Enfermedades Degenerativas Guia Prevención Salud Publica

SOCIEDAD MEXICANA
DE SALUD PÚBLICA, A.C.
GUÍA PARA LA
ESTRATEGIA DE
PREVENCIÓN EN
TEMAS PRIORITARIOS DE
SALUD PÚBLICA:
CRÓNICO-DEGENERATIVAS
Cosas de la Vida
Historias de mi
comunidad
“Fallaste corazón”
GUÍA PARA LA ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN EN TEMAS PRIORITARIOS DE SALUD PÚBLICA: ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS
Tabla de contenido
INTRODUCCION............................................................................................................. 1
ESCENARIO ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS ..... 2
COOPERACIÓN SMSP – SSA PARA CONTRIBUIR A LA PREVENCIÓN Y
CONTROL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS ........................ 3
PROYECTO PARA LA PREVENCIÓN EN TEMAS PRIORITARIOS DE SALUD
PÚBLICA ........................................................................................................................ 4
ESTRATEGIA DE EDUCACION A TRAVES DE HISTORIETAS ................................... 6
“HISTORIAS DE VIDA” .................................................................................................. 6
COORDINACION DE LA ESTRATEGIA ........................................................................ 8
INFORMACION TECNICA PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD ......................... 9
DIABETES MELLITUS ............................................................................................................................................... 9
Clasificación internacional de enfermedades ........................................................................................................ 9
Etiología ................................................................................................................................................................. 9
Aspectos epidemiológicos ................................................................................................................................... 10
Diagnóstico .......................................................................................................................................................... 14
Prevención. .......................................................................................................................................................... 14
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ..................................................................................................................................... 15
Clasificación internacional de enfermedades ...................................................................................................... 16
Etiología ............................................................................................................................................................... 16
Aspectos epidemiológicos. .................................................................................................................................. 17
Diagnóstico .......................................................................................................................................................... 18
Prevención. .......................................................................................................................................................... 21
OBESIDAD ............................................................................................................................................................ 22
Clasificación internacional de enfermedades ...................................................................................................... 22
Etiología ............................................................................................................................................................... 22
Aspectos epidemiológicos ................................................................................................................................... 23
Diagnóstico .......................................................................................................................................................... 25
MANEJO NUTRICIONAL EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES .............................................. 27
ACTIVIDAD FISICA EN LAS ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS ............................................................. 30
MODIFICACION DEL COMPORTAMIENTO ............................................................................................................ 37
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 39
GUÍA PARA LA ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN EN TEMAS
PRIORITARIOS DE SALUD PÚBLICA: ENFERMEDADES
CRÓNICO-DEGENERATIVAS
INTRODUCCION
Uno de los compromisos más importantes de la Sociedad Mexicana de Salud Pública
frente a las condiciones de salud y en coordinación con las autoridades federales y
estatales es la de sensibilizar a los profesionales de la salud, acerca del importante
papel que tienen frente a la comunidad para lograr el empoderamiento de los
programas de prevención y protección de la salud para contribuir al bienestar de todos
sus habitantes.
Esta guía pretende ser un instrumento de apoyo para los profesionales de la salud
para difundir información acerca de temas prioritarios de salud pública por la
importancia que tienen a nivel nacional y local, en virtud de que representan
problemas de salud pública que es urgente atender. Asimismo, pretende servir como
apoyo a los Programas Gubernamentales, orientada hacia la prevención y control de
una manera integral, enfocada a producir cambios de comportamiento en la
comunidad, como una herramienta educativa eficaz que permita obtener resultados
más permanentes a largo plazo.
Unos de estos temas prioritarios es el de las Enfermedades Crónico Degenerativas
que representan un problema de salud pública actual debido a las transiciones
demográfica y epidemiológica y que su tendencia futura le consigna una importancia
trascendental no sólo por su magnitud sino por su reducida vulnerabilidad y porque
afecta fundamentalmente a la población en edad reproductiva.
La Guía contiene información general sobre la situación actual de las enfermedades
crónico degenerativas e información técnica para el profesional de la salud en materia
de prevención de estas enfermedades, así como la descripción de la estrategia de
educación dentro del Proyecto de Prevención que desarrolla la SMSP de manera
conjunta con autoridades de salud.
La guía está dirigida a todos los miembros de la Sociedad Mexicana de Salud Pública,
pertenecientes a las 31 filiales del país focalizando en el piloto en cuatro filiales. Se
busca fomentar que éstos lleven a cabo entre su población de influencia, una
metodología que enfatice la reflexión y la integración de conocimientos, propiciando
un cambio de comportamiento que contribuya al mejoramiento de su salud.
1
ESCENARIO ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICO
DEGENERATIVAS
Los cambios en el estilo de vida de la población han contribuido a que las
enfermedades crónico-degenerativas como la diabetes y las enfermedades
cardiovasculares constituyan actualmente una de las principales preocupaciones para
las autoridades de salud a nivel mundial.
La falta de actividad física relacionado con el tipo de trabajo en el área urbana más
sedentario, el consumo de tabaco y una dieta poco saludable con ingesta de
alimentos hipercalóricos, ricos en grasas y azúcares, pero con escasas vitaminas,
minerales y otros micronutrientes, han propiciado que las personas sin importar su
condición social o económica, presenten cambios fisiológicos que los llevarán a
padecer una o varias enfermedades denominadas “del progreso”. Los cambios que
se observan ante la presencia de estos factores son la elevación de la tensión arterial,
de los niveles de glucosa, lípidos, todo esto acompañado de sobrepeso y obesidad.
Estos factores conocidos como “factores modificables” son responsables del 80% de
las enfermedades coronarias y de la enfermedad cerebrovascular.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que existen más de 180 millones
de personas con diabetes en todo el mundo y que 80% de las muertes por diabetes
se registran en países de ingresos bajos o medios; se prevé que entre 2006 y 2015
las muertes por diabetes aumenten en más de 80% en los países de ingresos medios
altos.
En 2005 se calcularon 1.1 millones de muertes por diabetes, 17.5 millones de muertes
por enfermedades cardiovasculares y para los próximos 10 años estas cifras se
podrían duplicar si no se toman medidas urgentes.
Un factor muy importante para el desarrollo de estas enfermedades es el sobrepeso y
la obesidad y se calcula que actualmente existen aproximadamente 1600 millones de
adultos (mayores de 15 años) con sobrepeso y al menos 400 millones de adultos
obesos en el mundo.
En México, las Encuestas Nacionales de Enfermedades Crónico Degenerativas-1993
(ENEC-1993), la Encuesta Nacional de Salud-2000 (ENSA-2000) y la Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición de 2006 (ENSANUT-2006), señalan que la obesidad ha
aumentado 7 puntos porcentuales de 1993 a 2006, con una prevalencia de 21.4 a
30.0 por ciento.
La posibilidad de que la obesidad coexista con otra enfermedad crónica es alta. La
prevalencia de obesidad en la población diabética es de 40.1% y en la población no
2
diabética de 26.9%. Lo anterior, representó un riesgo aproximadamente de 1.8
(I.C.1.7-1.9) veces más de desarrollar diabetes si se tiene obesidad.
Todas estas enfermedades tienen implicación a todos los niveles, social, económica,
familiar e individual y representan una carga económica sumamente importante para
los países afectados y al menos 80% de éstas enfermedades pueden ser evitadas
mediante la adopción de prácticas de alimentación y actividad física más saludables.
COOPERACIÓN SMSP – SSA PARA CONTRIBUIR A LA
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES
CRÓNICO DEGENERATIVAS
La Sociedad Mexicana de Salud Pública, A. C. (SMSP), es una organización con más
de 63 años, la única sociedad multidisciplinaria y plural formada por socios de todos
los estados de la República Mexicana donde están representadas diferentes áreas
como: la epidemiología, medicina preventiva, enfermería, odontología, trabajo social y
se están incorporando otras disciplinas que incluyen a la Salud Pública como
complemento en sus investigaciones sobre problemáticas locales, regionales y
globales como los químicos, estadísticos, actuarios, biólogos, psicólogos,
antropólogos y otros. La SMSP es una Asociación líder de la salud pública.
Esta organización civil tiene una representación nacional al estar conformada por la
Red de agrupaciones más grande del país, con 31 filiales en 29 estados del país y
más de 6 mil agremiados de todos los estados de la República Mexicana. Es además,
miembro de la Federación Mundial de Asociaciones de Salud Pública, organismo que
aglutina a las asociaciones en el ramo de todo el mundo.
Una de las funciones más importantes de la SMSP es la de incidir en las políticas de
salud para contribuir a su formulación y evaluación así como coadyuvar en su
aplicación a través de la red de sanitaristas afiliados. La labor de la SMSP se define
en seis líneas de acción: desarrollo humano como eje del quehacer sanitarista;
liderazgo de las sociedades filiales; formalización de alianzas estratégicas y
posicionamiento político y público; fortalecimiento académico; difusión y
sustentabilidad, y extensión de servicios a los agremiados.
3
PROYECTO PARA LA PREVENCIÓN EN TEMAS
PRIORITARIOS DE SALUD PÚBLICA
El Proyecto conjunto entre la SMSP y la Secretaría de Salud para la Prevención en
temas prioritarios de salud pública se enmarca en las funciones de promoción de la
salud y prevención primaria, secundaria y terciaria y se orienta a que los
profesionales de la salud cuenten con evidencia científica actualizada sobre los
problemas de salud y las medidas que pueden aplicar en sus comunidades, para
lograr que la población se mantenga sana; evite la aparición de enfermedades;
reduzca conductas y factores de riesgo y promueva la detección temprana de
enfermedades, y además detener el avance de las misma y atenuar sus
consecuencias.
Se utilizara la estrategia de Información, Educación y Comunicación (IEC) mediante la
cual se desarrollarán las historietas “Historia de mi comunidad” para que la población
esté informada sobre los problemas de salud pública, acciones preventivas que se
deben realizar y que fortalezca los factores protectores y disminuya las conductas de
riesgo.
La orientación a la población se llevará a cabo a través de los salubristas de cada filial
participante. El perfil del salubrista se aboca a las múltiples disciplinas por las que
está conformada la Salud Pública y que se aplican en el campo comunitario; estos
líderes son en su gran mayoría el primer contacto de personal de salud con los
individuos de una comunidad. Tienen entre sus principios la responsabilidad de
concebir a la comunidad como sujeto de sus cuidados para prevenir enfermedades,
prolongar la vida y promover la salud en sus diferentes etapas de vida.
Por lo anterior es que a través de este proyecto, los trabajadores de la salud
incrementarán sus capacidades y desarrollarán las habilidades necesarias para
realizar abordajes de prevención y promoción de la salud específicamente en los
cuatro temas prioritarios: Crónico degenerativas, VIH/SIDA, Adicciones y Dengue.
Para lograr esto se espera incidir en dos áreas importantes:
1. Promoción de la salud (Trabajar con población sana)
Promover medidas individuales y comunitarias que ayuden a desarrollar estilos
de vida más saludables considerando su entorno bio-psico-social.
2. Prevención de enfermedades (Trabajar con población enferma o en riesgo de
enfermar)
4
a) Prevención primaria: Neutralizar los factores de riesgo de contraer una
enfermedad utilizando estrategias de controles viables y eficaces, para
anticiparse a la aparición del efecto que puede perjudicar la salud de la
población.
b) Prevención secundaria: Aplicación sistémica epidemiológica que permita
detectar en su población, aún estando asintomática una enfermedad grave
en estado inicial con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad.
c) Prevención terciaria: Controlar la enfermedad, detener su avance y en su
caso restablecer la salud.
El propósito es hacer énfasis en las acciones dirigidas a población en situación
vulnerable en las que se propicia la participación comunitaria, se promueve la
corresponsabilidad social y como último fin, pero más importante, se empodera a las
personas para tener estilos de vida saludables y mejorar el nivel de salud. El
desarrollo de este proyecto contempla cuatro fases:
FASE 1:
Desarrollo de materiales educativos:
 Historietas dirigida a la población en el que se le de información
actualizada sobre el problema de salud, refuercen los factores
protectores para su salud y se eviten las prácticas de riesgos.
 Guía para el profesional de la salud sobre como orientar a la población,
realizar detección temprana y canalizar oportunamente a tratamiento
en relación al padecimiento identificado.
FASE 2:
Desarrollo de un proyecto piloto en cuatro sociedades filiales de la Red de
Salubristas. Coordinación con la Secretaría de Salud (SS) y los Servicios
Estatales de Salud (SESA’s)
FASE 3:
Aplicación del modelo de “Red de redes” dentro en la SMSP, para
fortalecer las capacidades técnicas en la materia a través de un líder
sanitarista para que pueda replicar la información adquirida y orientar la
mejor utilización de loa materiales.
FASE 4:
Disposición de los materiales en las Unidades de Especialidades Médicas
(UNEME’s) de las Servicios Estatales de Salud para reforzar la estrategia
de prevención y promoción de la salud en los temas seleccionados.
La clave para introducir cambios éticos y efectivos en las comunidades depende de
que los profesionales de la salud sean principalmente personas de amplio
reconocimiento en su comunidad y que a su vez trabajan con grupos locales. Bajo
5
este esquema no tiene que trasladarse de un lugar a otro ya que su intervención
estará focalizada a su ámbito de acción de la tarea que ya realiza.
La metodología del proyecto respeta los valores culturales y el entorno social en el
que la población beneficiada vive y se ha considerado un estricto apego a cuestiones
éticas para la puesta en práctica de intervenciones diseñadas para modificar el
comportamiento de un individuo o grupo.
ESTRATEGIA DE EDUCACION A TRAVES DE HISTORIETAS
“HISTORIAS DE VIDA”
La estrategia más importante de este proyecto es la (IEC) mediante la elaboración de
historietas, ya que son un medio de comunicación a través de imágenes y texto
sencillo, que desarrolla la capacidad creativa, despierta el interés por conocer otra vía
de aprendizaje y motiva a tomar medidas en relación al tema planteado.
La utilización de las historietas como medio de comunicación individual y grupal tiene
las ventajas siguientes:
 Es fácilmente manipulable
 Es poco costoso
 Apasiona la temática
 Puede prestarse al recortado de viñetas, a su manipulación
 Motiva a que la persona explore una técnica no tradicional
 Fomenta la creatividad
 Se adquieren códigos que van a acompañar a lo largo de toda la vida
 Crea hábitos de lectura y enriquece las posibilidades comunicativas
 Es vehículo de ejercicios de comprensión lectora
 Es fuente de ejercicios que estimulan los métodos de análisis y síntesis
 Estimula el desarrollo del pensamiento
 Se puede desarrollar en cualquier nivel y con cualquier tema
 Es un instrumento eficaz para la superación de dificultades lecto-escritoras
 Es un camino hacia el cambio de comportamiento cuando se ha
introyectado
 La historieta puede convertirse en un medio movilizador para la
organización de discusiones y debates.
Con esta premisa, el Proyecto incorpora una serie de historietas que se denominan
“Cosas de la Vida. Historias de mi comunidad” que tiene como propósito describir
6
situaciones comunes de un tema en particular, la interacción de los personajes y
resolución de la historia en un solo fascículo.
Se pretende contar con diferentes historias que permitan hacer coleccionable la serie
y que refuercen de manera integral el autocuidado de la salud familiar.
Adicionalmente, en cada fascículo se adiciona información a través de láminas
desprendibles y autoadhesivas para que el público las pueda utilizar como
recordatorio de buenas prácticas.
Para el desarrollo de estas historietas se contó con personal cuyo trabajo creativo en
conjunto con personal profesional del área técnica, resultara en una historia familiar
en la que personajes de una comunidad típica mexicana se vieran involucrados en
situaciones de riesgo de enfermedades, en este caso de enfermedades crónico
degenerativas.
La historia requirió la creación de personajes funcionales y disfuncionales con
diferentes conocimientos y prácticas de prevención de enfermedades crónico
degenerativas y que responden de manera desigual a factores de riesgo.
A partir de esta definición, los personajes se sometieron a una situación particular de
riesgo de enfermedades crónico degenerativas y que se da a conocer a través de la
narración de una historia que es común en nuestras comunidades, dadas las
condiciones de salud, costumbres y hábitos de la población en México. Se puso
especial cuidado en reflejar la idiosincrasia popular con pleno respeto en la cultura de
la población destacando tanto las prácticas no saludables como los buenos hábitos
para el autocuidado de la salud. Con ello se pretende que la población lectora de la
historieta identifique como suya la situación y reflexione acerca de sus propias
prácticas.
Asimismo, se buscó que la lectura de esta historia se hiciera amena y con un toque de
buen humor para facilitar la aceptación de la historia en sí misma, desarrollar el tema
en forma clara y divertida y retener por más tiempo la información obtenida.
El resultado obtenido fue la historia “Fallaste Corazón” que se desarrolla de la
siguiente manera:
En la tienda de abarrotes de la comunidad, entra una adolescente con evidente
obesidad a comprar comida alta en calorías y con grasas saturadas. La dueña de la
tienda y una clienta comentan su obesidad.
Posteriormente, en la casa de dicha adolescente, su madre está dedicada a las
labores de la cocina y se percibe sintiéndose cansada, desvalorizada por la familia y
fundamentalmente enferma por lo que decide ir a ver al doctor. Mientras tanto su
marido, un señor sedentario, también obeso, se observa además con otros factores
de riesgo como alcoholismo y tabaquismo.
7
La madre, personaje eje de esta historia descubre en su clínica que su estilo de vida
le ha ocasionado el desarrollo de una diabetes además de hipertensión arterial
sistémica.
Sintiéndose deprimida por el diagnóstico recibido, la madre comparte con su comadre
y la dueña de la tienda lo que le acaba de comentar su médico, ante lo cual recibe
reforzamiento positivo por parte de estas dos personajes. En eso, recibe la noticia de
que su marido está en el hospital a causa de un infarto. Esta crisis se desarrolla en la
calle, cuando el hijo intenta jugar futbol con el padre y éste sufre un severo dolor y
desmayo; se resuelve la escena con la asistencia del médico que ha sido localizado
por el hijo en un lugar cercano y que permite una atención oportuna de la crisis.
La noticia conmociona a todos y hace reflexionar a los amigos del padre con respecto
a su forma de comer, de fumar y otros excesos. En el hospital, la familia completa
identifica sus propios riesgos y enfrenta la necesidad de modificarlos.
El padre mejora su condición cardiaca, la crisis se resuelve favorablemente y se inicia
entre los personajes una serie de propuestas de mejoría de hábitos relacionados con
la actividad física la adecuada alimentación, la reducción de peso y el desarrollo de
hábitos positivos. Se refuerza la historia con información sobre estos temas y
recomendaciones prácticas.
COORDINACION DE LA ESTRATEGIA
Para el desarrollo de esta estrategia se considera la participación de profesionales
tanto de la sociedad civil a través de la SMSP y sus Filiales, como de las instituciones
públicas de salud a través de las unidades médicas de los Servicios Estatales de
Salud.
La responsabilidad del desarrollo de la estrategia de IEC es de la Sociedad Estatal de
Salud Pública cuyas funciones serán:
 Replicar los materiales educativos con base en los mecánicos entregados por la
SMSP, para lo cual contará con un espacio para la inserción del logotipo de la
asociación en los créditos de los materiales.
 Realizar la coordinación con las autoridades estatales y locales de salud para
obtener accesibilidad a las unidades de salud y sus usuarios para desarrollar la
estrategia. En el caso de la historieta “Fallaste Corazón” orientada a la IEC sobre
factores de riesgo de las enfermedades crónico degenerativas, la operación de
8
la estrategia será a través de las Unidades de Especialidades Médicas
(UNEME).
 Establecer un grupo de trabajo con el personal de la UNEME para llevar a cabo
sesiones de IEC a grupos de usuarios de la unidad.
 Colaborar de manera activa con el personal de la UNEME en el seguimiento y
evaluación de la estrategia.
INFORMACION TECNICA PARA EL PROFESIONAL DE LA
SALUD
DIABETES MELLITUS
La DM incluye a un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas que se
confluyen en un denominador común, la hiperglucemia, la cual resulta en defectos de
la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas. La hiperglucemia
crónica se asocia con daño a largo plazo, disfunción y falla de varios órganos,
especialmente ojos, riñones, sistema nervioso periférico, corazón y aparato vascular.
Clasificación internacional de enfermedades
El código que da la CIE a la DM es el 250.0.
Etiología
La etiología de la DM consiste en ya sea un defecto de la secreción de la insulina o un
defecto o varios en la acción de esta.
En la DM-1 las células beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de
insulina. Sus primeras manifestaciones clínicas suelen ocurrir alrededor de la
pubertad, cuando ya la función se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es
necesaria para que el paciente sobreviva. Sin embargo, existe una forma de lenta
progresión que inicialmente puede no requerir insulina y tiende a anifestarse en
etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos
denominados por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA, por
sus siglas en inglés).
9
En cambio, la DM-2 es la consecuencia final de la combinación de distintos defectos
metabólicos; cada uno de estos resulta, a su vez, de la interacción de factores
determinantes, tanto genéticos como ambientales.
La DM-2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina,
pero se requiere que también haya una deficiencia en la producción de insulina que
puede ser o no predominante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún
momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen marcadores clínicos
generalizados que indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios
predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere resistencia a la insulina
mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la producción de
la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta predominantemente en el
adulto, su frecuencia ha aumentado en niños y adolescentes por incremento en la
prevalencia de obesidad en estos grupos de edad.
El síndrome metabólico se caracteriza por la aparición de una serie de problemas
metabólicos comunes en forma simultánea o secuencial en un mismo individuo, como
manifestaciones de un estado de resistencia a la insulina cuyo origen parece ser
genético o adquirido in utero.
Los criterios diagnósticos propuestos por la OMS en 1999 para el síndrome
metabólico comprenden uno de los siguientes:
1. Alteración de la glucemia: en ayuno, intolerancia a carbohidratos por curva de
tolerancia a la glucosa oral (CTGO) o DM;
2. Resistencia a la insulina, demostrada por una captación de glucosa en el cuartil
más bajo de la población, bajo condiciones de hiperinsulinemia-euglucemia (sólo
demostrable en la realización de un “clamp” o “pinza euglucémica”, no factible en
población abierta); y al menos dos de los siguientes problemas clínicos:
 Hipertensión arterial (> 140/90 mmHg);
 Hipertrigliceridemia (triglicéridos >150 mg/dl) y/o colesterol HDL bajo (< 35 ó 39
mg/dl en hombres y mujeres, respectivamente);
 Obesidad abdominal ( relación cintura/cadera > 0.9 en hombres y 0.85 en ujeres)
y/o índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2;
 Microalbuminuria > 30 mg/g de creatinina en muestra aislada de orina.
Aspectos epidemiológicos
La literatura que muestra la prevalencia de DM en más sujetos mexicanos comprende
a las Encuestas Nacionales de Enfermedades Crónicas, las de Salud y las de Salud y
Nutrición.
10
Según la Encuesta nacional de Salud del año 2000 (ENSA 2000), la prevalencia de
diabetes mellitus en los individuos de 20 años o más de edad en nuestro país fue de
7.5%. De los individuos con diabetes, 77.3% ya conocía el diagnóstico y 22.7% fue
identificado en su participación en la encuesta. Al expandir estos resultados se estimó
que existen al menos 2.8 millones de adultos que se saben diabéticos, además de
820 mil sujetos que están afectados pero no habían sido diagnosticados.
La prevalencia fue ligeramente mayor en las mujeres que en los hombres (7.8% y
7.2%, respectivamente). La prevalencia varió con la edad de los individuos. La más
alta se encontró en los sujetos de entre 70 y 79 años de edad (22.4%), y la más baja
en los de 20 a 39 años (2.3%). Pese a ello, una proporción importante de los casos
inició su enfermedad antes de los 40 años de edad. Esta característica ha sido
descrita previamente en poblaciones con prevalencias altas de diabetes tipo 2, y
aumenta las posibilidades de tener las complicaciones crónicas de la enfermedad.
La persona con DM que inicia su enfermedad antes de los 40 años de edad se
expone por un tiempo mayor a los efectos adversos de la hiperglucemia. A lo anterior
se une la falta de un diagnóstico oportuno. Dentro de los casos, un porcentaje mayor
de los sujetos menores de 40 años de edad fueron diagnosticados en la encuesta,
comparado contra los casos de mayor edad (29.5% para los menores de 40 años y
21% para los casos de entre 50 y 59 años de edad), lo que significa que se necesitan
hacer un mayor esfuerzo de detección oportuna de DM en sujetos jóvenes.
A partir de los 50 años la presencia de DM es mayor en las mujeres. La enfermedad
fue más frecuente en algunos estados de la zona norte como Coahuila (10.1%),
Nuevo León (9.7%), Tamaulipas (9.5%), Durango (9.2%) y Baja California Sur (8.7%).
Las prevalencias más bajas se encontraron en San Luis Potosí (5.4%), Chiapas
(5.2%) y Oaxaca (4.8%).
La relación que guardan la presencia de DM y el nivel de escolaridad es inversamente
proporcional, es decir, se presenta con mayor frecuencia en los grupos con menor
escolaridad. Mientras que para los sujetos que contaban con secundaria o con un
mayor nivel escolar la prevalencia fue menor a 5%. Para aquellos que cuentan
únicamente con educación preescolar o de primaria, se duplica, y para los que no
cuentan con ningún nivel escolar, la prevalencia se triplica.
La presencia de esta patología se incrementó de acuerdo con el antecedente familiar
de diabetes mellitus. Cuando se reportaba que ninguno de los padres tuvo esta
patología, la prevalencia fue de 6.1%, menor que la prevalencia total con el
antecedente de un padre con diabetes; la prevalencia se incrementó a 10.2, y cuando
ambos padres presentaron esta patología, la prevalencia llegó a 19.5%.
La mayoría de los diabéticos con diagnóstico médico previo recibían atención médica
al momento de la encuesta (82.4%). Sin embargo, de aquellos que recibían algún tipo
11
de tratamiento para controlar la diabetes, 55.9% presentaron niveles de glucemia
casual mayores de 200 mg/dl o, en ayuno, mayores de 140 mg/dl al momento de la
evaluación.
Al estratificar por sexo a los diabéticos con diagnóstico médico previo se encontró que
58% de las mujeres y53% de los hombres, que recibían tratamiento al momento de la
encuesta, presentaron niveles de glucemia casual mayores de 200 mg/dl o, de ayuno,
mayores de 140 mg/dl. Y al estratificar por edad se observó que más de 50% de los
sujetos de 20 a 69 años de edad, con diagnóstico previo y tratamiento actual,
presentaron niveles de glucemia casual mayores de 200 mg/dl o, de ayuno, mayores
de 140 mg/dl.
Es importante reconocer que, a pesar de encontrar una elevada prevalencia de
diabetes, estos datos subestiman la prevalencia real, por la utilización de la glucemia
capilar como método de escrutinio, por el alto porcentaje de las mediciones sin ayuno
previo y por la ausencia del uso complementario de la curva de tolerancia a la glucosa
oral en los casos con glucemia limítrofe.
En el levantamiento de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, más de 22%
de los adultos acudió a realizarse pruebas de determinación de glucosa en sangre (en
el año previo a la encuesta), lo que contrasta con el año previo al levantamiento de la
ENSA 2000. En ese momento, 10.5% de los adultos había acudido a detección de
DM, lo que, en términos de incrementos, representa un 111%.
Según la ENSA 2006, la prevalencia de DM por diagnóstico médico previo en los
adultos a nivel nacional fue de 7%, y fue mayor en las mujeres (7.3%) que en los
hombres (6.5%). En el grupo de 50 a 59 años, dicha proporción llegó a 13.5%, 14.2%
en mujeres y 12.7% en hombres. En el grupo de 60 a 69 años, la prevalencia fue de
19.2%, 21.3% en mujeres y 16.8% en hombres. La prevalencia general de DM (que
incluye el hallazgo a partir de la encuesta) encontrada por ENSANUT 2006 aún está
por ser reportada una vez que se cuente con el análisis de laboratorio de los sueros
obtenidos durante el levantamiento.
La tasa de mortalidad atribuible a DM creció de 5 a 31 casos por 100,000
habitantes/año, entre 1950 y 1990, es decir, que se sextuplicó a lo largo de cuatro
décadas. La tasa de mortalidad por DM ha crecido hasta ser de 37.4 casos por
100,000 habitantes/año en 1996. La DM, como causa de mortalidad general en
México, ha escalado posiciones, desde el lugar 28 en 1928, al cuarto lugar en la
década de los noventa, y de ahí al primer lugar como causa de muerte en mujeres y el
segundo lugar como causa de muerte en hombres, en el 2002. Si además se toma en
cuenta que la DM es la causa subyacente de una enorme proporción de muertes
registradas en las actas de defunción como debidas directamente a enfermedad
isquémica miocárdica o vascular cerebral, es evidente que la DM es la principal causa
de muerte en México. La principal causa de muerte de la persona con DM es, por
12
tanto, cardiovascular. Todos los factores de riesgo cardiovascular (como la
hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensión arterial), excepto el tabaquismo, son
más frecuentes en los diabéticos y su impacto sobre la enfermedad vascular cardiaca,
cerebral y periférica es también mayor.
Muy probablemente al diagnóstico tardío de la DM, alrededor de un 30 a 50% de las
personas afectadas por esta enfermedad desconocen su problema por meses o años
(en algunas zonas rurales de Latinoamérica esto ocurre casi en el 100%) y el los
estudios con sujetos con DM-2 recién diagnosticada, la prevalencia de retinopatía
oscila entre 16 y 21%, la de nefropatía entre 12 y 23% y la de neuropatía entre 25 y
40%. Los estudios económicos han demostrado que el mayor gasto de atención a la
persona con DM se debe a las hospitalizaciones y que ese gasto se duplica cuando el
paciente tiene una complicación micro- o macrovascular y es cinco veces más alto
cuando tiene ambas. La mayoría de las causas de hospitalización del diabético se
pueden prevenir con una buena educación y un adecuado programa de
reconocimiento temprano de las complicaciones.
La resistencia a la insulina aumenta por factores externos relacionados con hábitos de
vida poco saludables como la obesidad de predominio abdominal, el sedentarismo y
el hábito de fumar, lo que conlleva a agregación de elementos de síndrome
metabólico y/o a la aparición de DM, como se ha mencionado ya previamente.
Diversos parámetros clínicos son útiles para la identificación de los sujetos en riesgo
de padecer la DM-2. Se recomienda la búsqueda intencionada de la enfermedad en
los casos que tengan cualquiera de las condiciones descritas a continuación:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Familiares de primer grado de personas con diabetes
Obesidad (IMC ≥ 27 kg/m2) en adultos
Edad mayor de 45 años
Intolerancia a la glucosa
Hipertensión arterial previa sin equívocos en el diagnóstico (≥ 140/90 mmHg)
Colesterol-HDL £ 35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl
Mujeres con historia de diabetes gestacional, complicaciones gineco-obstétricas
o haber tenido un producto al nacer con peso mayor de 4 kg
Hiperuricemia
Síndrome de hiperestimulación androgénica y anovulación crónica (síndrome de
ovarios poliquísticos)
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia arterial de miembros inferiores o cerebral.
Albuminuria
Neuropatías periféricas
Alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático sin causa aparente
13
Diagnóstico
Los objetivos de la evaluación inicial son:
1. Determinar la condición actual del paciente.
2. Detectar las complicaciones existentes.
3. Establecer las metas de tratamiento.
4. Hacer las modificaciones necesarias al tratamiento.
5. Diseñar un programa de seguimiento
La evaluación incluye los siguientes elementos:
1. Historia clínica completa. Los elementos indispensables a registrar son: edad de
diagnóstico, tiempo de evolución, tratamientos previos y sus efectos adversos, control
metabólico en el pasado, evaluación de los hábitos alimentarios, evaluación de la
actividad física, registro del peso máximo y actual, historia de cetoacidosis, coma
hiperosmolar, hipoglucemias, infecciones, registro de los medicamentos que recibe,
búsqueda intencionada de factores de riesgo cardiovascular (historia familiar de
cardiopatía isquémica prematura, tabaquismo, hipertensión arterial, menopausia
precoz, alteraciones de los lípidos séricos), antecedentes gineco – obstétricos
(incluyendo peso de los productos, presencia de malformaciones, abortos, partos
prematuros y polihidramnios) y problemas familiares o personales que puedan limitar
el éxito del tratamiento.
2. Evaluación de otros miembros de la familia posiblemente afectados: Los familiares
de pacientes con diabetes, en especial de tipo 2, tienen mayor riesgo de desarrollar
diabetes, hipertensión arterial o alteraciones en los lípidos séricos. Su presencia debe
ser descartada en la mayor cantidad de los familiares de primer grado que sea
posible.
3. Exámenes de laboratorio.
El diagnóstico de DM se establece con la presencia de cualquiera de los siguientes
criterios:
 Glucemia plasmática de ayuno ≥ 126 mg/dl
 Glucemia en la muestra de 2 horas durante una curva de tolerancia a la glucosa
(75g) ≥ 200 mg/dl.
 Glucemia plasmática tomada en cualquier momento del día ≥ 200 mg/dl y
síntomas compatibles con hiperglucemia.
Prevención.
La prevención de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones
adoptadas para evitar su aparición o progresión. La prevención primaria tiene como
objetivo evitar la enfermedad. En la práctica es toda actividad que tenga lugar antes
de la manifestación de la enfermedad con el propósito específico de prevenir su
aparición.
Se proponen dos tipos de estrategias de intervención primaria:
14
1. En la población general para evitar y controlar el establecimiento del síndrome
metabólico como factor de riesgo tanto de DM como de enfermedad cardiovascular:
Varios factores de riesgo cardiovascular son potencialmente modificables tales como
obesidad, sedentarismo, dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo y nutrición
inapropiada. puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es
limitada, es necesario que las medidas poblacionales de prevención sean efectivas a
largo plazo. Las acciones de prevención primaria deben ejecutarse no sólo a través
de actividades médicas, sino también con la participación y compromiso de la
comunidad y las autoridades sanitarias, utilizando los medios de comunicación
masivos existentes en cada región.
2. En la población que tiene un alto riesgo de padecer DM para evitar la aparición de
la enfermedad; se proponen las siguientes acciones:
 Educación para la salud principalmente a través de folletos, revistas, boletines,
etc.
 Prevención y corrección de la obesidad promoviendo el consumo de dietas con
bajo contenido graso y azúcares refinados y con una alta proporción de fibra.
 Precaución en la indicación de fármacos diabetogénicos (p. ej. esteroides)
 Estimulación de la actividad física.
La prevención secundaria se hace principalmente para evitar las complicaciones de la
DM, una vez esta presente, con énfasis en la detección temprana de la misma DM
como estrategia de prevención a este nivel, mediante métodos de escrutinio como ya
se ha descrito anteriormente. Tiene como objetivos: procurar la remisión de la
enfermedad, o más bien, de sus manifestaciones (factible esto en el caso de la
hiperglucemia); prevenir la aparición de complicaciones agudas y crónicas; y retardar
la progresión de la enfermedad.
La prevención terciaria está dirigida a evitar la discapacidad funcional y social y a
rehabilitar al paciente discapacitado. Tiene como objetivos: detener o retardar la
progresión de las complicaciones crónicas de la enfermedad; evitar la discapacidad
del individuo causada por etapas terminales de las complicaciones como insuficiencia
renal, ceguera, amputación, etc.; e impedir la mortalidad temprana.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Factores de riesgo cardiovascular, son enfermedades generalmente de inicio
asintomático, endógenos que pueden ser detectados por concentraciones sanguíneas
anormales como colesterol, triglicéridos y/o colesterol HDL y/o LDL; o bien exógenos
como la dieta, sedentarismo, tabaquismo u otra adicción que participan como factores
de riesgo independientes en el desarrollo de una enfermedad cardiovascular.
15
La elevación súbita o sostenida de la presión arterial pueden llevar a un Infarto
Cardiaco ó Cerebral, a falla de otros órganos como el riñón, la retina y en general a
todas las arterias.
La arteriosclerosis es un término que incluye varias enfermedades degenerativas
caracterizadas por el engrosamiento y la pérdida de elasticidad de la pared arterial,
secundarias a depósito anormal de lípidos, células fibrosas y musculares, cristales de
colesterol y depósitos de calcio formando placas de ateroma. Algunas de las
sustancias que se liberan en el proceso son aceleradas por la hipertensión arterial
sistémica y estas a su vez pueden ejercer reactividad vascular que incrementen el
nivel de presión sanguínea.
Las enfermedades que forman el síndrome “arteriosclerosis” se caracterizan por
afectación de las arterias por placas de ateroma y en consecuencia obstrucción al
flujo sanguíneo. Esta es:
 Cardiopatía isquémica, cuya expresión clínica incluye el infarto del miocardio, la
angina estable o inestable y la insuficiencia cardiaca.
 Enfermedad vascular cerebral, cuya expresión clínica incluye la isquemia
cerebral transitoria, el infarto cerebral, la hemorragia cerebral y la estado multiinfarto.
 Insuficiencia arterial periférica, cuya expresión clínica incluye la claudicación
intermitente y la isquemia arterial aguda de miembros inferiores.
 Aneurisma de aorta, con su máxima gravedad en la disección de aorta.
 Otras: como la oclusión de las arterias mesentéricas.
Clasificación internacional de enfermedades
CIE-10 Capítulo IX:
(I 00-I 99) Enfermedades del sistema circulatorio
(I.10-I.12) Enfermedades hipertensivas
Hipertensión Arterial Sistémica 01/2007. SS/CNSPSS
Etiología
Se divide en primaria y secundaria.
Primaria: Es de etiología desconocida, también llamada hipertensión arterial esencial.
Es la más común forma de presentación y ocurre en el 95% de los casos, en general
se han asociado factores poli genéticos, metabólicos, inflamatorios y
neurohormonales, así como ambientales en el inicio y mantenimiento de este
trastorno. Lo importante es que una vez establecido este diagnostico se trata de una
enfermedad inexorablemente progresiva, que generalmente inicia con episodios
16
reactivos y transitorios para posteriormente establecerse y favorecer la inflamación y
remodelación de los vasos, la matriz extracelular y el propio corazón.
Secundaria: Son alteraciones en los lípidos que resultan como consecuencia de otras
enfermedades y que también se asocian con un rango amplio de riesgo
cardiovascular. En el extremo más alto se encuentra la asociada con la diabetes,
dislipidemias, nefropatía, síndrome metabólico, trastornos congénitos, endocrinos.
Síndrome Metabólico. La extraordinaria coincidencia en la prevalencia e interacción
entre sucesos metabólicos, hicieron sentar las bases de un componente común de
fondo. Sin bien es innegable que la resistencia a la insulina frecuentemente
acompañada de hiperinsulinemia “compensatoria” es un factor de riesgo
independiente para eventos cardiovasculares, no todos los enfermos con HAS son
resistentes a la insulina. Sin embargo, de acuerdo con el método de consolidación
conjuntiva, si una persona ingresa al consultorio, es del género masculino, tiene
sobrepeso u obesidad, es mayor de 50 años y se le detecta cifras limítrofes o bien
HAS, su probabilidad de ser diabético es cercana al 30%, pero la probabilidad de
tener resistencia a la insulina es mayor del 75%. No hay elementos 100% probatorios
de que la resistencia a la insulina sea la causa de hipertensión arterial, pero no hay
duda que es más frecuente en el individuo hipertenso y la existencia de resistencia a
la insulina debe alertarnos, pues el riesgo de desarrollar algún evento cardiovascular
es mayor que en el hipertenso sin resistencia a la insulina.
Aspectos epidemiológicos.
La epidemiología de la Hipertensión Arterial Sistémica difiere en México de lo descrito
en otras poblaciones. La Transición Epidemiológica de la Hipertensión Arterial
Sistémica en México en el entorno de otras Enfermedades Crónicas Esenciales del
Adulto de riesgo Cardiovascular. El crecimiento desmesurado en la prevalencia de las
enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) del adulto, tales como hipertensión
arterial sistémica (HAS), Diabétes Mellitus tipo 2 (DM-2), dislipidemias, Obesidad y
aterosclerosis entre otras, han permitido que éstas entidades nosológicas hayan
empatado e incluso superado la prevalencia de las enfermedades transmisibles.
A esta transformación que está ocurriendo en muchos países desarrollados y de
aquellos en vías de desarrollo, se ha aplicado el término de “Transición
Epidemiológica”. Pero tal vez, el mayor valor de este concepto (como problema de
salud pública mundial) es que ahora se reconoce a las ECNT como la primera causa
mundial de morbimortalidad en el adulto. El impacto económico-social de las ECNT es
devastador para cualquier sistema de salud en el mundo, ya que se trata de entidades
no curables, con secuelas que en su mayoría serán incapacitantes.
17
La hipertensión arterial es la ECNT de mayor prevalencia mundial.2 En México en el
año 2000 la prevalencia informada de HTAS entre los 20 y 69 años fue del 30.05% y,
para el año 2006 del 31%, es decir, más de 15 millones de mexicanos en dicho grupo
de edad.3, 4 Los estados del norte de nuestra república alcanzaron cifras de
prevalencia aún mayores.
Lamentablemente cerca de la mitad de las personas detectadas con HAS en la
encuesta nacional 2000 y 2006, desconocían ser portadores del mal, situación que es
de extrema importancia ya que, en general, en México el paciente acude al médico
cuando han transcurrido varios años desde el inicio de su HAS y, probablemente, ya
habrá en su mayoría algún grado de daño a órgano blanco.
Además, de los que fueron detectados como conocedores de su enfermedad, sólo la
mitad estaba bajo tratamiento farmacológico antihipertensivo, y de éstos, sólo el
14.6% mostró cifras consideradas de control (< 140/90mm Hg.). Lo anterior sin contar
que el criterio reciente para control en la persona diabética o con daño renal, debe ser
más estricto (< 130/80 mmHg).
De manera que, de forma rigurosa, se estima que solamente ~10% de la población
hipertensa en México está realmente en control óptimo. Lo anterior podría contribuir a
explicar el porqué nuestra tasa de urgencias hipertensivas y eventos vasculares
cerebrales, insuficiencia renal crónica, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y
retinopatía hipertensiva, entre otros, van en aumento y no en reducción como en otros
países
Diagnóstico
Los procedimientos diagnósticos deben ser encaminados a: establecer los niveles de
presión; identificar las posibles causas de HAS secundaria; y evaluar el riesgo
cardiovascular total al investigar otros factores de riesgo, daño a órganos blanco,
enfermedades concomitantes o condiciones clínicas acompañantes. Los
procedimientos diagnósticos implican:




Determinaciones repetidas de la presión arterial;
Historia clínica;
Exploración física;
Exámenes de laboratorio y gabinete, algunos de los cuales deben ser
considerados como rutina en toda persona con presión arterial elevada.
Medición de la presión arterial. La presión arterial se caracteriza por grandes
variaciones en un mismo día o entre días.24 Por lo tanto, el diagnóstico de HAS se
debe basar en la toma de varias mediciones efectuadas en ocasiones separadas. Si
la presión sanguínea se encuentra solo ligeramente elevada, de manera ocasional, se
18
recomienda establecer un sistema de vigilancia más frecuente (semestral). No olvidar,
sin embargo, que el 40% de estas personas se volverán hipertensos genuinos en un
lapso no mayor a 5 años, sobre todo si no se modifican otros factores de riesgo.
Los profesionales de la salud que toman medidas de la presión arterial necesitan el
entrenamiento inicial adecuado y la revisión periódica de su funcionamiento. Los
abastecedores de equipos deben asegurarse de que los dispositivos para medir la
presión arterial estén validados correctamente, mantenidos y vueltos a calibrar
regularmente según instrucciones de los fabricantes y autorizados por la secretaria de
salud.
En lo posible, estandarice el ambiente cuando mida la presión arterial: provea de un
ambiente relajado, templado, con el paciente sentado y su brazo apoyado
cómodamente.
Si la primera medida excede 140/90 mmHg*, tome una segunda lectura confirmativa
al final de la consulta. Mida la presión arterial en ambos brazos del paciente con el
valor más alto que identifica el brazo de la referencia para la medida futura.
Los enfermos con baja de presión arterial al estar en posición supina, es decir
hipotensión (caída de la BP sistólica al estar de pie de 20 mmHg o más) y síntomas
(caída o vértigo postural), son pacientes que deben ser remitidos a un especialista.
Refiera inmediatamente al especialista a pacientes con la hipertensión (mala)
acelerada (BP más de 180/110 mmHg con las muestras del papiledema y/o
hemorragia retiniana) o feocromocitoma sospechado (las muestras posibles incluyen
la hipotensión, el dolor de cabeza, palpitaciones, palidez y diaforesis).
Para identificar la hipertensión (presión arterial elevada, persistente, arriba 140/90
mmHg), pida que el paciente vuelva por lo menos dos ocasiones subsecuentes donde
la presión arterial se determine a partir de dos lecturas bajo mejores condiciones
disponibles. Las medidas se deben hacer normalmente en los intervalos mensuales.
Sin embargo, los pacientes con una hipertensión más severa deben ser reevaluados
de manera más temprana.
El uso rutinario de la supervisión de la presión arterial en el hogar ó o de manera
ambulatoria con los dispositivos en cuidado primario, no se recomienda actualmente
porque su valor no se ha establecido adecuadamente; el uso apropiado en cuidado
primario sigue siendo una edición para la investigación adicional. Las lecturas de la
clínica y los dispositivos ambulativos de la presión arterial, cuando se utilizan ambos
pueden ser comparados para diferenciar la presión verdadera, porque utilizan
diversos métodos.
Las lecturas ambulativas medias, asumidas en un control de 24 horas, son
comúnmente más bajas (entre 10/5 y 20/10mmHg) que las lecturas de la clínica. Sin
19
embargo, un enfermo puede tener lecturas ambulativas más altas o bajas que las
lecturas de la clínica. Los estudios que comparan la clínica y la medida ambulativa
varían en su diseño, el ajuste, la conducta de la medida y el análisis: las diferencias
estimadas entre los valores ambulativos y de la clínica varían con estos factores. La
clínica y las lecturas ambulativas pueden también tener diferencias debido al efecto
de una bata blanca, es decir, una respuesta al ajuste o al clínico.
Los estudios epidemiológicos son contrarios en demostrar el valor pronóstico
adicional de la presión arterial ambulativa que supervisa para predecir enfermedad
cardiovascular en pacientes no seleccionados.
Historia clínica. Deben recabarse los antecedentes familiares con especial atención a
HAS, y enfermedades asociadas como diabetes, dislipidemia, enfermedad coronaria
prematura, enfermedad vascular cerebral y enfermedad renal.
La historia clínica debe incluir la duración y niveles previos de hipertensión; datos
sugestivos de causas secundarias de HAS, así como ingesta de drogas o substancias
que puedan elevar la presión, tales como licor, cocaína, anfetaminas, esteroides,
anticonceptivos orales, anti-inflamatorios no-esteroideos, eritropoyetina y ciclosporina;
Interrogación sobre estilos de vida, tales como excesos en la dieta (grasa animal), sal,
alcohol, tabaco, actividad física, sobrepeso, así como la vida sedentaria y cambios de
actividad laboral; historia pasada o actual de enfermedad coronaria, insuficiencia
cardiaca, enfermedad vascular cerebral o periférica, enfermedad renal, diabetes
mellitus, gota, dislipidemia, bronco espasmo y drogas utilizadas para tratar estas
condiciones; terapia antihipertensiva previa, resultados y efectos adversos; y factores
personales o ambientales que pudieran influenciar en la presión arterial, riesgo
cardiovascular, curso y evolución de la terapia.
Exploración física. Adicionalmente a la historia clínica, el examen físico debe
encausarse a investigar evidencias de factores de riesgo adicional (en particular
obesidad abdominal, cintura > 90 cm. en el hombre ó > de 85 cm. en la mujer), signos
de HAS secundaria (con posible causa conocida) y daño a órganos blanco. Un
aspecto interesante es que al analizar diferentes puntos de corte de la cintura en
hombres y mujeres mexicanos para conocer la prevalencia de hipertensión y diabetes,
se establece un comportamiento muy interesante, pues si bien los puntos de corte son
útiles para cuestiones de tipo epidemiológico en la practica clínica se deben
considerar otros aspectos tales como la presencia o no de comorbilidad asociada
(Diabetes, Dislipidemia, Ateroesclerosis, enfermedad renal entre otras), ya que el
impacto que puede tener la obesidad central suele ser diferente.
Por lo tanto nuestra recomendación es no tomar de manera dogmática los puntos de
corte internacionalmente mencionados y debe ser más útil utilizar rangos de riesgo.
Así, cinturas por debajo de 80 en ambos sexos se asocian a baja prevalencia, y
cinturas de 85 en adelante incrementan la probabilidad de tener otras enfermedades
20
crónicas no trasmisibles, superando los 90 cm. en ambos sexos la probabilidad crece
de forma importante, sin embargo en la mujer joven el impacto es menor que en la
posmenopáusica.
Otro aspecto notable es que cinturas muy grandes >140 no guardan relación
proporcional con los niveles séricos de glucosa y muchos no tienen hipertensión, es
probable que aspectos genéticos participen en este sentido ya que para alcanzar
obesidad mórbida se requiere de una reserva pancreática notable.
Exámenes de laboratorio. Los exámenes de laboratorio están dirigidos a encontrar
evidencia de factores de riesgo adicional, Hipertensión Arterial Sistémica secundaria a
una posible causa conocida y determinar si hay lesión a órganos blanco. El mínimo de
exámenes requeridos es materia de debate, sin embargo, existe consenso en que
deberá irse de lo más simple a lo más sofisticado. Mientras más joven sea la persona
en estudio, más alta la presión y más rápido su desarrollo, más detallado deberá ser
el trabajo diagnóstico.
En términos generales, los exámenes rutinarios deberán incluir: glucosa, urea,
creatinina, sodio, potasio, biometría hemática completa, colesterol total, lipoproteínas
de alta y baja densidad, triglicéridos, calcio, fósforo, ácido úrico, examen general de
orina con examen del sedimento, un electrocardiograma y una telerradiografía de
tórax. Por otra parte y en base a evidencias epidemiológicas recientes se sugiere, que
de ser posible, se incluya la determinación de proteína C reactiva de alta sensibilidad
como parte de la prevención primaria,36,37 ésta deberá ser medida, particularmente
en enfermos con síndrome metabólico
Prevención.
Es posible prevenir la hipertensión arterial sistémica si la causa es secundaria. El
riesgo cardiovascular de un paciente con Hipertensión arterial sistémica depende de
dos componentes: el explicado por la propia Hipertensión Arterial Sistémica y el
causado por la interacción con otros factores de riesgo. Existen datos suficientes en la
literatura para demostrar el riesgo cardiovascular de una Hipertensión Arterial
primaria; la mayoría de ellas son aterogénicas y la exposición a los factores que
determinan la aterosclerosis será durante toda la vida.
Las estrategias útiles para prevenir la hipertensión arterial sistémica son el tratamiento
de las dislipidemias que comparte muchas características con el tratamiento de la
diabetes, la obesidad y otras enfermedades crónicas. Se basa en la adquisición
permanente de un estilo de vida saludable. Depende de la modificación de la
alimentación, de la realización de una actividad física suficiente, del manejo adecuado
del apetito, de la suspensión del consumo de tabaco y de un consumo moderado de
alcohol.
21
A lo anterior se une la eliminación de medicamentos que tengan un efecto adverso
sobre los lípidos sanguíneos y el tratamiento de las hiperlipidemias secundarias. Sólo
en aquellos casos en que las medidas no farmacológicas no sean suficientes para
alcanzar las metas de tratamiento, el empleo de medicamentos es una opción que se
agrega a las intervenciones antes mencionadas.
OBESIDAD
La obesidad es una enfermedad de etiología multifactorial de curso crónico en la cual
se involucran aspectos genéticos, bioquímicos, dietéticos, ambientales y de estilo de
vida que conducen a un trastorno metabólico.
Se caracteriza por un balance positivo de energía, que ocurre cuando la ingestión de
calorías excede al gasto energético, ocasionando un aumento en los depósitos de la
grasa corporal y por ende ganancia de peso.
Además, la obesidad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo
2, enfermedades cardiovasculares (especialmente las cardiopatías y los accidentes
vasculares cerebrales), hipertensión arterial, dislipidemias, osteoarticulares, ciertos
tipos de cáncer como el de mama, próstata y otros padecimientos.
Clasificación internacional de enfermedades
El código que da la CIE10 es E65 a E68 y de la Clasificación CIE 9 2780 a 2781
Etiología
Se ha determinado que existen por lo menos 15 genes que se asocian de manera
significativa con el almacenamiento de grasa corporal y 5 genes relacionados con la
cantidad de grasa visceral abdominal.
El peso corporal que se adopta en la edad adulta, se relaciona con el IMC de los
padres. Las potenciales interacciones entre múltiples genes y la interacción de éstos
con los factores ambientales conducen a la expresión fenotípica de la obesidad.
La acumulación de grasa corporal requiere del aumento en la relación aporte/gasto
energético durante un largo período y del efecto modulador de otras variables
fisiológicas como influencia del desarrollo intrauterino, función hormonal y regulación
de los sistemas de retroalimentación que tratan de mantener un constante balance
energético. Según algunos estudios, existe un mecanismo compensador que tiende a
mantener el peso corporal, ya que al disminuir el mismo, también disminuye el gasto
energético y viceversa.
22
Complementando al porcentaje contribuido por la genética, la influencia ambiental
puede ser hasta de 60-70%, y puede iniciarse desde una exposición prenatal a un
exceso de ingesta calórica.
El “síndrome del comer nocturno”, ocurre en 10-64% de los individuos obesos y se
define como el consumo de al menos 25% de la energía total diaria entre la cena y el
desayuno del siguiente día. El “trastorno alimentario por atracón”, se encuentra en un
7.6-30% de los obesos y es una enfermedad psiquiátrica caracterizada por el
consumo de grandes cantidades de alimento en un período relativamente corto, con la
sensación subjetiva de pérdida del control. La obesidad hiperfágica progresiva se
inicia desde la infancia y los pacientes alcanzan pesos mayores a los 140 kg a la edad
de 30 años.
Se ha encontrado que la obesidad tiene mayor prevalencia en sociedades de recursos
económicos bajos y con niveles de educación menor; por ejemplo se ha reportado
una prevalencia de 24.1% en individuos que no terminaron la educación secundaria, y
13.1% en individuos con nivel universitario.
Existen diversos desordenes asociados con la obesidad como: resistencia a la
insulina e hiperinsulinemia, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias,
cardiopatía isquémica coronaria, enfermedades de la vesícula biliar, diversos tipos de
cáncer, muerte prematura, osteoartritis, infarto agudo al miocardio, asma, apnea del
sueño, dificultades respiratorias, complicaciones en el embarazo, irregularidades
menstruales, embarazo, incremento del riesgo quirúrgico y estrés.
En las enfermedades endocrinas se presenta de diferente forma: en el síndrome de
Cushing, es una redistribución centrípeta del tejido adiposo, en el hipotiroidismo es un
incremento ponderal por disminución de la actividad catabólica. En el insulinoma, el
hiperinsulinismo produce hiperfagia y lipogénesis. En mujeres con ovarios
poliquísticos se presenta resistencia a la insulina y también algunos síndromes
hipotalámicos como el hipogonadismo y el Síndrome de Frölich.
Aspectos epidemiológicos
Casi todos los países (de altos y bajos ingresos por igual) padecen actualmente una
epidemia de obesidad, si bien con grandes variaciones entre países y dentro de los
países. En los de bajos ingresos, la obesidad es más común entre las mujeres de
mediana edad, las personas de mayor nivel socioeconómico y las que viven en
comunidades urbanas. En los países más prósperos, la obesidad también es común
entre las personas de mediana edad, pero además su prevalencia es cada vez mayor
entre los adultos jóvenes y los niños. Por otra parte, suele ir asociada a los niveles
socioeconómicos más bajos, especialmente entre las mujeres, y las diferencias entre
la población urbana y la rural disminuyen o incluso están invertidas.
23
El aumento de la industrialización, la urbanización y la mecanización que tiene lugar
en la mayoría de los países del mundo va asociado a cambios de la dieta y los
hábitos; en particular, las dietas contienen cada vez más alimentos ricos en grasas y
energía y los modos de vida son más sedentarios. En muchos países en desarrollo
que se encuentran en fase de transición económica, a menudo coexisten en la misma
población (o incluso en la misma familia) niveles crecientes de obesidad con
desnutrición crónica. El aumento de la incidencia de obesidad a lo largo de los últimos
30 años se ha visto acompañado por un aumento espectacular de la prevalencia de
diabetes.
Las tasas de mortalidad aumentan a medida que lo hacen los grados de exceso de
peso medidos en función del IMC. A medida que aumenta el IMC, también lo hace la
proporción de personas con una o más afecciones asociadas.
La prevalencia de obesidad en México ha podido estimarse gracias a la información
obtenida de diversas encuestas de representatividad nacional, implementadas desde
finales de los ochentas. Así, se tiene conocimiento de la magnitud y la distribución del
problema en nuestro país, su asociación con otros factores de riesgo e, incluso,
algunas de sus consecuencias metabólicas, estratificadas por región, nivel
socioeconómico y área.
Al comparar la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre el año de 1988 (EN I) y el
año de 1999 (EN II) en las mujeres en edad reproductiva, y las prevalencias entre
1994 (ENEC) y el año 2000 (ENSA 2000), tanto en hombres como en mujeres
mayores de 20 años de edad, se observa que entre 1988 y 1999 la prevalencia de
sobrepeso y obesidad incrementó cerca del 70 % (de 35 a 59 %): el sobrepeso (IMC
de 25 a 29.9) cerca de 50 % (de 24 a 35 %), y la obesidad (IMC ≥ 30) 150% (de 9 a
24 %). Estos incrementos fueron observados en todas las regiones, en ambas
localidades (urbana y rural), y en todos los niveles socioeconómicos (bajo, medio y
alto).
Los aumentos relativos más altos en la prevalencia de obesidad fueron observados en
la categoría de edad más joven (20 a 39 años), donde aumentó 6.9 puntos
porcentuales en un lapso de 6 años (47%), seguidos por el grupo más viejo (60 a 75
años), que mostró un incremento de 7.6 puntos porcentuales para llegar a 36%.
Como era de esperarse, las regiones urbanas y la región Norte presentan la
prevalencia más alta de obesidad, aumentando más en la región Norte y Centro
(alrededor de 8 puntos porcentuales durante los 6 años del período), seguidos del Sur
(aproximadamente 6 puntos porcentuales) y Ciudad de México (3 puntos
porcentuales).
24
De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT
2006), el sobrepeso y la obesidad son problemas que afectan a cerca del 70% de la
población (mujeres, 71.9 %, hombres, 66.7%) entre los 30 y 60 años, y alrededor del
30% de la población mayor de 20 años (mujeres, 34.5%, hombres, 24.2%) tiene
obesidad.
Estas prevalencias deben tomarse en consideración sobre todo debido a que el
sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo importantes para el desarrollo de
enfermedades crónicas, incluyendo las cardiovasculares, diabetes y cáncer.
Diagnóstico
Es importante diagnosticar y clasificar el grado de obesidad de un paciente, ya que
nos permite identificar a los individuos con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, al
mismo tiempo que sirve para llevar a cabo una intervención oportuna para prevenir
complicaciones y mejorar el control y pronóstico del tratamiento en pacientes con
alguna enfermedad asociada.
Los criterios actuales para diagnosticar la obesidad en adultos son:
A) Índice de Masa Corporal (IMC). Se define como la relación del peso corporal en
Kg. entre la estatura en (m)2. Es el indicador más utilizado para establecer el
diagnóstico de sobrepeso y obesidad tanto en el ámbito clínico como epidemiológico.
El IMC constituye la medida poblacional más útil, pues la forma de calcularlo no varía
en función del sexo ni de la edad en la población adulta.
La clasificación de acuerdo al IMC en adultos, es la que se muestra en el siguiente
cuadro:
Clasificación del IMC de acuerdo a la OMS y la Norma Oficial Mexicana (NOM).
Adaptado de: WHO (2000) Obesity: Preventing and Managing the
Global Epidemic, Report of a WHO Consultation on Obesity.
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
<18.5
18.5 - 24.9
25.0-29.9
Grado I
Obesidad
Grado II
Grado III
30.0 - 34.9
35.0 - 39.9
> 40.0
IMC = Peso actual (kg)/ Estatura (m)2
IMC saludable* < 24
Peso saludable ò IMC saludable = (24) * Talla en (m2)
Rango peso saludable: IMC saludable (escoger un IMC menor a 25) ejemplo: (24.9) * 1.60 m2
Peso saludable mínimo = 18.5 * 2.56 = 47.3
Peso saludable máximo = 24.9 * 2.56 = 63.7
* El IMC saludable se puede definir en el ámbito clínico entre 20 y 25 unidades en hombres y entre 19 a
24 en mujeres. El personal de salud debe determinar cuál es el IMC saludable dentro de este rango
tomando como base la constitución, edad y expectativas de cada paciente. Si se toma el límite superior
del rango, el peso despejado se puede denominar peso máximo normal.
25
B) Índice Cintura Cadera (ICC) Este indicador evalúa la distribución del tejido adiposo.
Se obtiene al dividir en centímetros la circunferencia abdominal entre la circunferencia
de la cadera, es un predictor independiente de factores de riesgo y morbilidad.
Esta es una medida aceptable para evaluar el contenido de grasa abdominal antes y
durante el tratamiento en la pérdida de peso. Los puntos de corte por sexo pueden ser
utilizados para identificar el incremento relativo de riesgo para el desarrollo de
obesidad asociado a factores de riesgo en muchos adultos con un IMC de 25 a 34.9
kg/m2, de acuerdo al siguiente cuadro:
Índice Cintura Cadera y su escala de estimación para los riesgos de la salud
Adaptado de: WHO (2000) Obesity: Preventing and Managing the
Global Epidemic, Report of a WHO Consultation on Obesity.
Riesgo
Alto
Moderado
Bajo
Hombres
Mujeres
> 0.95
> 0.85
0.90 - 0.95
0.80 - 0.85
< 0.90
< 0.80
C) Circunferencia Abdominal (CC). Es el indicador que evalúa el riesgo de las comorbilidades más frecuentes asociadas a la obesidad, caracterizado por un exceso de
grasa abdominal, como lo señala el cuadro siguiente. Para medir la circunferencia
abdominal se localiza el punto superior de la cresta iliaca, se coloca la cinta alrededor
del abdomen a este nivel, se asegura que la cinta no apriete y esté en paralelo con el
piso, y se hace la medición al final de la expiración normal.
Riesgo para desarollar complicaciones metabólicas relacionadas
con la obesidad de acuerdo con la CC
Adaptado de: WHO (2000) Obesity: Preventing and Managing the
Global Epidemic, Report of a WHO Consultation on Obesity.
Riesgo de complicaciones
metabólicas
Incrementado
Sustancialmente
incrementado
Alto
≥ 94 cm
≥ 102 cm
Moderado
≥ 80 cm
≥ 88 cm
Desde la perspectiva anatómica, es posible reconocer cuatro tipos de obesidad:
1. Exceso de masa corporal o porcentaje de grasa independientemente del sitio
de acumulación.
26
2. Exceso de grasa subcutánea en el tronco y en el abdomen (androide).
3. Exceso de grasa abdominal visceral.
4. Exceso de grasa en la región glútea y femoral (ginecoide).
Entre los hábitos alimentarios que se han relacionado con el exceso de peso y la
obesidad figuran la frecuencia de las comidas y de los tentempiés entre comidas, los
episodios de ingestión compulsiva de alimentos, las comidas fuera de casa y la
lactancia materna exclusiva (efecto de protección).
Entre los factores relacionados con los nutrientes que se están investigando cabe citar
las grasas, el tipo de carbohidratos (incluidos los refinados como el azúcar), el índice
glucémico de los alimentos, y la fibra. Los aspectos ambientales tienen una
importancia clara, en especial porque muchos entornos se están haciendo cada vez
más «obesogénicos» (favorecedores de la obesidad).
La actividad física es un importante determinante del peso corporal. Además, la
actividad física y la buena forma física (entendiendo por tal la capacidad para realizar
actividad física) influyen en gran manera en la mortalidad y la morbilidad relacionadas
con el exceso de peso y la obesidad.
Hay pruebas contundentes de que los niveles moderados a altos de forma física
conllevan un riesgo considerablemente menor de enfermedad cardiovascular y
mortalidad por todas las causas, y de que esos beneficios se aplican a todos los
grados del IMC. Además, una buena forma física protege contra la mortalidad en
todos los niveles de IMC en los hombres con diabetes.
La baja forma cardiovascular es una afección grave y común asociada a la obesidad,
y una proporción considerable de las defunciones que se registran entre las personas
con sobrepeso u obesas se debe probablemente a una baja forma cardiorrespiratoria,
más que a la obesidad en sí. La buena forma física, a su vez, depende en gran
medida de la actividad física, además de los factores genéticos. Esas relaciones
subrayan el papel de la actividad física en la prevención del sobrepeso y la obesidad,
con independencia de los efectos de la actividad física en el peso corporal.
MANEJO NUTRICIONAL EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO
TRANSMISIBLES
El primer paso para iniciar con el manejo nutricional, consiste en recolectar todos los
datos basales del paciente, seguido por una interpretación y análisis de los mismos
con el propósito de identificar los problemas que afectan el estado nutricional del
paciente o, en su caso, el riesgo que tiene de desarrollarlos, estableciendo un listado
de problemas a resolver.
27
Los métodos que se utilizan para la obtención de los datos necesarios son
clasificados en: Antropométricos, Bioquímicos, Clínicos y Dietéticos, los cuáles son
referidos como el ABCD de la evaluación nutricional. El nutriólogo se encargará de
evaluar los indicadores antropométricos y dietéticos, en el caso de los bioquímicos y
clínicos, serán evaluados por la enfermera y el médico.
El plan de alimentación individualizado debe elaborarse considerando las leyes de la
alimentación correcta y cumpliendo con los siguientes criterios:
 Que aporte a la persona los nutrimentos necesarios para lograr y mantener un
adecuado estado de salud.
 Que sea un satisfactor emocional y motivacional a la hora de la selección y
preparación de los alimentos, por su sabor, color, olor, textura, y presentación
agradables.
 Que se realice en un clima agradable, dándole tiempos específicos, sin
tensiones y permitiendo la convivencia humana.
Para el diseño del plan de alimentación, el nutriólogo deberá considerar las siguientes
recomendaciones nutricionales generales para enfermedades crónicas no
transmisibles:
 Procurar comer alimentos distintos cada día, variar intercambiando los
alimentos dentro de cada grupo para poder darle diversidad a la dieta.
 Incluir un alimento de cada grupo en cada tiempo de comida para poder
obtener los distintos nutrimentos necesarios para el organismo.
 Preferir el consumo de verduras y frutas, en lo posible crudas y con cáscara, de
temporada (debido a que son más baratas y de mejor calidad) por ser buena
fuente de nutrimentos como vitaminas A y C, ácido fólico así como de fibra.
 Preferir cereales de tipo integral (tortilla, pan integral, pastas, galletas, arroz o
avena) por su fuente de fibra.
 Fomentar la combinación de cereales con leguminosas (frijoles, lentejas, habas
o garbanzos) ya que ésta permite la obtención de proteínas de alto valor
biológico.
 Evitar el consumo de fuentes de azúcares simples, como: mermeladas, jaleas,
miel, jugos envasados, azúcar de mesa, refrescos, golosinas, cátsup, helados,
nieves o leche condensada, y ya que su consumo además de asociarse con la
síntesis y acumulación de tejido adiposo e hipertrigliceridemia, aumenta la
28
demanda de vitaminas del complejo B (principalmente de tiamina, riboflavina,
ácido pantoténico y biotina) y favorecen la caries dental.
 Vigilar la calidad de las grasas. Evitar, en la medida de lo posible las de tipo
saturadas, trans y el colesterol y preferir las grasas mono y poliinsaturadas.
Grasas saturadas. El consumo de alimentos con alto contenido de grasas
saturadas favorece el incremento de las concentraciones de triglicéridos y
colesterol en sangre. Éstas se encuentran principalmente en la grasa de las
carnes y sus caldos, pollo con piel o grasa visible, mantequilla, leche y yogurt
enteros, quesos madurados o añejos (amarillo, manchego, Chihuahua, Gouda,
doble crema, etc.), aderezos cremosos, crema, helados, y en algunos aceites
vegetales como el de coco y el de palma.
Grasas trans. Este tipo de grasas afectan la salud cardiovascular al
incrementan las concentraciones de colesterol LDL y colesterol total. Se
encuentran en una variedad de alimentos: productos de panadería, alimentos
fritos e industrializados, margarinas y mantecas vegetales, y en general todos
los productos alimenticios en cuyos ingredientes contengan “aceites vegetales
parcialmente hidrogenados”.
Grasas poliinsaturadas. Estas grasas ofrecen un beneficio a la salud cuando se
consumen de forma moderada y cuando se utilizan en sustitución de alimentos
con alto contenido de grasas trans. Las grasas poliinsaturadas coadyuvan a la
disminución de las concentraciones de colesterol en sangre y, por
consiguiente, al riesgo cardiovascular. De los ácidos grasos poliinsaturados, el
linoleico (n-6 u “omega 6”) es el más abundante en la dieta y sus fuentes
principales son los aceites vegetales de cártamo, maíz y soya. El aceite de
soya, la linaza, el pescado (como la trucha, salmón, macarela y atún) son
buenas fuentes de ácido linolénico o n-3 (conocido como “omega 3”). Por tanto,
se debe incluir el consumo de pescado de 1-2 veces por semana, como
arenque, cazón, sardina, ya que disminuye de 2 a 5 veces más las
concentraciones de colesterol en comparación con los aceites vegetales. La
utilización de suplementos de omega 3 y 6 deben ponerse bajo consideración
por los profesionistas de salud.
Grasas monoinsaturadas. Además de ayudar a disminuir las concentraciones
de colesterol en sangre, proveen de antioxidantes como la vitamina E. Estas
grasas se encuentran en fuentes como el aceite de oliva, canola y girasol, las
aceitunas, el aguacate y las nueces.
 Disminuir el consumo de alimentos donde se combinen los azúcares con las
grasas, como por ejemplo: pan dulce, helados, chocolates, pasteles y otros
productos de repostería y panadería.
29
 Recordar al paciente las diferentes alternativas que tiene para poder preparar
sus alimentos sin necesidad de utilizar grandes cantidades de aceite, como:
Hornear, asar o hervir los alimentos en vez de freírlos, capearlos o
empanizarlos. Preparar los frijoles y el arroz sin manteca, tocino u otros
embutidos con alto contenido en grasa. Usar menos queso y cremas con alto
contenido de grasa para acompañar sus alimentos. Usar aceite en aerosol o
pequeñas cantidades de aceite vegetal o de margarina para cocinar. Preparar
las ensaladas con vinagre, limón o aderezos bajos en grasa.
 Incluir carnes magras y quitar todos los excesos de grasa visible antes de su
consumo, así como la piel en el caso del pollo.
 Moderar el consumo de carnes procesadas y embutidos (jamón, longaniza,
chorizo, mortadela, salchicha, salami, etc.)
 Se sugiere hacer una selección de consumo de carne de la siguiente forma: 1.
Pescado, 2. Pollo o pavo (sin pellejo), 3. Carne de res (desgrasada) y 4. Carne
de cerdo
 Preferir el consumo de lácteos descremados, por su bajo aporte de grasa
(yogurt, leche de vaca o de soya, queso panela, queso fresco, queso Ricota o
canasto y requesón).
 Limitar la sal a 6 gramos al día (2,400 mg de sodio) escogiendo alimentos bajos
en sal y limitando la cantidad de sal añadida a los alimentos.
 Consumir diariamente la siguiente cantidad de agua simple: Mujeres 2 litros y
Hombres 3 litros, considerando factores como el clima, edad y actividad física.
 Las infusiones de hierbas sin azúcar y las especias y hierbas para cocinar
(como la canela, clavo, ajo, tomillo, romero, comino, chile en polvo, etc.)
pueden consumirse libremente. Únicamente deberán limitarse o evitarse si
existe la presencia de gastritis.
 Fomentar la lectura de etiquetas de los alimentos industrializados.
ACTIVIDAD FISICA EN LAS ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS
Basado en la evidencia de la investigación, se reconoce que el ejercicio tiene un gran
impacto en los factores de riesgo de comorbilidades y como parte del tratamiento
30
integral de los trastornos que comprende el síndrome metabólico y por ende provoca
un amplio beneficio en la salud pública.
Los fundamentos científicos por los que el ejercicio es una herramienta eficaz en el
tratamiento deben ser reconocidos con la interacción de poder establecer la
dosificación más adecuada para cada paciente, según los beneficios que se
pretendan lograr, así como determinar cuáles son las recomendaciones más eficaces
para alcanzar y mantener permanentemente en el tiempo las metas fijadas.
La intervención del ejercicio incrementa la oxidación grasa mientras mantiene el gasto
de energía en reposo, que se relaciona metabólicamente en específico con la
amplitud de la mejoría en la sensibilidad a la insulina. El ejercicio de alta intensidad
resulta en un mayor incremento en la masa magra corporal, confirmando que mientras
la cantidad de ejercicio determina el cambio total del peso corporal y la pérdida de
masa grasa, la intensidad del ejercicio puede ser el determinante en la ganancia del
tejido mago en el cuerpo.
Esto indica que existe un efecto dosis-respuesta secundario a la cantidad e intensidad
del ejercicio y masa grasa corporal total. Sin embargo, se debe enfatizar que esta
intensidad elevada debe ser aplicada a los casos seleccionados que puedan asimilar
dicha carga sin predisponer a un evento coronario y descompensación metabólica del
paciente.
Estos datos soportan fuertemente la necesidad de incrementar la actividad física
diaria y el nivel del acondicionamiento físico (incluye capacidad cardiovascular,
flexoelasticidad y fuerza) en la población, con el objetivo de mejorar la salud y
disminuir las tasas de mortalidad, a través de la modificación de los factores de
riesgo.
El ejercicio físico programado ha demostrado beneficios en la disminución de peso y
en el control glucémico de estos pacientes ya que reduce la resistencia a la insulina y
los niveles de insulina plasmática en sujetos hiperinsulinémicos debido a un aumento
en la sensibilidad a la insulina por el consumo de glucógeno muscular durante el
ejercicio, al mejoramiento molecular en el sistema de transporte de glucosa
dependiente de insulina y que por ende, incrementa el consumo de glucosa, de tal
forma que mejora la tolerancia a la glucosa, disminuyendo sus niveles sanguíneos y
los de hemoglobina glucosilada (HbA1c).
El papel potencial de la actividad física (AF) para la prevención, tratamiento y control
de la DM ha sido ampliamente documentado y sustentado en las últimas décadas y
está retomando gran importancia, por lo que debe tomar un carácter formal, con la
finalidad de que l paciente logre los mayores beneficios del mismo.
31
El desarrollo de un programa de ejercicio debe ser planeado, individualizado y
monitorizado adecuadamente, por tanto, es necesario que haya habilidad y
conocimiento teórico del personal profesional de la salud para determinar los objetivos
del ejercicio, procedimientos y recursos materiales para cada paciente, adecuándolos
a sus necesidades y preferencias, tomando en cuenta la participación activa del
paciente en dicho proceso, para evitar las complicaciones potenciales del ejercicio
mal prescrito o mal orientado, así como promover el apego al programa para que el
paciente con diabetes pueda hacerlo parte inseparable de su estilo de vida.
Se debe de enfatizar que la persona debe iniciar un proceso de activación con el
objetivo de incrementar paulatinamente el grado de gasto de energía provocado por la
actividad física y ejercicio extras a las actividades cotidianas, con el fin de lograr
cambio permanentes en el organismo que ayuden a controlar las entidades que
integran al síndrome metabólico.
La OMS recientemente basa sus recomendaciones en el concepto de estilo de vida
físicamente activo: es la acumulación diaria de AF de por lo menos 30 minutos a lo
largo del día, realizada en pequeñas sesiones o de forma continua de moderada
intensidad. Estas actividades pueden ser seleccionadas por uno mismo, incluyendo
todas las del tiempo libre, ocupacionales y las de casa , que son parte de la vida diaria
y pueden estar o no planeadas.
La actividad física es cualquier movimiento producido por la contracción del músculo
esquelético que substancialmente aumenta el gasto de energía. El ejercicio es un
subconjunto de actividad física. La dosis de actividad física necesitada para brindar un
beneficio de salud particular puede ser descrita en términos de frecuencia, duración,
intensidad y tipo de actividad. Finalmente, el costo bruto de la actividad física es el
total del gasto de energía, el cual depende de la resta de la tasa metabólica, el costo
de la actividad por si misma y el costo del efecto térmico de la comida si la actividad
es postprandial.
Es ampliamente reconocido que la actividad física regular reduce todas las causas de
mortalidad, y la incidencia de enfermedad cardiovascular fatal y no fatal y la
enfermedad arterial coronaria. Se le a asociado también con la reducción en la
incidencia de diabetes tipo 2, cáncer del colon y osteoporosis. Entre los efectos que
se le atribuyen podemos mencionar mejora o regulación en en varios factores de
riesgo cardiovasculares (la tensión arterial, niveles de lípidos y lipoproteínas, factores
de coagulación y homeostáticos). La actividad física regular está también asociada
con la prevención de ganancia de peso a largo plazo.
La actividad física es un importante componente en las intervenciones del
comportamiento, junto con el control de la dieta, para la pérdida de peso a corto plazo
en adultos con sobrepeso y/o obesidad. La actividad física es además el mejor
predictor de mantenimiento de pérdida de peso a largo plazo.
32
En una revisión sistemática basada en evidencia de la relación dosis-respuesta entre
la actividad física y la pérdida de grasa corporal localizada, la pérdida de peso fue
mayor en las intervenciones de actividad física a corto plazo (>= 16 semanas) que con
las intervenciones a largo plazo (> 26 semanas) (0.18 kg por semana vs. 0.06 kg por
semana). Este efecto puede ser explicado en parte por el gasto de energía más alto
(2200 Kcal. por semana vs. 1000 Kcal. por semana) en los regimenes de corto plazo.
Una relación de la dosis-respuesta también se observó entre la cantidad de actividad
física, expresada como el gasto de energía por semana, y la reducción de adiposidad
total en las intervenciones a corto plazo. Con respecto a la grasa corporal localizada,
los autores concluyeron que había evidencia insuficiente para determinar si un
aumento en la actividad física es asociado con una reducción en la obesidad
abdominal.
Realizar mayor actividad física es un componente importante de la terapia de
reducción de peso. Aunque la mayor pérdida de peso ocurre debido a una menor
aportación calórica, la actividad física sostenida es muy útil para la prevención de
ganancia de peso y reducir el riesgo cardiovascular. Para la mayoría de los pacientes
obesos, el ejercicio se debe iniciar lentamente, y la intensidad se debe aumentar
gradualmente. El ejercicio se puede hacer en un solo momento o lo largo de todo día.
La caminata y el trote son las actividades más recomendadas debido a que no se
requiere entrenamiento especial, no son tan costosos, son seguros y fáciles de
realizar de forma solitaria o acompañada. La variedad es una parte muy importante de
la prescripción y se debe indicar al menos dos o, preferentemente, tres actividades
alternadas durante la semana, por ejemplo caminata-trote-tenis. Para un apego
óptimo del paciente hacia el programa de entrenamiento, se debe tomar en cuenta
que el individuo transita por un proceso dinámico para poder modificar su actitud y
conducta hacia la AF. Las recomendaciones que pueden contribuir a mantener con
éxito un programa de actividad física son:
 Establecer entre el profesional de salud y el paciente objetivos y fomentar que
se este último se apegue a ellos, sin plantear metas inalcanzables.
 Capacitar al paciente en la monitorización de la FC como parámetro de la
intensidad de la AF.
 Fomentar una actitud positiva y exitosa.
 Seleccionar actividades que involucren el movimiento integral de los músculos,
y variarlas para evitar que sobrevenga el aburrimiento. Algunas rutinas
recomendadas son: caminata, trote, natación remo y deportes de raqueta.
 Ejercitarse en lugares fácilmente accesibles bien iluminados y bien ventilados.
 Utilizar zapatos y ropa confortable que permitan el movimiento, la respiración, y
que permita prevenir lesiones.
 Fomentar la realización de ejercicio en espacios abiertos, preferentemente en
superficies planas, sin altibajos que pudieran ocasionar alguna lesión.
33
 Promover el aprovechamiento de las instalaciones deportivas públicas
cercanas al domicilio de cada paciente, de acuerdo a sus posibilidades y
disponibilidad.
 Buscar la realización de ejercicio grupal (con amigos o familiares). De no
poderse así, siempre tener la alternativa de actividades que puedan realizarse
de manera individual.
 Recomendar al paciente que evite la suspensión del ejercicio por más de 72
horas, ya que los beneficios obtenidos se pierden. En caso de que así suceda,
debe retomar el ejercicio con un nivel menor de intensidad.
 Mantener un estilo de vida físicamente activo.
 Comprender que la mayor parte de los pacientes presentan ambivalencia al
cambio, evento esperado en el proceso de la adherencia al tratamiento. Y que
todo paso inicial es pequeño, y cada pequeño cambio es el Tratamiento.
Fases para iniciar y mantener el ejercicio
Fase 1 Actividad: Caminata diaria de 20 minutos durante 2 semanas. Empezar con
varios intervalos cortos, en caso necesario no dar tanta importancia a la
intensidad
Fase 2 Actividad: Caminata diaria de 40 minutos durante 2 semanas. Gradualmente
incrementar la intensidad
Fase 3 Actividad: Caminata energética diaria de 60 minutos, permanentemente.
Caminar energéticamente al menos parte del tiempo.
Fase 4 Actividad: Caminata energética más otros ejercicios por 60 minutos diarios.
Incrementar la intensidad con deportes recreativos para acumular 60 min en
total.
Es fundamental monitorear el proceso. El personal de salud ayudará al paciente a
crear un enlace natural entre las conductas y sus objetivos de salud. Es importante
reconocer, con algunos comentarios, los esfuerzos realizados y los logros obtenidos,
para mejorar la autoconfianza y motivar al paciente a que continúe esforzándose. La
retroalimentación no debe limitarse a revisar que pasó, es necesario desarrollar
estrategias proactivas. Se sugiere observar las siguientes técnicas para combatir las
barreras en el paciente obeso:
 Falta de motivación o confianza. Ejercitarse con amigos o en grupos para
retroalimentación positiva. Llevar una bitácora de tiempo en minutos de
ejercicio al día. Celebrar los progresos. Registrar los cambios relacionados con
la salud, cómo respirar mejor. Unirse a un programa de ejercicio para aumentar
la responsabilidad.
 Falta de tiempo. Realizar una especie de contrato con objetivos específicos de
ejercicio por semana. Buscar ayuda significativa de otros. Recordar que todo
incremento en actividad física contabiliza como ejercicio.
 Falta de acceso a instalaciones o a equipo. Incrementar el total de calorías
gastadas al día. Tener en mente que caminar es una actividad muy accesible
34
 Experiencias negativas previas. Hacer énfasis en el ejercicio de baja intensidad
como la caminata. Determinar el origen de la negatividad y trabajar
directamente sobre ello. Obtener retroalimentación positiva de amigos y
familiares
 Peso. Informarle que la actividad física se facilitará con el tiempo. Escoger
actividades fáciles para cuerpos pesados como la bicicleta fija.
 Poco equilibrio. Sugerir ejercicios que se perciban como naturales, donde no se
cargue el peso como la natación.
 Ansiedad. Progresar lentamente, hacer el ejercicio divertido, ejercitarse con un
amigo
 Malestar, dolor o lesiones .Aconsejar ejercicios donde se perciba menos el
malestar. Reducir la intensidad o la duración del esfuerzo
Uso del podómetro. En general se a comprobado que los podómetros son
instrumentos económicos que de alguna forma permiten medir en forma objetiva una
de la actividad física más común y accesible a los seres humanos de todas las
edades: Caminar.
La caminata es uno de las formas de pasar el tiempo libre más comunes y benéficas.
Es accesible y segura para la mayoría de las personas sedentarias. El podómetro
ayuda a cambiar los estilos de vida aunque normalmente no se considera como
ejercicio pero de hecho ayudan a aumentar el gasto de energía. Los investigadores
han identificado mejoras significativas en el manejo del peso, la sensibilidad a la
insulina, la presión arterial y el perfil de lípidos como resultado de la participación en
programas de actividad física con podómetros. Aunque la mayoría de las
investigaciones ha involucrado la evaluación de la actividad física con podómetros
puede que también se incremente los niveles de actividad al aumentar la conciencia
cognitiva de una autoeficacia física.
En contraste un estilo de vida saludable con actividad física se ha asociado con
beneficios a la salud que incluyen un mejor control de enfermedades crónicas no
trasmisibles como la hipertensión, la diabetes, la obesidad y la hiperlipidemia. Algunas
investigaciones han sugerido que los programas con podómetros pueden
proporcionar un fuerte ímpetu para iniciar actividades físicas. Al parecer los
podómetros pueden ofrecerse como una herramienta de retroalimentación muy
económica.
Algunas sugerencias para aumentar la actividad física:
 Tomar las escaleras en lugar del ascensor.
 Estacionar más lejos y caminar.
 Bajarse del autobús unas cuadras antes de la parada.
 Dar pasos en el lugar durante los comerciales televisivos.
 Sacar al perro a caminar.
 Cortar el césped.
35





Aspirar la alfombra.
Caminar durante 10 minutos después de la cena.
Caminar en lugar de conducir el carro por distancias cortas.
Tomar el camino largo al dirigirse a reuniones.
Realizar caminatas cortas de 10 minutos durante el almuerzo y los recreos en el
trabajo.
 Encontrar un compañero para caminar a fin de motivarse mutuamente.
 Planear actividades para los fines de semana (caminatas largas, excursiones,
visitas al parque).
Algunas generalidades sobre pacientes con Sobrepeso y Obesidad:
 Los estiramientos y el calentamiento muscular están dirigidos a minimizar las
posibles lesiones músculoesqueléticas que se puedan producir, a incrementar
la flexibilidad y amplitud de los movimientos, y acondicionar al organismo para
efectuar un trabajo aeróbico más intenso.
 Ejercicio aeróbico con tendencia progresiva, el ritmo debe ser más rápido que
el paseo normal, con pasos largos y moviendo bien los brazos y al menos
durante tres horas a la semana, que promueva grandes masas musculares,
alternando actividades que le sean agradables como jugar tenis, nadar,
caminata en el campo, bailar, bicicleta.
Algunas generalidades sobre pacientes con Diabetes:
 Los ejercicios de estiramiento representan una gran opción para introducir poco
a poco al trabajo progresivo.
 Actividades moderadas que ayuden al control de peso y poco riesgosas
(caminar, trote leve, bicicleta, remar, ejercicios de fuerza leve (sentadillas,
abdominales), subir y bajar escaleras, bailar, tenis, básquetbol, fútbol, voleibol
recreativo), el entrenamiento aeróbico estimula la eficacia cardiaca, aumenta el
volumen sanguíneo e incrementa la utilización del oxígeno arterial por parte de
los músculos. Dosificar de leve a moderado dejando una pauta de recuperación
de 1 minuto mínimo hasta 2 ó 3 minutos entre cada uno.
Algunas generalidades sobre pacientes con Hipertensión arterial:
 El ejercicio que se recomienda es el aeróbico moderado durante 30 minutos
cada día de tres a cinco veces por semana. Es indispensable el ejercicio
aeróbico contra la presión alta, éste ayuda a fortalecer el corazón, a bajar de
peso y a controlar la presión arterial.
 Se debe realizar un ejercicio adecuado a cada edad y a cada persona, por ello
la realización de media hora de carrera suave o caminata de leve a enérgica 2
ó 3 días por semana es suficiente para la mayor parte de las personas. Se
pueden agregar como alternativos practicar tenis, caminatas en áreas abiertas,
nadar moderadamente, bicicleta, bailar, y tomando intervalos de descanso.
36
MODIFICACION DEL COMPORTAMIENTO
Las estrategias, basadas en el refuerzo, proporcionan las herramientas para superar
barreras de la terapia dietética y/o de actividad física. Las estrategias específicas
incluyen monitoreo personal de los hábitos de comer y de realizar actividad física,
manejo del estrés, control del estímulo, solución de problemas, mantenimiento de
contingencia, reestructuración cognoscitiva y ayuda social.
La intervención combinada de la terapia de comportamiento, de una dieta baja en
calorías y de realización de actividad física es la mejor terapia para lograr perder peso
y el mantenerlo una vez que se llegue al peso saludable. Este tipo de intervención se
debe mantener por lo menos 6 meses antes de considerar la farmacoterapia.
Las estrategias del comportamiento para reforzar cambios en la dieta y la actividad
física en adultos obesos producen pérdida de peso de 10% en periodos que van de 4
meses a 1 año. Los pacientes que experimentan solo terapia del comportamiento
regresan a su basal si no son parte de una intervención del comportamiento continua.
El manejo del estrés es de gran utilidad. El uso de medicamentos antidepresivos de
nueva generación producen buenos efectos en la pérdida de peso de algunos
pacientes con depresión.
Los tratamientos para las enfermedades crónicas como la obesidad, la diabetes
mellitus y la hipertensión están determinados, en parte, por su interacción con los
estilos de vida y las características de quienes las padecen. La obesidad es una
enfermedad crónico-degenerativa controlable. Los pacientes que de forma
disciplinada siguen recomendaciones generales para mantenerse saludables mejoran
su calidad de vida.
Un porcentaje importante de las personas que sufren obesidad y no han tenido éxito
para bajarlo se enfrentan al problema de baja adherencia (pobre apego) al tratamiento
que deben seguir. También es importante considerar que, en ocasiones, la adaptación
a un tratamiento integral para mantener el peso corporal toma tiempo. Mientras esto
ocurre, algunas personas prefieren suspenderlo.
Una gran cantidad de pacientes tiene la expectativa de llevar un tratamiento para la
obesidad que los “cure”, como si se tratara de una infección. En la práctica, son raros
los que están conscientes de que se trata de un reto para toda la vida.
Para la mayoría de las personas, es difícil aceptar un diagnóstico positivo de obesidad
severa. Esto tiene implicaciones en el estilo de vida, ya que puede producir depresión
y ansiedad. Es importante que el paciente cobre conciencia de que podrá tener una
mejor calidad de vida (aunque no será algo fácil), si se adhiere adecuadamente al
tratamiento y modifica su estilo de vida y su dieta.
37
La mayor parte de las personas que desarrollan obesidad lo hacen después de años
de inactividad y dietas inadecuadas. Muchos de los hábitos tienen profunda relación
con el estado de ánimo y se asocian de forma importante con el apetito cuando se
está triste o con estrés. Se requiere de una gran motivación para lograr los cambios
óptimos en el paciente, y el médico (o profesional de la salud) debe ser un actor
importante en el fomento de esta actitud. Es recomendable construir mecanismos que
faciliten el éxito.
Además de disminuir la ingesta de grasas saturadas, la ingesta de grasa total debe
contribuir a 30% o menos de la ingesta total de calorías. La reducción del porcentaje
de grasa dietética por si sola no produce pérdida del peso a menos que las calorías
totales en la dieta también se reduzcan. El reemplazo isocalórico de la grasa con los
carbohidratos reducirá el porcentaje de calorías de grasa pero no causará pérdida del
peso.
La reducción de la grasa dietética, junto con la reducción de los carbohidratos
dietéticos, es necesaria para producir un déficit calórico y producir una pérdida de
peso aceptable. Cuando se reduce la ingesta total de grasa, debe ser una prioridad
también reducir la grasa saturada.
38
BIBLIOGRAFIA
1. Secretaría de Salud. Protocolo clínico para el Diagnóstico y Tratamiento de la
Diabetes. 2008
2. Secretaría de Salud. Protocolo clínico para el Diagnóstico y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial Sistémica. 2008
3. Secretaría de Salud. Protocolo clínico para el Diagnóstico y Tratamiento de la
Obesidad. 2008
4. Secretaría de Salud. Protocolo para orientación nutricional en la Prevención y
Control de Enfermedades Crónicas: Sobrepeso, Riesgo cardiovascular y
Diabetes. 2008
5. Secretaría de Salud. Protocolo para la prescripción de actividad física en la
atención de pacientes con Enfermedades Crónicas: Sobrepeso, Riesgo
cardiovascular y Diabetes. 2008
6. Secretaría de Salud. Protocolo de Psicología para la atención de pacientes con
Enfermedades Crónicas: Sobrepeso, Riesgo cardiovascular y Diabetes. 2008
39