Rock Hill Schools/Escuelas de Rock Hill

Rock Hill Schools Permission for School Administration of Prescription Medication
Permiso para que la Escuela Administre Medicamentos con Receta Medica
Los medicamentos deben ser administrados por un padre o tutor antes o después de la escuela. La dosis
inicial de un medicamento que su hijo(a) nunca ha tomado antes, no pueden ser administrada en la escuela. El
medicamento que va a ser administrado en la escuela debe incluir esta forma y el medicamento debe estar en
su envase original, identificado por la farmacia que surtió la receta. Los medicamentos de muestra deben ser
proporcionados en un envase o paquetería que identifique apropiadamente el medicamento y debe ser
acompañado por una nota firmada, y con fecha reciente por el medico o el proveedor de asistencia medica, la
cual debe incluir el nombre del estudiante, las instrucciones para administración apropiada, el nombre,
dirección y numero de teléfono del medico o el proveedor de asistencia medica.
Nombre del estudiante:____________________________________ Fecha de Nacimiento: __________________
Escuela: _______________________________ Grado: ____________ Maestro(a): _________________________
Requisitos de almacenamiento: Ninguno______________ Refrigerar _____________ Otro _______________
Medicamento ________________________ Dosis: _______________ Método de administración ____________
Razón del medicamento:________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Hora en que se debe ser administrado ____________________________________________________________
¿Es su hijo(a) alérgico(a) a medicamentos, comidas u otras cosas? No ______ Si_____
Enliste las alergias: _____________________________________________________________________________
Efecto o reacción: ______________________________________________________________________________
Fecha de terminación del medicamento ___________________________________________________________
Solicito que el inhalador necesario para el asma de mi hijo(a), lo mantengan en:
El salón de clase_________________________________ en la enfermería ________________________________
Nombre del Medico o Proveedor de Salud _______________________ Teléfono __________________________
Yo doy permiso para que mi hijo(a) _____________________________ reciba el medicamento como ha sido prescrito. . Doy permiso para que la
enfermera, o la administración de la escuela llame al proveedor de asistencia médica que he incluido, o a su personal para discutir el medicamento y la
salud de mi hijo(a). Doy permiso para el proveedor de asistencia médica que he incluido, el farmacéutico o su personal para que proporcione
información sobre el medicamento y la salud de mi hijo a la enfermera o a la administración de la escuela. También doy permiso para que esta forma
“Permiso para Medicamentos con Receta” aplique si transfiero a mi hijo(a) a otra escuela dentro del Distrito Escolar de Rock Hill durante el año escolar
actual. Entiendo que la escuela puede requerir que yo este de acuerdo con las reglas del Distrito Escolar acerca de medicamentos antes de que esta
medicina sea administrada en la escuela. Entiendo que soy responsable de notificar a la escuela si cualquier medicamento de mi hijo(a) llega a cambiar
de alguna manera. Ni el Distrito Escolar ni su personal serán responsables de una reacción adversa del medicamento cuando el medicamento ha sido
administrado de la manera prescrita.
Fecha: _________________________ Firma del Padre/Tutor _____________________________________
Imprima el nombre del Padre/Tutor__________________________________________________________
Teléfono en Casa__________________ Trabajo ______________________ Celular ___________________