Aunque la disección de la vena safena es un procedimiento

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DISECCIÓN ENDOSCOPICA DE LA VENA SAFENA EN CIRUGÍA
CORONARIA CON SISTEMA VASOVIEW. ASPECTOS DE
RELEVANCIA EN ENFERMERIA
José Mª Quesada, ATS
Juanjo Arias, ATS
Marisa Diez, ATS
Conchi Barquero, ATS
Mª José Cid, ATS
Faina Gómez, ATS
Puri Sánchez, ATS
Martina Cano, ATS
Juan Lara, MD
Cirugía Cardiovascular (Quirófano)
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
GRANADA, ESPAÑA
Dirección para correspondencia:
D. José Mª Quesada
C/ Morena nº 8, 2º D.
Res. Villa-Pineda . 18015 GRANADA
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Introducción:
La tendencia a una cirugía de menor agresión quirúrgica crece y aunque actualmente, la
cantidad de vena safena necesaria para injertos coronarios tiende a disminuir por la tendencia a
usar injertos de naturaleza arterial, la vena safena sigue siendo esencial en cirugía de
revascularización coronaria. Analizamos nuestra experiencia en pacientes con disección
endoscópica Vasoview de la vena safena.
Métodos:
Desde Julio/98, en 45 pacientes realizamos disección endoscópica Vasoview. Con dos
incisiones de 1.5-2.0 cm. En ingle y rodilla, y una en tobillo, es posible extraer completamente
la vena safena interna para utilizarla como injerto coronario. El sistema tiene un trocar balón y
un dispositivo Uniport para electrocoagular colaterales venosas, utilizando un sistema de sellado
y CO2.
Resultados:
No hubo infección en ninguno de los 45 pacientes operados con este sistema.
Tampoco hubo IAM en ninguno de los territorios coronarios revascularizados con vena safena
extraída con sistema endoscópico vasoview. El grado de satisfacción de los pacientes con el
aspecto de la herida fue alto frente al sistema convencional.
Conclusiones: Las ventajas cosméticas son destacables y en la población de riesgo por
obesidad, diabetes, etc. las infecciones son menores. El uso de instrumental especifico para la
técnica endoscópica es de especial interés en enfermería quirúrgica.
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Introducción:
Aunque la tendencia a un mayor uso de injertos de naturaleza arterial ha disminuido la
cantidad de vena safena necesaria para la realización de injertos coronarios, la vena safena
continua siendo un componente esencial en la cirugía de revascularización coronaria (1), para
una mayoría de cirujanos cardiovasculares, la arteria mamaria izquierda y la vena safena son los
injertos habituales en cirugía coronaria, siendo otros injertos arteriales como mamaria derecha,
radial, gastroepiploica y epigástrica inferior menos utilizados.
Objetivos :
Analizamos nuestra experiencia inicial con un grupo de 45 pacientes a los que
realizamos disección endoscópica de la vena safena con Sistema Vasoview discutiendo las
ventajas de este método frente al tradicional sistema de disección de la vena safena. La
obtención de vena safena interna para su utilización como injerto aorto-coronario, se ha
realizado tradicionalmente con una ó múltiples incisiones en muslo y pierna, generalmente
desde la ingle al tobillo. La técnica de múltiples puentes de piel para algunos autores,
disminuiría las complicaciones desde más de un 20% a un 8% (2), aunque una buena exposición
de la vena es esencial para poder colocar hemoclips ó ligaduras en las colaterales.
Las complicaciones postoperatorias de las heridas de la pierna tras la extracción de la
vena safena para cirugía de revascularización coronaria continua siendo un problema importante
del que se escribe y publica poco (3)siendo las mujeres, diabéticos, obesos y fumadores los que
presentan problemas con mayor frecuencia. En un reciente trabajo de revisión, los problemas de
las heridas de la pierna, eran la principal complicación de los pacientes sometidos a cirugía de
revascularización coronaria (4). Aunque complicaciones mayores como sepsis y amputación de
la pierna tras la disección de la vena safena son muy raras (5), complicaciones menores como
dehiscencia de la herida, edema crónico de la pierna, drenaje linfático, infección superficial ó
profunda, abscesos, seromas, necrosis cutáneas, hematomas, celulitis, neuralgia, neuropatía ó
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parálisis del nervio safeno así como secuelas isquémicas son bastante frecuentes, llegando en
algunas series hasta un 24% de los pacientes(6), (7), (8).
Método:
En un intento de mejorar la satisfacción del paciente con menos dolor postoperatorio,
menos complicaciones y mejor cosmética, se desarrollan diversas técnicas de disección
endoscópica de la vena safena. Además la tendencia a una cirugía cardiovascular menos
invasiva se ha extendido a una disección miniinvasiva de la vena, evolucionando técnicamente
para poder obtener con una incisión de 2 cm un segmento de vena de 35 a 60cm(9).
Las ventajas derivadas de esta técnica serian una menor devascularización de la piel y
del tejido subcutáneo que estaría especialmente indicada en pacientes de alto riesgo, diabéticos,
mujeres, obesos, fumadores, enfermedad vascular periférica (10), también hay menos dolor y
disconfort postoperatorio(11), la cicatrización tiene mejor aspecto estético con menos
hematomas y edema(12)y además de la entusiástica aceptación de los pacientes hay menos
complicaciones de la herida(10).
La mayoría de los autores resalta la importancia de eliminar la incisión en la ingle
utilizando hemoclips, endoloops ó cauterios en la sección proximal de la vena safena para evitar
infecciones y lesiones de vasos linfáticos(12), (1).
En general la disección endoscópica permite disminuir la morbilidad de las heridas de
la pierna, no dando ninguna incidencia de lesiones del nervio safeno, (10)y acortando la estancia
hospitalaria. La conversión a técnica habitual, no ofrece problemas y histológicamente no hay
diferencias entre el método de extracción clásico y la disección endoscópica(9).
Los inconvenientes parten de ser un proceder complejo que precisa de una curva de
aprendizaje lenta que requiere paciencia para obtener éxito, siendo más difícil que una
colecistéctomia por vía endoscópica(13). En fase inicial puede ser difícil encontrar la vena con
una pequeña incisión en el borde interno, cara inferior de la rotula especialmente en pacientes
obesos, no obstante no es necesario un mapeo venoso preoperatorio con mínima experiencia(9);
asimismo, es posible, durante la curva de aprendizaje necesitar incisiones auxiliares para la
escisión de las ramas, en bifurcaciones ó con anatomía anómala.
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El tiempo de disección endoscópica esta en función de la longitud de la vena necesitada;
de rodilla a ingle, unos 35 cm, de 25 a 30 minutos pudiendo hacerse en 10 con experiencia, hay
que tener en cuenta que el cierre de la herida es mucho más rápido que con técnica
convencional.
La técnica precisa de un equipamiento de endoscopia video asistida, (figura 5) nuestro
equipo es Olimpus disponiendo de una fuente de luz, cámara de vídeo de 5 mm, insuflador de
co2 y un monitor de televisión con grabador de vídeo; el sistema Vasoview esta constituido por
una serie de herramientas (figura 3) que consisten en una cánula disector –balón en forma de
lanza, que se conecta a una lente de 5 mm con fuente de luz y a una fuente de CO2, el sistema
consta de una segunda cánula Uniport que lleva un empujador de la vena para permitir el corte
de las colaterales por una tijera bipolar conectada a un electro bisturí, ambas cánulas, la de
disección y Uniport se introducen por un trocar sellador que permite cerrar la herida cuando
insuflamos CO2 a presión. Se inicia la disección con una incisión que no debe ser mayor de 2
cm (figura 4) para evitar la perdida de gas, en un primer momento no se separa la fijación
conectiva lateral de la vena para facilitar la progresión del disector, el balón no se infla hasta
llegar a la ingle, permitiendo con ayuda del gas separar la vena de su adventicia identificando
las colaterales, con el túnel completado, se intercambia el Uniport que permite con ayuda del
separador seccionar las colaterales; si es necesario, se realiza una incisión de 5 mm para
introducir una pinza hemostática en la ingle y seccionar la vena safena, procediendo a su
preparación habitual tras su extracción.(figuras 1 y 2)
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Resultados:
Se realizó disección endoscópica de la vena safena en 45 pacientes, 7 mujeres y 38
varones, con una edad media de 64 años, el 40% tenían obesidad al menos moderada y un 18%
fueron diabéticos asimismo un 86% de la muestra eran fumadores y ninguno presentaba
vasculopatias periféricas severas
En ningún caso hubo infección de la herida ni superficial ni profunda, utilizamos un
vendaje elástico de 2 a 4 días durante el postoperatorio, reduciéndose mucho la formación de
equimosis y hematomas. En todos los pacientes se testó una satisfacción postoperatoria con la
herida que produjo mínimas molestias en general comparativamente con las de la técnica
clásica.
Discusión:
El tiempo de duración del proceso osciló de 22 a 90 minutos en la fase inicial, en tres
casos se lesiono la vena por maniobras inexpertas pudiendo ser utilizada con seguridad tras
reparación, todas las venas extraídas fueron usadas; el numero de colaterales seccionadas no
excedió de 10 en ningún caso y reconvertimos 9 pacientes a técnica clásica por impaciencia,
dificultad e inexperiencia inicial.
No se objetivó infarto de miocardio postoperatorio en los territorios revascularizados
con venas extraídas con disección endoscópica haciéndose el control de los mismos con
Troponina I, Mioglobina y CPK como marcadores de daño miocárdico.
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Conclusiones:
Aunque la disección de la vena safena es un procedimiento relativamente
nuevo, es efectivo, seguro, menos doloroso durante el postoperatorio y más cosmético.
Se necesita una curva de aprendizaje que requiere paciencia para obtener éxito, siendo
un excelente sistema de entrenamiento para procedimientos vídeo asistidos.
Es necesario establecer un equilibrio entre la obtención de mayor satisfacción del
paciente y menos complicaciones de heridas de la pierna con el mayor coste económico del
proceso y la inversión de tiempo inicialmente durante la fase de adiestramiento.
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Fig.2
Fig.3
Fig.4
Fig.5
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