Prueba de estimulación de testosterona en casos necesarios.
Evaluación de cortisol y hormonas suprarrenales en caso necesario.
IV.
PATOLOGIAS MÁS FRECUENTES
A. Hiperplasia suprarrenal congénita (Pseudohermafroditismo femenino),
el clítoris semeja un pene hipospádico. No hay testículos en las bolsas
escrotales ni en región inguinal.
B. Hipospadias severas + criptorquidea (Pseudohermafroditismo
masculino), hay que tratar de palpar gónadas
V.
TRATAMIENTO
Es multidisciplinario, genético, endocrino, urológica, psicológica.
Desde el punto de vista Urológica, se asignará el sexo cromosómico
masculino siempre y cuando el pene sea funcional
VI.
BIOPSIAS DE GONADAS
En casos complejos es necesario realizar una exploración abdominal para
ver que órganos genitales internos presenta el niño o niña en estudio.
46
BIBLIOGRAFIA
1.
King, L. R. Urologic surgery in infants and children. Philadelphia
W.B.
Saunders Co. 1998.
2.
Baskin, L., Kogan, B y Dickett, J. Handbood of Pediatric Urology.
Philadelphia. Lippincontt- Raven, 1997.
3.
Streem, S. Ureteropelvic obstruction. Urol Clin North Ame 25:317361, 1998
4.
Kelalis, P., King, L., y Belman, A. Clinical Pediatric Urology.
Philadelphia W.B. Saunders Co. 1992
5.
Cambell´s urology 6th de. Walsh. P., Retik, A., Stamey, T., Vaughan,
E. Philadelphia 1992.
6.
Gillenwater, J y col. Adult and Pediatric Urology. Chicago. Year
Book Medical Publishers, 1987.
7.
Longino, L.A. and Martin L.W. : Abdominal messes in the newbom
infart. Pediatrics, 21: 596, 1958.
8.
Pilling G.P.: Wilms’ tumor in seven children with congenital anirida
J. Ped.Surg, 10:87, 1975
9.
Walter, D. Richard, G.A.: Fetal hematoma of kidney, recurrence
and death of patient, J. Urol., 110: 352, 1973
10.
Kissane, J.M.: The morphology of renal cystic disease. Perspect
Nephrd. Hypertens, 4: 31, 1976
11.
Favara, B.E. Jonson, W. And ito, J.: Renal tumors in the neonatal
period. Cancer, 22:845, 1968
12.
Gearhart J.P. Jeffs R.D. Combined bladder closure and epospadias
repair in reconstruction of bladder extrophy J. of Urology 160: 11811185 1998
47
13.
14.
A.M. Kojbefzadeh et al: Radical Single stage reconstruction in failed
extophy J. of urology Vol. 154: 868-872f Aug. 1995
L. Avvalio, et al: Longtern outcame in men with extrophy-epispadias
sexual function and social integration J. of Urology Vol. 156: 822-827
Aug. 1996