SOLICITUD DE VISA REPUBLICA FEDERATIVA DO BRASIL MINISTERIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES DATOS PERSONALES NOMBRE COMPLETO 01 PROTOCOLO ETIQUETA 02 NOMBRE COMPLETO DE SOLTERA 03 NOMBRE DEL PADRE FOTO 04 NOMBRE DE LA MADRE 05 FECHA DE NACIMIENTO 06 DIA 08 10 1 MES 07 AÑO PAIS DE NACIMIENTO NACIONALIDAD 09 SEXO 11 MASCULINO 2 DOCUMENTOS DE VIAJE FEMENINO NO LLENAR ESTADO CIVIL 1 SOLTERO 2 CASADO 3 DIVORCIADO VIGENCIA 12 13 LUGAR DE NACIMIENTO 4 PAIS EXPEDIDOR No. PASAPORTE DIPLOMATICO OFICIAL COMUN DOMICILIO PARTICULAR OTROS CIUDADES/ESTADO DIA MES AÑO PAIS TELEFONO PAIS TELEFONO DOMICILIO OFICINA 14 CIUDADES/ESTADO 15 PROFESION NO LLENAR NOMBRE DE LA EMPRESA 16 17 18 DATOS DEL CONYUGE NOMBRE COMPLETO NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE 19 20 DIA 23 FECHA DE NACIMIENTO MÊS NACIONALIDAD AÑO 21 LUGAR DE NACIMIENTO 22 PAIS DE NACIMIENTO VIUDO PARENTESCO DEPENDIENTES 24 FECHA DE NACIMIENTO NO LLENAR QUE ACOMPAÑAN AL SOLICITANTE COM EL MISMO PASAPORTE NOMBRE ORDEN DIA MES AÑO 01 02 LLENAR 25 1 OTRAS INFORMACIONES OBJETIVO DEL VIAJE A BRASIL 2 MISION OFICIAL 3 NEGOCIOS ACTIVIDAD DEPORTIVA O ARTISTICA REMUNERADA 6 INMIGRACIÓN 7 COOPERACION TECNICA OFICIAL TRABAJO TEMPORAL 11 iNVESTIGACIONES CIENTIFICA O MISION TURISMO (Está prohibido el 4 Ejercicio de actividad remunerada) 5 10 26 27 28 LUGAR DE LLEGADA EN BRASIL ESTUVO ANTES EN BRASIL SI 2) CUANDO ? LUGAR DE DESTINO TIEMPO DE ESTADIA EN BRASIL CUANTO TIEMPO? LUGAR NO TERMINO DE RESPONSABILIDADES FECHA DECLARO SU PENA DE LEY QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES VERIDICA COMPLETA FIRMA DIA MES USO OFICIAL LUGAR DE ORIGEN 34 EXPEDIENTE DEL LUGAR NUMERO 39 FECHA 35 EXPEDIENTE DE LA SERIE NUMERO 33 MICROFILME FECHA TIPO DE VISA AUTORIZADA NO LLENAR DIPLOMACIA 38 AÑO SIGLA 32 37 MISION PERIODISTICA DOMICILIO NOMBRE 36 12 ESTUDIO RAMO O ACTIVIDAD 1) 31 8 NOMBRE DE LA PERSONA, ENTIDAD O EMPRESA CON QUIEN ENTRARA EN CONTACTO EN BRASIL 29 30 TRANSFERENCIA EN LA EMPRESA OFICIAL TRANSITO TEMPORAL II TEMPORAL III TEMPORAL IV TEMPORAL IV VIPER IS VIPER I F VIPER I R VIPER I C RESPONSABLE TURISTA TEMPORAL I VIPER I O VIPER I FIRMA FECHA DECISION CONCEDIDA VISA CONCEDIDA NUMERO OBSERVACIONES NO LLENAR NEGADA FECHA DE CONSESIÓN PRORROGADA PLAZO DE ESTANCIA AUTORIZADO POR LA VISA (EN DIAS) RENUNCIA 40 RENOVACIÓN LUGAR CONSULAR BRASILEÑO EN DONDE DEBERA SER ENVIADA LA AUTORIZACIÓN PARA CONCEDER LA VISA OBSERVACIONES