OFTALMOLOGIA 29/VIII/06

OFTALMOLOGIA
Dr Rolando Chanis 29 agosto 2006
Hay 3 Tipos de respuestas pupilares:
La respuesta directa a la luz: Si Yo ilumino el ojo derecho se va a contraer la pupila del ojo derecho y
viceversa, pero debemos considerar que hay fibras que se van a decusar y van al otro la lado, por lo que
si Yo ilumino el ojo derecho la pupila de ojo izquierdo también se va a contraer, entonces vamos a
tener respuesta directa a la luz en ojo derecho y respuesta consensual en el ojo izquierdo.
Respuesta al dolor: la pupila se dilata un poco, si ustedes tienen un Paciente inconsciente y quieren
saber si hay sensación de dolor, ustedes lo pellizcan y ven que la pupila se dilata un poquito, quiere
decir que ese Paciente sintió o por lo menos hay un mensaje de que hay dolor en ese Paciente.
CAMPO VISUAL
En mi ojo derecho la retina de abajo es la que va a ver las imágenes de arriba, la retina superior va a ver
la imágenes de abajo, la retina nasal las imágenes temporales y las temporales la imágenes nasales.
Ahora vamos a ver Patología del Campo visual:
Estas fibras van ordenadas en todo su recorrido, así que si algo que comprometa estas fibras en
cualquier momento se va a manifestar a la vez con compromiso del campo visual, y cuando hablamos
de anomalías del campo visual vamos a mencionar dos cosas: 1. Opsias 2. Escotomas.
Escotoma:
Dibuja un escotoma central en ojo derecho: en el escotoma puede haber pérdida de cualquier parte del
campo visual, y se manifiesta como áreas de ceguera en un campo de visión. El Paciente pierde un
área de visión, un área que no va a ver. No se ve una imagen pero si se ve alrededor de ella.
Opsias:
Perdida de campo visual de manera distinta, se pierde el campo visual desde la periferia hacia el
centro. Ej: se pierde la mitad del campo visual derecho, o Hemianopsia temporal derecha.
El Paciente puede tener hemianopsia nasal Izq. o Der. o Hemianopsia temporal Izq.
También puede ocurrir lo que llamamos Hemianopsia homónima Derecha, en donde el Paciente pierde
el campo visual temporal der. y nasal Izq.
Homónima, del mismo lado, pierde el campo visual derecho de ambos ojos.
Hemianopsia homónima izquierda pierde el campo visual temporal Izquierdo y el nasal derecho.
La otra cosa que puede presentar el Paciente, son defectos Altitudinales, o se que pierde la mitad del
campo visual superior derecho por ej. Defecto altitudinal superior derecho o defecto Altitudinal inferior
izquierdo, pierde su campo visual inferior del ojo Izq.
Ahora vamos a ver que patología visual vamos a tener según un tipo de lesión.
Cualquier lesión de estas vías se va a manifestar como pérdida visual y cambio en la respuesta pupilar y
con eso pueden decir la lesión se encuentra a tal nivel o el Paciente presentó tal o cual patología y
pueden localizar la lesión, y además lo que ustedes encuentren puede decirles si es un proceso
expansivo que esta haciendo compresión o alguna hemorragia pequeña que haya afectado algo o una
lesión degenerativa como una esclerosis en placa que este causando daño y comprometiendo estas vías
ópticas o alguna otra cosa.
Casos:
1. Sección del nervio óptico derecho: niños jugando con espaditas y se la mete en el ojo al otro
niño.
Campo visual OD: ciego, no ve
Campo visual OI : Normal
Respuesta Pupilar directa a la luz OD: Pupila midriática, no responde a la luz
Respuesta Pupilar directa a la luz OI: Normal
Respuesta consensual OD: Normal
Respuesta consensual OI: No hay.
2. Degeneración macular o Toxoplasmosis congénita que ocasiona una lesión macular en
ambos ojos, es un niño que va a ver bultos 20/400, no tiene mácula.
Dibuja un escotoma central en el ojo der.
Campo visual del OD: no va a ver en el área del escotoma
Respuestas pupilares van a estar normales en ambos ojos.
Esto también ocurre en personas mayores: degeneración macular relacionada con la edad en
la que el Paciente tiene un problema a nivel de la circulación que compromete la mácula y
pierde la mácula, es una cosa común y lo malo es que ocurre como a los 75 años cuando el
mayor entretenimiento del viejo es leer.
3. Destrucción de la retina superior del ojo derecho: Trombosis de la arteria
El ojo derecho pierde su campo visual inferior o Defecto altitudinal inferior del ojo derecho.
4. Meningioma en el piso de la órbita derecha: Viene afectando el nervio óptico del OD por
debajo, está afectando las fibras inferiores que corresponden al campo visual superior, así que el
Paciente va a perder el campo visual superior de ese lado, Tb. Se va a dar la Respuesta de
Marcus Gunn o respuesta pupilar eferente: si hay cualquier cosa que afecte el nervio óptico
o sea una neuritis óptica, un cuadro isquémico por una crisis hipertensiva, una esclerosis en
placa, miastenia gravis que afecta los músculos extraoculares, bueno todo esto va disminuir
la velocidad del impulso nervioso, va haber menor número de fibras trabajando ya que hay
fibras lesionadas, entonces va a ocurrir lo siguiente…
Ilumino los 2 ojos, uno y luego el otro, ambos van a tener respuesta directa a la luz.
Normalmente al iluminar el ojo Izq. debe haber respuesta pupilar directa a luz en ese ojo y tb.
Respuesta consensual en el ojo Derecho por lo que ambas pupilas van a estar contraídas.
Si la lesión está en el Derecho: al iluminar el ojo Izq. va haber respuesta directa en ese ojo pero
como la velocidad de conducción esta disminuida del lado derecho o sea la respuesta va estar
retrasada no va haber respuesta consensual en el ojo der la pupila se va a dilatar ya que el
cerebro interpreta que se está en penumbra y dilata.
Entonces si tienes un meningioma vas a tener además del el defecto altitudinal, una respuesta de
Marcus Gunn del lado afectado.
5. En el quiasma óptico: por debajo de la silla turca donde esta la hipófisis, en esta puede haber un
tumor que afecte el quiasma óptico de abajo hacia arriba, entonces están afectando las
fibras inferiores. Entonces si hago una lesión aquí que pasan por el quiasma: las fibras nasales
de ambos ojos sea que voy a perder campo visual temporal y como son fibras inferiores que
están lesionadas vamos a tener perdida del campo visual temporal superior de ambos ojos o sea
una Cuadrantanopsia bitemporal.
Las respuestas pupilares van a estar normal y la agudeza visual va a ser normal. Este Paciente se
va quejar de cefalea inicialmente y va a buscar un oftalmólogo o un médico general por eso
ustedes deben poder sospechar el Dx.
Si es un Adenoma de hipófisis va a presentar otros Sx como pérdida del vello púbico, pérdida
de la libido, irregularidades menstruales, atrofia de mamas… Ustedes tienen que sospechar el
asunto y hacer un Campo por Confrontación y agarrar a ese Paciente cuando tiene una lesión
pequeña y no cuando tiene un tumor del tamaño de una pelota de golf que ya a comprometido el
nervio ya el Paciente no ve y no va a ver nunca y lo operas y el Paciente queda bien va a vivir
40 años más, ciego.
6. Lesión en el Cuerpo geniculado lateral derecho, Tumor o Trombosis de la arteria cerebral
media o una pequeña hemorragia de ese lado. Vamos a poner una lesión aquí cuerpo
geniculado lateral derecho, Cintilla óptica derecha: afectamos fibras de la retina temporal
derecha y de la retina nasal izq. entonces tenemos una Hemianopsia homónima Izq., se pierde
campo visual nasal der. y temporal izq.
Respuesta Pupilar directa OD: No Hay
Respuesta Pupilar directa OI: si
Respuesta Consensual OD: no
Respuesta Consensual OI: si
7. Aneurisma de la Comunicante anterior del Polígono de Willis: si lo pongo a la derecha del
quiasma óptica afecta fibras nasales derecha, pierde campo visual temporal D; si es en el medio
se afectan fibras nasales de ambos ojos y si la pongo en la izquierda afecta fibras nasales izq.
Puede comprometer también al III par causando midriasis por afectación de las fibras pupilares.
Las fibras pupilares del III par viajan en la periferia del nervio y pueden ser afectadas de
dos maneras:
Problemas 1.metabólicos como la diabetes: va a presentar paresia de III par, pero se respeta las
fibras pupilares, entonces la respuesta pupilar va a ser normal.
2. Problemas expansivos, aneurisma, tumor, hematoma: suelen afectar las fibras pupilares.
Paresia del III par: Ptosis palpebral, Desviación del Globo ocular hacia fuera y puede haber o
no haber afectación de la respuesta pupilar. Entonces si hay una respuesta pupilar normal
pensamos en un problema metabólico y si hay respuesta anormal hay algo que lo está
comprimiendo.
8. Cualquier tumor que se encuentre en el quiasma ej. Craneofaringioma: Comprime de arriba
hacia abajo nasales superiores, pierde campo visual temporal inferior.
Recuerden que debemos hacer los Dx tempranito antes de que el Paciente pierda su función
visual.
9. Cuerpo geniculado lateral Izq. y III, IV y V par IZQ. del OI se compromete las fibras nasales
del OD y las temporales del OI por lo que se pierde el campo visual derecho Hemianopsia
homónima derecha + Ptosis palpebral III par + Exotropia IV par + hipoestesia corneal y facial
V par.
10. Paciente con trombosis de todo el sistema venoso posterior de la fosa posterior, se van las 2
cortezas occipitales: No hay campo visual, el Paciente está ciego. Las respuestas pupilares son
normales. Ese es el Paciente que no acepta su ceguera. Es una ceguera cortical hay daño a la
corteza.
Del quiasma para atrás las alteraciones del campo visual son simétricas y por delante asimétricas.
AGUDEZA VISUAL
Se puede medir con cartillas
20/20 ve a 20 pies lo que debe ver a 20 pies
20/400 ve a 20 pies lo que debería ver a 400 pies
20/10 ve a 20 pies lo que debería ver a 10 pies, tiene más del 100% de visión.
A cada ojo se le toma la visión cercana.
Otro método para evaluar la agudeza es contar dedos, si no lo ve movimiento de la mano, si no el
siguiente paso sería percibir luz.
Se debe percibir la luz y proyectar la luz. Si se percibe y no se proyecta es un mal pronóstico,
Catarata que no se puede reparar.
REFRACCIÓN
Refracción: son cambios que sufre una imagen al pasar a través de medios de diferentes densidades.
Aquí nos interesan los medios transparentes que dejan pasar la luz.
Unidad: Dioptría mide el poder refractivo que tiene un lente
Tenemos lentes de poder + Convexos o convergentes, poder – cóncavos o divergentes y cilíndricos
que luego los veremos.
Dioptría: 1/f (m)
Ej: Dioptría +2, f=0.5m
Dioptría +20, f=5cm
Dioptría -10, f=10cm
Dioptría -1, f=1m
Otra cosa importante es que tenemos 2 ojos u debemos usar lo 2, pero ambos deben ver conjuntamente
una imagen para haya binocularidad o sentido de profundidad.
Para que el ojo vea bien tiene que tener una anatomía íntegra normal….
Para que la imagen este bien definida debe estar bien enfocada en la Foveola.
Pero los lentes no sólo cambian la dirección de la imagen sino también la forma de la imagen. Si
son miopes, a través del lente me veo mas chiquito y mas lejos, los lentes (-) disminuyen el tamaño de
la imagen y la alejan, si es un lente de corrección (+) aumenta el tamaño de la imagen y la acerca.
En los lentes de corrección si al rotarlo la imagen cambia de dirección, entonces usted tiene corrección
de astigmatismo, y si la imagen rota en dirección contraria a la que ud. Rota el lente entonces usted
tiene astigmatismo + a 90º; y si rota en dirección igual a la rotación del lente, entonces ud tiene
astigmatismo + a 130º.
Los lentes tienen un efecto sobre la imagen. Cuando corregimos el ojo con un lente según el poder del
lente que voy a poner al paciente las cosas van a ser más grandes o más chicas o sea más cerca o más
lejos y van a rotar y yo no puedo corregir con ciertos lentes a un paciente porque no lo podría tolerar.
El ojo es un sistema óptico. Si agarramos el globo ocular, aquí adelante tenemos la cornea la pupila el
cristalino y acá la retina.
Refracción son los cambios que sufre la dirección de la luz al pasar por medios de diferentes
densidades. En este sistema óptico para que la imagen llegue desde el infinito hasta la macula de la
retina, ¿en que lugares vamos a encontrar cambios de densidad de los medios?
1. Superficie anterior de la Córnea: es el cambio más importante porque aquí se cambia de aire
a un tejido que es colágeno. Estén concientes que por delante de la cornea hay una capa de
lagrimas y esta capa debe mantenerse integra. Para poder ver bien el ojo debe estar bien
húmedo en toda su superficie. Hay personas con los ojos secos que no producen suficientes
lágrimas como Sd de Sogren, ptes con enfermedad del colágeno y que además tienen malas
lágrimas, se les compromete significativamente la visión.
La cornea es un lente positivo de alto poder que tiene como 44 dioptrías de poder convergente.
2. Superficie posterior de la córnea con el humor acuoso.
3. la capsula anterior de cristalino.
4. la superficie posterior del cristalino pasando al humor vítreo.
Si hay cambios en el núcleo del cristalino y se pone mas denso, va a alterar la refracción o sea un lente
positivo al ser mas denso aumenta el poder de convergencia del lente, pero cuando el cristalino se
pone mas denso es el inicio de una catarata. Por eso los abuelos dicen: “yo no podía ver bien y ahora
veo mejor, me regreso la vista”. No, realmente le esta comenzando una catarata.
Me regresó la vista cuando tenia 70 años dicen lo viejitos “ahora puedo leer mejor”, me puse un poco
miope que no veo tan bien de lejos pero veo mejor que antes. Es por la presbicia.
El ojo tiene poder de acomodación, al contraerse el cuerpo ciliar puede cambiar la curvatura del
cristalino para cuando uno quiere ver de cerca. Es el mecanismo de acomodación.
ERRORES DE REFRACCIÓN
Tenemos varios errores de acomodación:
Ojo emétrope: la imagen del infinito se enfoca perfectamente bien en la retina.
Ojo miope: la imagen del infinito se enfoca delante de la retina por lo que la imagen es borrosa.
Ojo hipermétrope: la imagen del infinito se enfoca por detrás de la retina.
Astigmatismo: la córnea debe tener igual radio de curvatura en todos sus lados, pero hay corneas que
tienen diferente radio de curvatura o es distinto en algunos meridianos entonces la imagen que entra
en algún meridiano son enfocados en la retina pero las que entran en el otro pueden ser enfocadas atrás,
dentro, o delante de la retina porque la córnea no es perfectamente esférica.
Tenemos una imagen y una parte de imagen es enfocada delante y la otra en la retina o una delante y la
otra atrás o una en la retina y la otra atrás.
Hay diferentes tipos de astigmatismo:
1.astigmatismo miópico.
2.astigmatismo hipermetrópico.
3. astigmatismo mixto ( miopico e hipermetrópico)
¿cómo se corrigen estos ojos, con lentes?
Les ponemos lentes (+), (-) y curvilíneos.
Si es emétrope no necesita nada .
Si es miope se pone lente (-) para que los rayos salgan divergentes y sean enfocados en la retina.
Si es hipermétrope: se pone un lente (+) para que los rayos salgan convergentes y se enfoquen en
la retina.
En el astigmatismo: en el meridiano que tiene el error se coloca un lente cilíndrico que corrige
nada más ese meridiano.
Presbicia: en realidad no es un error de refracción es algo normal del envejecimiento del globo
ocular en el cual el cristalino que era perfectamente viable suave y elástico cambia con la edad y tiene
la tendencia a ponerse mas duro, pierde corteza y su núcleo se endurece, por lo que los músculos
ciliares ya no podrán cambiar la curvatura de este y entonces el ojo pierde la capacidad para
enfocar.
Cuando nosotros nacemos no tenemos capacidad acomodativa, esta destreza se empieza a desarrollar a
los 6 meses cuando comienza a acomodar y poder enfocar el lactante.
UN NIÑO DE 10 AÑOS tiene una capacidad acomodativa de 20 D (dioptrías)
Para enfocar: D = 1/f.
Si un niño tiene una capacidad de 20D ¿hasta que distancia puede leer bien? : a 5 cm.
A los 35 y 40 años se empieza a perder capacidad acomodativa por eso el emétrope a esa edad tiene
que usar lentes para ver de cerca. Eso es la presbicia.
¿Si tengo un ojo emétrope, que esfuerzo acomodativo tengo que hacer para leer a 1/3 de metro?
D = 1/f = 1x1/3 = 3D, tres dioptrias
A 0.2metros
=5D
A 1m
=1D
A 1/2m
=2D
A 2m
=0.5D
Miope: ( X+D) = 1/f si yo soy miope 3D que esfuerzo acomodativo tengo que hacer para ver:
1/3m:
3+D = 1/f
= (1x3/1) –3 =0
miope 5D, esfuerzo para 20cm resp. =0 = nada.
miope 10D, esfuerzo para 10cm resp. =0 = nada. Pero ese miope 10D después de los 10cm no ve ni
ostia.
miope 1D, esfuerzo para 1/3m resp =2D
Hipermétrope: : (- X+D) = 1/f si yo soy hipermetrope 2D que esfuerzo acomodativo tengo que hacer
para ver 1/3 m.
Resp= 5D.
Si un chiquillo de 15 años de edad es hipermétrope 3D en ambos ojos, que esfuerzo acomodativo tiene
que hacer para ver de lejos: A los 15 años hay como 10 a 15 dioptrias de capacidad acomodativa, asi
que para ver de lejos usa esas 3 y par ver de cerca tiene que usar 3+3=6D y todavía puede ver. O sea
que el hipermétrope con acomodar puede corregir y ver mejor.
¿QUÉ LE PASA AL MIOPE?
Si acomoda ve peor. La imagen se aleja más de la retina y ve peor. El miope no puede acomodar para
ver bien lo único que puede hacer es ver por un huequito.
Anisometropia: cuando hay una diferencia de refracción entre un ojo y el otro de 2.5D o mas.
Es decir: ojo der normal y el izq es +3 o
Der de –1 y el izq es +2 o
Der de +2 y el izq es –10.
Los lentes tienen un efecto magnificante o minificante, acercan o alejan la imagen. Si hay una
diferencia de corrección entre un ojo y otro. El cerebro puede compensar hasta 8 a 10% las
diferencias de tamaño de la imagen entre los ojos. Si un ojo manda una imagen de un tamaño y el
otro manda una de otro tamaño, si esa diferencia esta entre 8 a 10% , para el cerebro es posible crear
las equivalencias para unirlas en una sola imagen para que haya binocularidad. Pero si es más de eso
puede ocurrir que el cerebro suprima imágenes. Puede ocurrir también que el cerebro alterne ( a
veces ve con un ojo y a veces con el otro) pero si la imagen se suprime por mucho tiempo puede
llevar a una ambliopia, el ojo pierde función visual por falta de uso ( el cerebro deja de usar el ojo.)
Ejemplo.
Niño emetrope del derecho pero es miope -3D del izquierdo
aquí no hay ambliopía hay alternancia porque usa el izquierdo para ver de cerca y el derecho para ver
de lejos.
Ahora: der +1
Izq +5
Para ver de lejos: Utiliza el der para ver de lejos ya que este solo tiene que acomodar 1D, es mas fácil
ya que el izquierdo necesita acomodar 5D y si hago esto entonces el derecho queda en -4D (miope).
Para ver de cerca: también utiliza el derecho porque este tiene que hacer 3D+1 =4D pero el izquierdo
tiene que hacer 3D+5= 8D.
¿Entonces que le pasa al ojo izquierdo? Este ojo si se convierte en ojo ambliope y por falta de uso no
voy a desarrollar buena visión. Para un buen desarrollo de la visión tiene que ser utilizado todo el
sistema, la retina tiene que crear una imagen, esta tiene que llegar al cuerpo geniculado lateral y de allí
tiene que llegar a la corteza occipital. Si no se estimula y no llega una buena imagen no hay buen
desarrollo de la visión.
LENTES DE CONTACTO
Los hay suaves, rígidos, semirrígidos, rígidos permeables a gas, de uso diario, de uso prolongado. ahora
están a 27.00 6pares.
Correcciones con lentes de contacto:
El paciente con anisometropia no se puede corregir con anteojos porque si se le pone un lente (+)
con otro (-) se distorsiona la imagen; ellos corrigen mejor con lentes de contacto porque a medida
que usted acerca el lente al ojo hay menos distorsión de la imagen (menos magnificación o
disminución del tamaño de la imagen) asi que ese tipo de pacientes necesita lentes de contacto como
corrección.
El paciente con más de 6 dioptrías de error de refracción, para él, el lente normal (anteojos) es muy
grueso y el paciente ve bien en el centro pero si mira para los lados hay muchas aberraciones y ve muy
mal. Así que a este paciente se le reduce mucho el campo visual.
HAY OTRAS CORRECCIONES AHORA: en un tiempo se usó la queratomía radial en la cual se
hacían unos cortes a la cornea que iban de 8 a 16 cortes en la cornea donde trataban de dar forma a esta
para corregir el astigmatismo. Pero se dejó de usar porque no es fisiológico ya que ud esta cortando
tejido y depende de cómo cicatrice este tejido para ver una corrección, así que ha sido abandonada.
Ahora lo que se hace es CIRUGÍA DE LASER EXCIMER: el láser evapora parte de la cornea para
cambiar la curvatura de la cornea y corregir el error de refracción. Es un láser frío. Se quema con frío
y se evapora el tejido corneal y se cambia la curvatura. Se trabaja a nivel del estroma corneal, no
se toca ni el epitelio ni la membrana de Bowman, porque si tocas la membrana de Bowman cicatrizan
mal no hay buena reepitelización y además si quitas epitelio eso regenera mal y habrá dolor y molestia.
Para cortar la primera capa de la cornea (epitelio) se usa un microqueratomo. Este aparato corta a
160 micras la primera capa de la cornea y la levanta. Luego trabajando sobre el estroma con el láser se
evapora el tejido y la ventaja con éste láser es que si uno quiere cortar 3u el láser evapora exactamente
3u y sin cicatrices, trabaja con supercomputadoras. Así aplanamos la córnea.
¿un paciente con astigmatismo que tiene miopía? También, si tiene astigmatismo de 90º el láser quema
primero la córnea corrige el astigmatismo y después corrige la miopía.
En el hipermétrope también se puede hacer la misma corrección se quema alrededor y se da +
curvatura a la córnea.
OTRA FORMA: implantación de lentes intraoculares.
Ejemplo: pte con cataratas. No se elimina el cristalino en su totalidad. Se vuelan la capsula anterior, el
núcleo y la corteza y dejan la cápsula posterior. La operación se comienza haciendo una incisión
corneal de 2.6 a 3mm y con un aparato que funciona como un pacman se emite ondas de sonido que
fragmentan el núcleo del cristalino y luego se lo va comiendo, después se pone un lente en el lugar del
cristalino que fue calculado con anterioridad por computadora. Ya hay lentes intraoculares que son
multifocales.
CONTRAINDICACIONES PARA EL EXCIMER LASER:
Si la persona no tolera el procedimiento, personas con colagenopatias, si consumen antidepresivos, ptes
con retinopatía, diabeticos, cataratas tampoco (se opera la catarata), glaucoma